黃夢貞， 何陽陽， 王詩軒

1 贛江新區(qū)人民醫(yī)院血液科， 南昌 330029； 2 南昌大學第二附屬醫(yī)院輸血科， 南昌 330006； 3 南昌大學第一附屬醫(yī)院血液病中心， 江西省血液病臨床醫(yī)學研究中心， 南昌 330006

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一種以血小板破壞增加和生成障礙為特征的自身免疫性疾病，約占出血性疾病的1/3［1］，臨床以皮膚黏膜出血為主要特征。HBV感染是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約有2.57億慢性HBV感染者。目前，我國一般人群HBsAg流行率為5% ～ 6%，其中慢性HBV感染者約7 000萬例，慢性乙型肝炎（CHB）患者為2 000萬 ～ 3 000萬例［2］，這從側(cè)面反映了合并HBV感染的ITP患者數(shù)量眾多。HBV感染既可能觸發(fā)自身免疫促進ITP的發(fā)生，也可能在患者接受治療后出現(xiàn)病毒激活或者加重肝功能損傷，使病情復雜化。因此，探討ITP與HBV的相互作用具有重要的臨床意義。

1 ITP合并HBV感染的流行病學

研究表明ITP患者HBV感染率顯著高于正常人群，王彥等［3］報道ITP患者HBsAg陽性率為14.7%，明顯高于同期健康對照組（9.5%）。我國臺灣地區(qū)一項基于人口普查的研究［4］也發(fā)現(xiàn)成人ITP合并HBV感染的發(fā)生率（6.89%）比未患ITP的普通人群HBV的感染率要高得多。而法國一項全國性流行病學研究［5］顯示成人ITP患者中僅有0.14%合并HBV感染，這提示不同國家區(qū)域HBV感染存在差異，東亞人群是HBV感染的高發(fā)地區(qū)。既往流行病學研究［6-7］表明HBV感染可能增加非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血的發(fā)病風險，且對預后產(chǎn)生負面影響。同樣的，在感染HBV的成人中發(fā)生ITP的概率也有所增加（OR=18.70，95%CI：9.71 ～ 36.03）［4］。因此，HBV感染可能對ITP的發(fā)生及預后產(chǎn)生影響。

2 HBV感染對血小板的影響

2.1 HBV感染抑制血小板生成 （1）促血小板生成素（TPO）合成減少：TPO主要由肝實質(zhì)細胞和肝竇內(nèi)皮細胞合成，是巨核細胞生成的關鍵調(diào)節(jié)因子，可與其他細胞因子協(xié)同作用，促進巨核祖細胞的增殖和分化，增強血小板功能。HBV感染者血清TPO水平低于正常人，且與疾病嚴重程度相關［8］。（2）抑制造血干細胞的發(fā)育和分化：HBV是一種嗜肝DNA病毒，除肝臟外，腎臟、甲狀腺、胰腺、骨髓等肝外組織中均可發(fā)現(xiàn)HBV［9］。Zeldis等［10］研究發(fā)現(xiàn)HBV能夠感染未成熟的造血干細胞并在其中復制，抑制造血干細胞向巨核細胞分化，同時導致其發(fā)育異常，巨核細胞產(chǎn)生血小板減少。Huang等［11］用CHB患者的血清感染從臍帶血中提取的CD34+造血干細胞，在細胞上清液和細胞內(nèi)均可檢測到HBV DNA，且HBV對未成熟祖細胞的抑制作用更強。（3）HBV感染對造血微環(huán)境的影響：HBV感染能改變骨髓基質(zhì)細胞的組成，使貼壁基質(zhì)細胞中粒細胞降低一倍，巨噬細胞增加一倍，并在造血基質(zhì)細胞中長期生存與復制。Chai等［12］研究發(fā)現(xiàn)HBV可以感染體內(nèi)參與造血調(diào)控的基質(zhì)細胞，破壞骨髓基質(zhì)細胞使其不能正常分泌細胞外基質(zhì)和造血因子，從而導致造血細胞的生長與發(fā)育受抑，甚至導致骨髓造血停滯及衰竭。

2.2 HBV感染加速血小板破壞 （1）病毒誘導的促炎環(huán)境：HBV感染肝細胞后，誘導肝細胞組織因子和血管性血友病因子表達，促進血小板活化和與血管內(nèi)皮細胞的黏附，活化的血小板可以將多形核白細胞聚集到竇壁，形成的促炎環(huán)境有利于多形核白細胞被Kupffer細胞吞噬，促進血小板清除［9］。（2）病毒誘導分子模擬：體外研究發(fā)現(xiàn)HBV與血小板膜糖蛋白之間存在分子模擬，病毒抗原可以誘導B淋巴細胞產(chǎn)生與血小板表面抗原交叉反應的自身抗體［13］。Huh等［14］研究發(fā)現(xiàn)HBV感染者血小板相關抗體檢出率顯著高于正常對照組，甚至高于ITP患者，這些抗體可以被血小板吸附，從而介導血小板在肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中吞噬和破壞。（3）脾功能亢進：慢性HBV感染者在肝硬化階段發(fā)展為門靜脈高壓，進而導致脾功能亢進，造成血細胞滯留，體內(nèi)大部分血小板在脾臟中被阻塞，導致血小板減少［8］。

2.3 HBV感染導致血小板功能障礙 （1）HBV慢性感染可能導致血小板超微結(jié)構(gòu)異常，膜糖蛋白減少，黏附性及聚集力降低，導致血小板活化，功能異常［9］。（2）HBV含有相關的酶，可以調(diào)節(jié)血小板的功能，并分解宿主細胞受體上的末端唾液酸殘基，從而觸發(fā)血小板激活，導致血小板壽命縮短［15］。HBV感染者衰老的血小板增多，Ashwell-Morrel受體趨于飽和，使肝臟唾液酸化血小板-去唾液酸糖蛋白受體作用通路關閉，JAK2-STAT3信號轉(zhuǎn)導通路活化受阻，降低了肝臟TPO的產(chǎn)生，血小板生成減少［9］。

3 ITP合并HBV感染的免疫學特點

HBV感染的預后主要取決于病毒復制和宿主免疫反應之間的相互作用，免疫耐受的失衡不僅可能導致病毒慢性持續(xù)性感染，還可能促進ITP的發(fā)生與慢性化，因此，ITP合并HBV感染的患者需同時考慮兩者的免疫相互作用。

3.1 細胞免疫異常 既往研究表明ITP患者輔助性T淋巴細胞1（Th1）明顯增加，通過分泌IFN-γ和TNF-α，從而導致Th1/Th2比例失衡，有利于自身反應性B淋巴細胞的發(fā)育，參與疾病的發(fā)生［16］。Wang等［17］研究發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染者CD4+T淋巴細胞產(chǎn)生IFN-γ明顯增加，并且可以通過分泌TNF-α導致肝細胞損傷，雖然有助于抑制HBV DNA復制，但也促進了Th1極化，可能進一步加重ITP患者免疫功能異常。慢性HBV感染的患者接受恩替卡韋抗病毒治療48周后，IFN-γ和TNF-α表達明顯降低，而IL-4和IL-6表達明顯升高［17］，因此積極的抗病毒治療可能糾正ITP患者Th1極化，恢復Th1/Th2平衡。

Th17是近些年發(fā)現(xiàn)的T淋巴細胞亞群，主要通過分泌大量IL-17、IL-21等細胞因子從而發(fā)揮致炎作用，而調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）通過促進IL-10、TGF-α、IL-35分泌從而發(fā)揮免疫抑制作用，二者的互補構(gòu)成了機體免疫調(diào)節(jié)的平衡軸［16］。研究［16］表明，ITP患者外周血Treg細胞水平降低或功能缺陷，而Th17細胞水平增加，導致Treg/Th17比例失衡，且與ITP患者的疾病活動相關。Ismail等［18］進一步研究發(fā)現(xiàn)IL-23在Th17的分化和維持中起著至關重要的作用，ITP患者血漿中IL-23表達升高，通過上調(diào)RORC和STAT3信號促進Th17分化參與疾病的發(fā)生。而慢性HBV感染者肝臟組織中IL-23、IL-23R顯著上調(diào)，CD4+IL-17+T淋巴細胞的數(shù)量也顯著增加，且與肝細胞損傷的嚴重程度相關［19］。此外，Zhang等［20］報道在CHB和HBV相關慢性肝衰竭患者血清中，Th17相關細胞因子及IFN-γ的水平顯著升高，升高的IL-17通過刺激單核細胞、髓樣樹突狀細胞、Kupffer細胞、星狀細胞和膽管上皮細胞產(chǎn)生促炎細胞因子，從而加重肝臟慢性炎癥和纖維化［21］，上述免疫異常進一步加重了ITP患者Treg/Th17比例失衡。

濾泡輔助性T淋巴細胞（T follicular helper cells，Tfh）是一種特殊類型的輔助性T淋巴細胞，在生發(fā)中心發(fā)揮促進記憶B淋巴細胞成熟和輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體的作用。ITP患者脾臟和外周血Tfh（CD4+CXCR5+T）數(shù)量明顯增加，Tfh通過CD40L與B淋巴細胞的CD40相互作用和分泌IL-21，在刺激B淋巴細胞的增殖、分化和免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換方面起著重要的作用，從而促進抗血小板抗體的產(chǎn)生，參與ITP的發(fā)病機制［22］。Wu等［23］研究發(fā)現(xiàn)免疫活動期的慢性HBV感染的患者外周血Tfh數(shù)量明顯高于免疫耐受期的患者及健康對照者，且與轉(zhuǎn)氨酶水平呈正相關，表明Tfh參與了慢性HBV感染的免疫反應過程，并與慢性HBV感染的免疫活性狀態(tài)有關。而來自HBeAg血清學轉(zhuǎn)換患者的Tfh能夠分泌更多IL-21，促進自身CD19+B淋巴細胞分泌抗-HBe及產(chǎn)生IFN-γ，增多的Tfh及其分泌的IL-21可能進一步促進ITP自身反應性B淋巴細胞存活，并向漿細胞分化［24］。

研究［25］表明細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）可以通過分泌穿孔素、顆粒酶A和B、Apo1/Fas直接誘導自身血小板溶解，促進血小板凋亡，同時，CTL在骨髓中積聚誘導巨核細胞凋亡，減少血小板生成，參與ITP的發(fā)病機制。另一方面，HBV感染的患者CTL顯著升高，CTL可通過分泌IFN-γ、TNF-α或者直接殺傷被感染的肝細胞，以清除感染HBV的CD4+T淋巴細胞，可能進一步促進血小板破壞［9］。

3.2 體液免疫異常 B淋巴細胞刺激因子（B lymphocyte stimulator， BLyS/BAFF）作為TNF超家族的成員，參與B淋巴細胞活化、增殖與存活，在自身免疫性疾病中具有重要的作用［26］。研究［27］證實，ITP患者外周血中BAFF細胞表達明顯升高，BAFF通過維持B淋巴細胞生存和邊緣區(qū)B淋巴細胞數(shù)量、促進漿細胞分化和抗體生成增加參與ITP的發(fā)病機制。Yang等［28］發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染者血清BAFF水平高于健康對照組；Lu等［29］進一步研究發(fā)現(xiàn)HBeAg可能通過促進BAFF的合成和產(chǎn)生單核細胞來促進自身反應性B淋巴細胞的存活，參與自身免疫性疾病的發(fā)生。因此，HBV感染者升高的BAFF水平可能進一步加劇ITP患者免疫失衡，促進抗血小板抗體的生成。

3.3 固有免疫異常 Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）是Ⅰ型跨膜模式識別受體，可以識別病原體相關分子模式，是固有免疫的關鍵介質(zhì)［9］。對TLR刺激的過度反應可能破壞促免疫細胞、抗免疫細胞和細胞因子之間的平衡，從而促進自身免疫性疾病的發(fā)生，TLR在識別和誘導針對包括HBV在內(nèi)的病毒感染的適應性免疫反應中起著至關重要的作用。Liu等［30］研究發(fā)現(xiàn)ITP患者單核細胞上高表達的TLR4與FcγRⅡ結(jié)合可導致樹突狀細胞上調(diào)IL-23，促進Th17產(chǎn)生，參與ITP的發(fā)病。同時，TLR4在啟動HBV的先天免疫反應中起著關鍵作用，TLR4途徑的激活通過促進TNF-α、IL-10和IL-1β的釋放，有助于清除HBV和抑制病毒復制［21］。Li等［31］研究也發(fā)現(xiàn)CHB患者TLR4表達明顯上調(diào)，TLR4可以通過激活MyD88/NF-κB途徑誘導B淋巴細胞活化和擴增，進一步促進自身抗體的產(chǎn)生，可能進一步損傷血小板。

3.4 其他 間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cell，MSC）是一群來源中胚層的具有自我更新和多向分化潛能的基質(zhì)干細胞，具有免疫調(diào)節(jié)功能［32］，ITP患者MSC形態(tài)異常、增殖受損、凋亡過度，誘導Treg生成能力減弱，參與ITP的發(fā)生機制［32］。體外研究［33］發(fā)現(xiàn)HBV能夠通過抑制MSC從G0/G1期進入S期和G2、M期，抑制MSC增殖。因此，HBV感染可能通過損傷MSC，加重ITP患者的免疫紊亂，參與疾病的發(fā)生。

4 ITP合并HBV感染的臨床表現(xiàn)及預后

抗-HBc被認為是既往HBV感染最敏感的血清學標志，竺楓等［34］研究發(fā)現(xiàn)ITP患者抗-HBc陽性率明顯高于同期住院患者（46.2% vs 18.7%，P=0.004），且抗-HBc陽性的ITP患者糖皮質(zhì)激素治療的反應率顯著低于抗-HBc陰性的患者（78.9% vs 51.6%，P=0.035），HBsAg陽性（P=0.005）和抗-HBc陽性（P=0.032）是血小板恢復時間的獨立危險因素。徐丹［35］研究也發(fā)現(xiàn)伴HBV感染的ITP患者較陰性對照組出血發(fā)生率更高，且出血時間延長，這可能與病毒對肝損傷、凝血因子合成減少、凝血功能受損有關。侯明教授團隊［36］對725例ITP患者進行回顧性研究，進一步發(fā)現(xiàn)抗-HBc與ITP患者血小板計數(shù)低、出血積分高、住院時間長相關（P值分別為0.002、0.033、0.008），且HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者的完全緩解率明顯低于HBsAg陰性/抗-HBc陰性患者（45.2% vs 59.8%，P=0.027），ITP患者既往HBV感染與病情嚴重程度和住院時間相關，抗-HBc陽性可能是ITP患者療效不佳的預測因子。然而，ITP合并HBV感染尚缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)分析，因此，其對預后的影響仍有待進一步研究。

5 治療對ITP合并HBV感染的影響及對策

ITP合并HBV感染的治療需同時兼顧抑制HBV復制與促進血小板生成兩個主要方面，而免疫監(jiān)控的失調(diào)可能導致HBV再激活（HBV reactivation，HBVr）和疾病活動，甚至發(fā)生急性肝衰竭，為臨床治療帶來一定困難［37］。HBVr可能與免疫抑制劑抑制IFN-γ對病毒的復制，上調(diào)CTL細胞從而介導肝細胞壞死，以及B淋巴細胞清除等機制有關。ITP的治療可能促進HBVr的發(fā)生。在現(xiàn)有治療ITP的藥物中主要導致HBVr的藥物包括糖皮質(zhì)激素和利妥昔單抗，抗-HBc陽性的患者中，無論HBsAg是否陽性，都可能導致病毒激活［38］。

糖皮質(zhì)激素是治療ITP的主要一線藥物，但其治療可能導致HBV感染者肝功能受損和病毒載量增加，導致HBVr，這主要與糖皮質(zhì)激素和HBV基因組中糖皮質(zhì)激素反應元件結(jié)合，刺激HBV轉(zhuǎn)錄有關［39］，從而進一步加重肝功能損傷。目前多數(shù)研究［34，36］均發(fā)現(xiàn)ITP合并HBV感染的患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應療效較差，需早期使用二線治療。

利妥昔單抗是一種單克隆抗CD20抗體，可以通過補體或抗體依賴性細胞毒效應破壞體內(nèi)B淋巴細胞，減少血小板破壞，治療后患者的初始緩解率為50% ～ 60%，但5年持續(xù)緩解率僅為25% ～ 30%［40］。另一方面，利妥昔單抗通過清除和抑制體內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs的B淋巴細胞，增加了HBVr風險。因此在使用免疫抑制治療之前，臨床醫(yī)生需常規(guī)進行肝炎篩查和相應的預防策略，特別是在高危人群中（使用激素＞4周或使用抗CD20單抗），預防性抗病毒治療可以明顯降低HBVr發(fā)生率。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［2］提出在化學治療和免疫抑制劑治療結(jié)束后，應繼續(xù)核苷類藥物治療6 ～ 12個月；對于應用抗CD20單抗的患者，在免疫抑制治療結(jié)束至少18個月后才可以考慮停用核苷類藥物。

目前對于ITP合并HBV感染的標準治療方案尚未統(tǒng)一。近年來，血小板生成素受體激動劑（thrombopoietin receptor agonists，TPO-RA）在ITP中顯示出良好的療效。TPO-RA不僅能促進巨核細胞生成血小板，還可以促進骨髓巨核細胞的增殖和分化，使血小板計數(shù)增加［40］，目前國內(nèi)外獲批的TPO-RA主要包括艾曲泊帕、羅米司亭、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、蘆曲波帕。60% ～ 90%接受TPO-RA治療的ITP患者對治療有反應，且耐受性良好，可以減少糖皮質(zhì)激素的使用，降低新診斷或持續(xù)性ITP患者轉(zhuǎn)化為慢性ITP的發(fā)生，并且可以獲得更持久的反應［40］。美國血液學會建議將TPO-RA作為持續(xù)性ITP患者的首選二線用藥［41］，阿伐曲泊帕還被批準用于治療慢性肝病相關血小板減少癥［42］。在第27屆歐洲血液學會年會上，張磊教授團隊［43］報告了一項多中心、單臂、開放的Ⅱ期臨床研究，分析了艾曲泊帕治療ITP合并CHB患者的安全性及有效性。共有37例受試者完成第一階段研究，接受艾曲泊帕治療后第6周的有效率和完全反應率分別為70.3%和37.8%。第二階段達到有效治療反應的平均持續(xù)時間為18周。提示艾曲泊帕對ITP合并HBV感染者治療有效，且不良反應可耐受［43］。因此，為減少HBVr的發(fā)生及獲得更持久的反應，TPO-RA可能是合并HBV感染的ITP患者的首選治療。

6 總結(jié)

我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，臨床上常發(fā)現(xiàn)ITP患者合并HBV感染，HBV感染的預后主要取決于病毒復制和宿主免疫反應之間的持續(xù)相互作用，T淋巴細胞在HBV相關免疫反應中起重要作用，T淋巴細胞功能障礙導致病毒持續(xù)存在和慢性肝炎發(fā)生，與體液免疫和固有免疫共同介導機體免疫耐受失衡，對ITP的發(fā)生、發(fā)展、臨床特征及療效產(chǎn)生一定的影響，同時免疫抑制治療可能使病毒再激活，使疾病復雜化。因此，ITP患者治療前需常規(guī)篩查肝炎病毒，ITP合并HBV感染的患者通常需抗病毒治療。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：黃夢貞負責文獻查找、閱讀及文章撰寫；何陽陽對研究思路有貢獻作用；王詩軒負責文章選題及修改。