關(guān)熙璇 周毅平

基金項(xiàng)目：

作者簡介：

關(guān)熙璇（1996—），女，漢族，碩士研究生在讀，醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療周圍血管疾病。E-mail：530070946@qq.com

通信作者：

周毅平（1972—），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療周圍血管疾病。E-mail：yipinggg@163.com

【摘? 要】

《素問》玄府理論認(rèn)為玄府是萬物皆有的微小結(jié)構(gòu)，是氣血、津液、精神運(yùn)行的通道，通過認(rèn)識玄府生理特點(diǎn)及病變特征，從玄府的角度治療下肢深靜脈血栓形成，即中醫(yī)所說“股腫”，為臨床治療下肢深靜脈血栓形成提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】

玄府理論；股腫；下肢深靜脈血栓形成

【中圖分類號】R249??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）22-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322019

Treatment of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis Based on the Xuanfu Theory

GUAN Xixuan1? ZHOU Yiping2*

1.Graduate School of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528303，China;

2. Department of Vasculitis， Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，

Guangzhou Medical University，Guangzhou 510000，China

Abstract：

The Xuanfu theory in Su Wen holds that Xuanfu is a micro structure of all things and a channel for the operation of Qi， blood， body fluid and spirit. By understanding the physiological characteristics and pathological characteristics of Xuanfu， we can treat lower extremity deep venous thrombosis from the perspective of Xuanfu， that is， “femoral swelling” in traditional Chinese Medicine， which provides a new idea for the clinical treatment of lower extremity deep venous thrombosis.

Keywords：

Xuanfu Theory；Femoral Swelling；Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，典型臨床表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可引起休克、靜脈性壞疽，甚至出現(xiàn)血栓脫落，引起肺動脈栓塞等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷有關(guān)，主要以抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等方法治療［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇?！靶碚摗睘榻甑难芯繜狳c(diǎn)，“玄府”是無物不有的微小結(jié)構(gòu)，是氣血津液精神運(yùn)行的通道，本文從玄府的角度論治下肢深靜脈血栓形成，為臨床治療提供參考。

1? “玄府”溯源及其生理特點(diǎn)

“玄府”一詞首見于劉完素《素問玄機(jī)原病式》：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！保?］玄府在五臟有肝玄府、心玄府、脾玄府、肺玄府、腎玄府，在六腑有膽玄府、胃玄府、腸玄府，奇恒之腑則有骨玄府、脈玄府等，遍布全身，將人體臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸相互貫通聯(lián)系成有機(jī)整體，是無器不有、無處不到的微細(xì)結(jié)構(gòu)，也是氣升降出入的通道。

隨著對玄府理論的深入認(rèn)識，后世人將玄府?dāng)U充為“精神榮衛(wèi)、血?dú)饨蛞?，出入流行之紋理”，認(rèn)為其囊括了氣在內(nèi)的血、液、精、神等方面，是氣血津液精神出入的道路，氣血津液精神皆借助玄府深入人體各處，玄府通利，升降出入暢通，則氣機(jī)暢達(dá)，津液運(yùn)行、輸布、代謝正常，精、血可滲灌全身，濡養(yǎng)各臟腑組織，營衛(wèi)調(diào)和，形與神俱，陰陽平衡［3］。

2? “玄府”病變與靜脈回流障礙的關(guān)系

心臟將富含營養(yǎng)及氧含量較多的血液泵入動脈后，經(jīng)過主動脈及其分支，在毛細(xì)血管網(wǎng)完成物質(zhì)交換，攜帶著組織代謝產(chǎn)物及二氧化碳的血液再經(jīng)靜脈回流至心臟，如此便構(gòu)成了人體的大循環(huán)，滋養(yǎng)全身各處。當(dāng)血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，阻塞血液回流并引起靜脈壁炎性改變稱為靜脈血栓形成［4］，導(dǎo)致下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛。而玄府作為一種微觀上的結(jié)構(gòu)，與宏觀上的臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、腠理共同組成了整體循環(huán)，是氣血津液精神等物質(zhì)的運(yùn)行通路，與西醫(yī)學(xué)的循環(huán)通路頗為相似。有學(xué)者［5］認(rèn)為由于機(jī)體任何層次結(jié)構(gòu)中均含有玄府，故凡津液氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失常均和玄府病變有關(guān)。“玄府郁閉為百病之根”，玄府貴開忌闔，以通為用，開為順，閉為逆，邪阻、氣郁、痰凝、血瘀、玄府失養(yǎng)等各種因素導(dǎo)致玄府閉塞，失于正常開闔，則勢必影響到氣血津液精神的流通、運(yùn)轉(zhuǎn)及滲灌，相應(yīng)地也會影響臟腑經(jīng)絡(luò)組織等的功能，從而變生各種病證，在于氣則氣機(jī)失調(diào)，見咳嗽、胸悶、腹脹；津液失于輸布運(yùn)化則致痰飲化生，發(fā)為眩暈、水腫、帶下病，或見局部皮膚干燥；血液運(yùn)行不暢，機(jī)體或因凝滯成瘀不通而痛，或因血虛不榮而痛；精神滲灌受損，則導(dǎo)致不孕不育、發(fā)落筋萎，甚或昏不識人。如因手術(shù)、外傷等因素?fù)p傷靜脈，破壞了玄府的基本結(jié)構(gòu)，打破了水液出入的平衡關(guān)系，且外界損傷可導(dǎo)致人體氣虛無力運(yùn)行水液，從而使水液無路可出，無力運(yùn)行，最終瘀滯于通路之內(nèi)［6］，導(dǎo)致肢體腫脹疼痛。

3? 從“玄府閉塞”角度認(rèn)識下肢深靜脈血栓

中醫(yī)認(rèn)為DVT屬“股腫”范疇，典型表現(xiàn)為下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛以及淺靜脈怒張，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為由于創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠長期臥床或癌瘤等因素導(dǎo)致久坐久臥傷氣，氣機(jī)不利，肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，發(fā)為本病［7］。不同于其他醫(yī)家或從“瘀血阻滯”“肝脾不調(diào)”“三焦氣化失職”的角度認(rèn)識該病，基于玄府之存在普遍性、分布廣泛性、結(jié)構(gòu)微觀性，玄府理論可以更加全面、深刻地概括該病的病因病機(jī)，簡而言之，該病的關(guān)鍵在于玄府閉塞不通。

3.1? 濕瘀阻絡(luò)，玄府郁閉? 《醫(yī)宗金鑒》載“產(chǎn)后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”［8］，提出因產(chǎn)后或外傷等原因，或久站、久坐，靜脈損傷，使局部氣血凝滯。因玄府具有易郁易閉的特點(diǎn)，玄府因瘀血阻滯閉而不通，津液聚而為濕，濕性下趨，下肢腫脹，血液凝滯成瘀，不通則痛，見局部疼痛發(fā)硬，又因玄府閉塞，氣失宣通，進(jìn)一步導(dǎo)致了濕、瘀之邪郁而發(fā)熱。唐容川在《血證論》中也提到“血病不離水，水病不離血”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，認(rèn)為瘀血與水濕之邪互相影響，互為因果［9］，二者搏結(jié)阻于下肢，發(fā)為股腫，言明濕、瘀導(dǎo)致玄府閉塞不通為本病主要病機(jī)。

3.2? 玄府失養(yǎng)，因虛萎閉? 《素問·評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”，也有“至虛有盛候”，下肢腫脹發(fā)熱疼痛似為實(shí)邪作祟，實(shí)為真虛假實(shí)證?；颊咭蚰昀吓K腑功能衰退，失于滋養(yǎng)，肝玄府開闔不利，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失職，氣機(jī)運(yùn)行不暢則血液郁滯脈絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀的病理狀態(tài)［10］；脾為后天之本，是氣血生化之源，脾玄府萎閉則氣血不足，運(yùn)化乏力，氣血津液失于輸布；肺通調(diào)水道，腎為水臟，肺下輸至腎的津液又在腎的氣化作用下，或經(jīng)玄府上輸于肺而布散全身，或經(jīng)玄府注入膀胱化為尿液排泄，肺、腎玄府結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致蒸騰氣化失用，津液阻滯不通［11］。又或因癌瘤致正氣不足，氣血耗損太過，而玄府易虛易萎，氣虛致玄府運(yùn)化不利，陰虛、血虛致玄府失于濡養(yǎng)，陽虛致玄府不能溫煦，最終導(dǎo)致玄微結(jié)構(gòu)受傷，玄府因虛而滯，甚則衰竭萎閉［2］。玄府閉塞，氣血津液運(yùn)化不暢，因虛致實(shí)，可見下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱，但此時(shí)患者整體正氣已虛，不耐攻伐。

4? “開玄通閉”為治療的大綱

玄府貴開忌闔，以通為用，應(yīng)以開玄為本病的基本治則，但導(dǎo)致玄府閉塞原因不同，臨床治法隨之不同，如運(yùn)用辛溫發(fā)散之品如麻黃、細(xì)辛調(diào)暢氣機(jī)開玄；運(yùn)用蟲類藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎破血通絡(luò)開玄；運(yùn)用芳香藥物如麝香、牛黃、蘇合香以香竄開玄；運(yùn)用溫?zé)崴幬锶绺阶?、肉桂溫通開玄；運(yùn)用瀉下之大黃、芒硝、枳實(shí)痛下開玄；運(yùn)用可催吐之瓜蒂、常山、膽礬涌吐開玄；運(yùn)用辛香理氣之香附、佛手、木香理氣開玄；運(yùn)用滲濕之茯苓、豬苓、滑石以利水開玄；運(yùn)用祛痰之浙貝母、天南星豁痰開玄；運(yùn)用川芎、桃仁、紅花活血開玄；運(yùn)用黃芩、石膏等泄熱開玄；運(yùn)用補(bǔ)益之品如人參、當(dāng)歸、鹿角膠、石斛等補(bǔ)虛開玄，故臨床應(yīng)辨明證候，隨證治之。

4.1? 濕熱下注者，清熱利濕以開玄? 濕性下趨，質(zhì)重濁而粘膩，易傷人體下部，致下肢腫脹沉重、活動不利，玄府被郁，影響津液輸布，郁而化熱，濕邪與熱相搏結(jié)，見下肢發(fā)紅、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，治應(yīng)清熱利濕以開玄，常用四妙丸加減。方中黃柏清熱燥濕，善治下焦之濕熱；蒼術(shù)溫燥祛濕，除痹止痛，薏苡仁清熱祛濕，牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，引藥下行，本方雖藥簡而力專，是清下焦?jié)駸嶂矸絼?，現(xiàn)代研究［12］也指出四妙丸中藥物成分具有抑制炎癥反應(yīng)、抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。水濕祛，邪熱清，玄府得開，腫脹得消。因濕邪阻礙氣機(jī)升降，幽閉脾胃玄府，影響脾胃運(yùn)化功能，而運(yùn)化失職，進(jìn)一步加重濕邪停聚，故兼見胸脘痞滿、食少納呆便溏者，可佐以木香、砂仁、白術(shù)等芳香醒脾、健脾行氣藥物開通脾胃玄府。

4.2? 瘀血阻滯者，活血化瘀以開玄? 《金匱要略》言“血不利則為水”，瘀血和濕邪相互影響，瘀血阻滯下肢，郁閉玄府，影響津液運(yùn)行，使痰濕之邪化生，致下肢腫脹，顏色紫暗；又因脈絡(luò)受阻，不通則痛，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈澀，此時(shí)應(yīng)活血化瘀，開通玄府，可選用血府逐瘀湯加減。方中應(yīng)用桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，合滋陰清熱之生地，祛瘀又不傷新，因“氣為血之帥”，《溫病條辨·論治血》也云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！保?3］故又用一升一降之桔梗、枳殼，血中之氣藥川芎及疏肝理氣之柴胡運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣行則血行。

血瘀濕重者下肢酸脹沉重，顏色暗，舌暗，苔白，脈滑，此時(shí)應(yīng)清熱利濕兼以活血化瘀，可選用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、冬瓜皮、赤小豆、丹參、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸等。針對此證型侯玉芬教授好用茵陳赤小豆湯加減［14］；尚德俊教授則喜用活血通脈Ⅱ號方以活血利濕［15］。若因氣虛無力推動血液運(yùn)行，血行緩慢而成瘀者，可見神疲乏力、氣短懶言，此時(shí)益氣活血化瘀之代表方補(bǔ)陽還五湯［16］。但陳淑長教授指出活血化瘀時(shí)應(yīng)注意祛瘀當(dāng)以不傷正氣為要，可使用丹參、益母草、當(dāng)歸、赤芍類活血而不破血之藥，少用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥物，也防止祛瘀太過新血隨之而下［17］。

4.3? 年老體弱者，補(bǔ)虛扶正以開玄? 患者因年老或癌瘤、久病臥床等因素導(dǎo)致下肢血栓形成者，玄府乃因虛而致萎，繼而影響氣血津液精神之運(yùn)行，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物因此化生，此時(shí)用藥不宜峻猛攻伐，虛者當(dāng)補(bǔ)其虛，扶正以祛邪，恢復(fù)玄府開闔功能。氣虛者，見神疲少氣懶言，下肢酸軟乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱，當(dāng)健脾益氣以開玄，可選用四君子湯加減。血虛者，見面色少華，手足發(fā)麻，皮膚干燥，爪甲蒼白，舌淡苔白，脈細(xì)無力，當(dāng)養(yǎng)血以開玄，可選用四物湯、歸脾湯類方補(bǔ)血養(yǎng)血。陰虛者，見心悸汗出，皮膚干燥脫屑，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)養(yǎng)陰以開玄，藥選生地黃、玄參、麥冬、知母、白芍等。陽虛者，見畏寒怕冷，四肢末端發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉遲無力，此時(shí)當(dāng)溫陽以開玄，常用藥物如附子、肉桂、山茱萸、山藥、熟地黃等［18］。

5? 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男，56歲。2020年11月10日初診。主訴：雙下肢反復(fù)脹痛9年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者9年前因雙下肢脹痛伴胸痛就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為雙下肢深靜脈血栓及肺栓塞，予抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后持續(xù)服用利伐沙班抗凝治療，但雙下肢脹痛仍反復(fù)發(fā)作。1周前雙下肢再次出現(xiàn)脹痛，自覺沉重不已，伴畏寒怕冷，無胸痛胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔白，脈弦。查體見雙下肢輕度腫脹，按之凹陷，膚溫稍下降。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成慢性期。中醫(yī)診斷：股腫（陽虛夾濕證）。治法：溫陽利水，開通玄府。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。具體藥物：桂枝15 g，白芍30 g，知母20 g，麻黃15 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，熟附子15 g，甘草9 g，石菖蒲10 g，大棗20 g，澤瀉15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2020年11月17日二診：患者雙下肢脹痛稍減輕，雙足水腫減輕，覺較前松快，畏寒怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)。舌淡暗，苔白，脈弦數(shù)。處方：初診方基礎(chǔ)上桂枝、麻黃減為10 g，甘草減為3 g，知母加至20 g，減去白術(shù)、防風(fēng)、附子、石菖蒲、大棗，加豬苓15 g、牡丹皮20 g、川芎10 g、益母草10 g、黃芪30 g、黃柏15 g。7劑，服法同前。

2020年11月24日三診：患者雙下肢脹痛顯著減輕，雙足水腫緩解，訴精力較前旺盛，未覺畏寒。舌淡紅，苔薄白，脈弦。后續(xù)復(fù)診繼續(xù)以溫陽利水，開通玄府法治療，以桂枝芍藥知母湯為主方隨證加減，半年后停藥，電話多次隨訪患者，訴下肢腫痛發(fā)作頻率與程度均大幅減少，其他伴隨癥均明顯緩解。

按語：患者患病日久，體質(zhì)虛弱，陽氣虛衰，玄府失于溫煦而萎閉，日久致津液運(yùn)化失職，濕邪留戀，遷延難愈，故見下肢腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，沉重不利，畏寒怕冷，結(jié)合舌脈辨證為陽虛夾濕，方用桂枝芍藥知母湯加減以溫陽利水，開通玄府。桂枝芍藥知母湯為溫陽利水要劑，《金匱要略》言：“治諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之?！保?9］方中用辛散之麻黃配伍防風(fēng)以驅(qū)散寒濕之邪，附子溫經(jīng)散寒，桂枝溫陽化氣以利水，白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、石菖蒲利水滲濕，諸藥合用既能溫通陽氣，又能利水滲濕而不傷正，達(dá)到開通玄府的目的，方中又加入白芍?jǐn)筷幒蜖I兼能止痛，與桂枝配伍調(diào)和營衛(wèi)，知母養(yǎng)陰清熱，防止諸藥溫燥太過，甘草、大棗和脾胃、調(diào)營衛(wèi)。復(fù)診見水腫減輕、畏寒怕冷較前好轉(zhuǎn)，但濕邪驟去容易傷及營陰，脈象有陰虛化熱之趨勢，故去大辛大熱之附子，減少麻黃、桂枝用量，以黃芪健脾益氣，扶正祛邪，與桂枝配伍加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)功效，并改予益母草、豬苓以利水濕而不傷陰，酌加黃柏、牡丹皮清虛熱，全方在溫陽益氣的同時(shí)又不致燥熱，利水滲濕而又不傷營陰，玄府開闔功能正常，陽氣復(fù)來，水濕得以去除。

6? 結(jié)語

下肢深靜脈血栓形成易致下肢腫脹疼痛，嚴(yán)重者血栓脫落可危及生命，西醫(yī)學(xué)治療手段主要以抗凝、溶栓及手術(shù)治療為主，但效果有限，配合安全、高效且費(fèi)用低廉的中醫(yī)治療成為臨床的不二選擇。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇，認(rèn)為本病主要因血脈損失、久臥傷氣及氣虛血瘀導(dǎo)致，分為濕熱下注、血脈瘀阻、氣虛濕阻三種證型，但臨床病情復(fù)雜多樣，從玄府角度認(rèn)識本病更為全面、深刻。玄府理論認(rèn)為本病病機(jī)之關(guān)鍵在于玄府閉塞，或因?qū)嵭皩?dǎo)致玄府阻滯不通，或因本虛導(dǎo)致玄府萎廢不用，根據(jù)辨證論治以利濕開玄、活血開玄、補(bǔ)虛開玄等法分而治之，可取較好的臨床療效，拓展中醫(yī)論治該病的視野，深化對疾病的認(rèn)知，為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2023-03-05? 編輯：徐? 雯）