段瓊 胡麗 林曉曦 陳輝

靜脈畸形（Venous malformation，VM）是最常見的脈管畸形之一，臨床表現(xiàn)為柔軟、可壓縮、無搏動的紫藍(lán)色團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，病理表現(xiàn)為大量充盈擴(kuò)張的薄壁靜脈血竇[1]。

VM 可以發(fā)生于身體任何部位，以頭面部為主。男性陰莖頭部位的VM（Venous malformation of glans penis，GPVM）較 為 罕 見。近10 年 來，GPVM 僅占上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科血管瘤中心（以下簡稱“本中心”）首診VM 患者的1%左右。GPVM 病變范圍差別較大，小至綠豆大小的結(jié)節(jié)，大可累及整個(gè)陰莖頭。GPVM 可造成陰莖頭外觀丑陋、疼痛和出血，并可能顯著影響性生活，甚至造成勃起功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理困擾[2]。

由于其罕見性和特殊性，GPVM 患者有強(qiáng)烈的治療愿望。以往發(fā)表的有關(guān)治療研究僅僅基于單個(gè)病例或較小樣本，目前還未見研究系統(tǒng)性地闡釋GPVM 的主要臨床特征，如自然病史、外觀表現(xiàn)、功能影響、嚴(yán)重程度分型及治療方案評價(jià)等。

本研究基于26 例患者的臨床資料，提出了GPVM 的分型系統(tǒng)。并采用長脈沖1 064 nm Nd :YAG 激光（LP-Nd : YAG 激光）治療，評價(jià)該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2013 年8 月至2018 年2 月，納入本中心診療的GPVM 患者26 例。首次就診時(shí)記錄以下信息：年齡、發(fā)病年齡、病程進(jìn)展、癥狀（疼痛或出血）、陰莖頭黏膜感覺和勃起功能（≥10 歲）以及是否影響性交情況（有性生活者）。

1.2 分類系統(tǒng)

所有患者治療前均行MR 檢查，根據(jù)受累部位和勃起功能將其分為三種類型。

Ⅰ型（孤立型）：VM 為單個(gè)結(jié)節(jié)，體積較小，邊界清晰，可位于陰莖頭的任何部位；

Ⅱ型（泛發(fā)型）：VM 在陰莖頭上廣泛分布，多個(gè)結(jié)節(jié)融合成片，或較大的彌散病灶，邊界不清晰，有部分正常黏膜；

Ⅲ型（全陰莖頭型）：VM 浸潤整個(gè)陰莖頭，幾乎無正常黏膜。進(jìn)一步細(xì)分為無勃起功能障礙（Ⅲa 型）和有勃起功能障礙（Ⅲb 型）。

1.3 LP-Nd : YAG 激光治療

激 光 設(shè) 備 為Lumenis One Multiple-Spot 長 脈寬1 064 nm Nd : YAG 手具（Coherent，美國）。手具前端為直徑6 mm 藍(lán)寶石晶體，皮膚接觸式冷卻，能量密度125～130 J/cm2，雙脈沖，脈寬為10～12 ms，脈沖間隔為60～80 ms。在陰莖根部行2%利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，病灶導(dǎo)光凝膠厚涂，手具輕觸病灶激發(fā)，即刻可見藍(lán)色結(jié)節(jié)萎縮變平，顏色完全或大部消失，黏膜略灰白皺縮。光斑不重疊，完成整個(gè)病灶的治療后觀察1 min，如有明顯殘余或局部治療后再充盈泛藍(lán)，可行第2 遍治療，但不行第3 遍治療。

兩次治療間隔為8 周。預(yù)期的治療結(jié)果為全部藍(lán)色結(jié)節(jié)消失，但如果患者或其監(jiān)護(hù)人認(rèn)為治療結(jié)果可接受也可暫停治療。

1.4 療效評價(jià)

通過相同角度的治療前后照片進(jìn)行效果評價(jià)，主要對VM 的顏色和體積的改善進(jìn)行分級。GPVM按病灶清除率分為5 個(gè)等級：差（≤25%）、 中（26%～50%）、良（51%～75%）、優(yōu)（76%～89%）和接近治愈（≥90%）。

調(diào)查年齡≥10 歲的患者治療區(qū)觸覺的敏感性變化，患者以“過于敏感”、“無變化”、“輕度不敏感”和“重度不敏感”描述其感覺變化。

1.5 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)

在每次治療前和隨訪時(shí)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率。輕微并發(fā)癥：①水泡和薄痂；②暫時(shí)或永久的色素沉著或色素減退；③暫時(shí)性纖維結(jié)節(jié)；④黏膜質(zhì)地改變或淺表瘢痕；⑤輕微的感覺遲鈍。嚴(yán)重并發(fā)癥：①黏膜嚴(yán)重潰瘍壞死；②增生性瘢痕；③組織缺損及局部凹陷；④不消退纖維結(jié)節(jié)（持續(xù)12 個(gè)月未消退）；⑤明顯的感覺遲鈍。

復(fù)發(fā)：所有患者均隨訪至少6 個(gè)月。如果治療區(qū)域變?yōu)樗{(lán)色，并再次增大超過原病變體積的1/4，需要再次治療，視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 GPVM 的臨床特點(diǎn)及分類

本組患者初診年齡1.5～53 歲， 平均為（19.2±11.6）歲。5 例患者出生時(shí)就被發(fā)現(xiàn)，15例在幼兒期被發(fā)現(xiàn)，另外6 例在10 歲以后出現(xiàn)。8 例青春期發(fā)病患者病程進(jìn)展相對較快?；颊叱霈F(xiàn)排尿困難4 例，間歇性疼痛或性交疼痛3 例，尿道出血1 例。不同類型病例數(shù)：Ⅰ型8 例、Ⅱ型13 例、Ⅲa 型3 例、Ⅲb 型2 例。

2.2 LP-Nd : YAG 激光治療的療效

26例中25例接受激光治療。1例29歲患者（Ⅲb型）放棄治療，因我們無法確定激光治療是否能改善其勃起功能障礙，而患者能接受自己的陰莖外觀。另有1 例11 歲患者（Ⅲb 型）在第一次治療后出現(xiàn)陰莖頭不規(guī)則凹陷、體積縮小而停止治療。

其余24 例患者均完成治療。平均治療（2.4±1.1）次，4 例（16.7%）效果達(dá)到“優(yōu)”，20例（83.3%）患者達(dá)到“接近治愈”（圖1-3）。間歇性疼痛或性交疼痛、排尿困難及尿道出血癥狀明顯改善。

圖1 Ⅰ型（孤立型）GPVMFig.1 Type Ⅰ (solitary type) GPVM

圖2 Ⅱ型（泛發(fā)型）GPVMFig.2 Type Ⅱ (extensive type) GPVM

圖3 Ⅲ型（全陰莖頭型）GPVMFig.3 Type Ⅲ (full GP type) GPVM

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)

本組中，輕微并發(fā)癥：黏膜質(zhì)地改變8 例、暫時(shí)性色素沉著4 例、水皰和薄痂2 例、暫時(shí)性纖維結(jié)節(jié)2 例、暫時(shí)性色素減退1 例、淺表瘢痕1例、輕度感覺減退1 例。嚴(yán)重并發(fā)癥：軟組織缺損和局部凹陷1 例、不消退纖維結(jié)節(jié)2 例，無其他主要并發(fā)癥發(fā)生。

所有完成治療的患者隨訪6～14 個(gè)月，平均（9.0±2.6）個(gè)月，無達(dá)到復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的患者。

3 討論

靜脈畸形可累及體表任何部位，但GPVM 只占靜脈畸形的很小部分。VM 是先天性病變，但并非所有病變在出生時(shí)就能完全顯現(xiàn)。本研究中，5例（19.2%）出生時(shí)就被發(fā)現(xiàn)，15 例（57.7%）在幼兒期被發(fā)現(xiàn)，另外6 例（23.1%）在10 歲以后出現(xiàn)，2例成年患者在30多歲時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變（Ⅰ型），這種罕見的晚發(fā)性現(xiàn)象可能會對VM 的診斷提出挑戰(zhàn)。我們推測其發(fā)病原因可能與唇部常見的“靜脈湖”相似，同樣是由病灶周圍黏膜彈性纖維松弛所導(dǎo)致的?？紤]到病變部位的特殊性以及可能造成的難以預(yù)料的損害，我們沒有對病變部位進(jìn)行組織活檢，但仍然將其歸為VM。大多數(shù)GPVM擴(kuò)張緩慢、長期穩(wěn)定，只有8 例（30.8%）在青春期有相對較快的生長。

多數(shù)GPVM 無癥狀，4 例（15.4%）因尿道口受累導(dǎo)致尿線變細(xì)，1 例（3.8%）出現(xiàn)血尿，3 例（11.5%）成人患者偶有勃起疼痛。與其他部位的VM 不同，GPVM 在觸診時(shí)未發(fā)現(xiàn)靜脈結(jié)石存在。激光治療可大大改善上述癥狀。關(guān)于治療GPVM的最佳時(shí)機(jī)，我們建議：如果沒有疼痛、血尿或尿線改變等問題，可以在兒童晚期（≥10 歲）或成年時(shí)開始治療。雖然有8 例患者在青春期病灶生長得相對較快，但我們并不認(rèn)為這會使治療變得更加困難。如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥可能會影響陰莖頭的發(fā)育，尤其是Ⅲ型GPVM，因此應(yīng)對患兒給予更多的關(guān)注。此外，我們無法確認(rèn)早期治療是否有助于改善Ⅲb 型患者的勃起功能障礙。

GPVM 的治療方式包括激光治療、硬化治療、手術(shù)切除和銅針治療，治療結(jié)果和不良反應(yīng)不一。治療GPVM 的激光主要有三種類型（或組合）：LP-Nd : YAG 激光、銩激光和595 nm PDL/1 064 nm Nd : YAG。LP-Nd : YAG 激光的作用深度可達(dá)4～6 mm，可能是治療GPVM 的最佳方法[3-4]。本研究還證明，幾乎所有的GPVM 病灶在1～5 次治療后都能顯著縮小，并取得相當(dāng)滿意的外觀效果。文獻(xiàn)報(bào)道的以銩激光治療的2 例GPVM，盡管外觀效果評價(jià)方式不同，但均得出了相近的結(jié)論[5-6]。但我們認(rèn)為，銩激光對陰莖黏膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)可能比LP-Nd : YAG 激光大，因其是一種非接觸的連續(xù)激光，且沒有冷卻系統(tǒng)。Grillo 等[7]報(bào)道的雙波長595 nm和1 064 nm激光治療1例，效果亦較為顯著。另還有利用半導(dǎo)體光纖經(jīng)黏膜插入GPVM 病灶內(nèi)通過熱凝固進(jìn)行治療的方法，但治療中出血較多、熱作用范圍難以精準(zhǔn)控制，組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。

硬化療法是治療GPVM 的另一種選擇。用于治療GPVM 的硬化劑為平陽霉素、聚多卡醇和十四烷基硫酸鈉[8-11]。Bai 等[8]報(bào)道了29 例GPVM患者采用平陽霉素硬化劑治療，效果良好。但該報(bào)道僅展示了1 例較小的Ⅰ型GPVM 圖像，無法明確其對更大面積病灶的治療效果。聚多卡醇硬化療法也能成功清除病變，且無嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。然而，硬化療法仍可能伴有其他并發(fā)癥，如黏膜壞死和瘢痕形成，例如Sharma[11]和Mondal 等[12]分別用3%的十四烷基硫酸鈉治療Ⅱ型和Ⅰ型GPVM，均出現(xiàn)明顯的黏膜壞死和瘢痕形成。平陽霉素和聚多卡醇治療GPVM 似乎比3%十四烷基硫酸鈉更為安全。從組織學(xué)上看，GPVM 與陰莖海綿體具有相似的結(jié)構(gòu)[13]。從治療原理上講，硬化治療不可避免地存在誤栓正常海綿體組織或誤入動脈，造成災(zāi)難性后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)。GPVM 硬化治療對臨床經(jīng)驗(yàn)與技能的要求很高，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。

以往報(bào)道的其他治療方法仍存在爭議。Kaufman 等[14]報(bào)道了1 例GPVM 患者（Ⅱ型）的手術(shù)治療。在周圍病變的中央有正常組織，因此可以通過這個(gè)小的正常軟組織瓣來修復(fù)創(chuàng)面。盡管如此，由于出現(xiàn)了組織損失和明顯瘢痕，術(shù)后外觀效果并不令人滿意。大多數(shù)情況下，手術(shù)切除是不可取的，特別是對于Ⅱ型和Ⅲ型GPVM。有研究報(bào)道了7 例陰莖海綿狀血管瘤經(jīng)皮銅針治療，銅針留置時(shí)間為10～14 d，僅展示了1 例患者圖像，且陰莖頭上可能出現(xiàn)增生性瘢痕樣改變[15]。

將GPVM 分為三種類型非常重要，不同類型的GPVM 可能對激光治療有不同的反應(yīng)和并發(fā)癥。本組中，2 例不消退纖維結(jié)節(jié)均發(fā)生于Ⅰ型患者，隨訪13 個(gè)月結(jié)節(jié)仍存在，表現(xiàn)為黏膜下纖維化與陰莖海綿體組織融合。1 例11 歲Ⅲa 型GPVM 男孩，由于GPVM 不同部位對激光的反應(yīng)不同，周圍沒有為實(shí)時(shí)評估病變縮小程度提供參照的正常組織，因此陰莖各部位出現(xiàn)不均勻的凹陷，陰莖頭體積亦出現(xiàn)整體縮小。MR 不能準(zhǔn)確顯示VM 與正常陰莖海綿體組織的比例，因此很難預(yù)測激光會使陰莖體積減少多少。因此，對于Ⅲ型GPVM的治療應(yīng)非常謹(jǐn)慎。本研究中，50%的GPVM 是Ⅱ型，對激光治療反應(yīng)較好，沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。輕微并發(fā)癥以黏膜質(zhì)地改變?yōu)橹?，因?yàn)轲つな芾蹚V泛，所以較難完全恢復(fù)到正常的黏膜質(zhì)地。1 例Ⅱ型伴尿道及包皮系帶受累，發(fā)生局部淺表瘢痕。感覺變化對GPVM 患者也很重要。本研究結(jié)果表明，除了上述發(fā)生局部淺表瘢痕的患者外，激光治療不會減弱陰莖的感覺。

回顧相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為幾乎所有已發(fā)表文章中的病例都可以用本分型系統(tǒng)進(jìn)行分型，即多數(shù)為Ⅰ型和輕至中度的Ⅱ型GPVM。本研究中，我們描述了更為嚴(yán)重的Ⅱ型和Ⅲ型GPVM 的臨床特征和激光治療。

本研究的局限性：①只觀察了陰莖處于未勃起狀態(tài)時(shí)的結(jié)果；②未能對LP-Nd : YAG 激光對正常陰莖海綿體和GPVM 的影響進(jìn)行組織病理學(xué)研究；③隨訪時(shí)間不夠長，無法得出更可靠的復(fù)發(fā)結(jié)論，尤其是在青春期前進(jìn)行治療的情況下。

綜上所述，GPVM 會對患者重要器官的外觀和功能，以及患者心理造成明顯的影響，需要進(jìn)行安全有效的治療。我們總結(jié)了GPVM 的臨床特征，提出了一種簡單實(shí)用的GPVM 分型方法，并證實(shí)LP-Nd : YAG 1064nm 激光是一種治療GPVM安全而有效的措施。