李容 茍春雁 王毅剛 徐鈺棋 林小丁

基金項(xiàng)目：

國(guó)家中醫(yī)藥管理局王毅剛?cè)珖?guó)名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（202207）。

作者簡(jiǎn)介：

李容（1996—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)獒樉奈墨I(xiàn)研究方向。E-mail：lirong@stu.cdutcm.edu.cn

通信作者：

茍春雁（1977—），男，漢族，碩士，主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)獒樉膶W(xué)。E-mail：335719554@qq.com

【摘? 要】

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)、科學(xué)引文索引文摘（Web of Science）數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（The Cochrane Library）等8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。收集整理針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年5月。依據(jù)Cochrane指南對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析，并根據(jù)GRADE方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)，總計(jì)1266例患者。Meta分析結(jié)果顯示：針灸在縮小良性甲狀腺結(jié)節(jié)直徑［MD=-0.69，95% CI（-1.09，-0.30），P=0.0006］、體積方面［MD=-0.18，95% CI （-0.35，-0.01），P=0.03］具有顯著優(yōu)勢(shì)，針灸治療能改善臨床癥狀［SMD=-1.33，95% CI（-1.96，-0.70），P＜0.0001］，提高臨床有效率［RR=1.42，95% CI（1.18，1.70），P=0.0002］，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較好的療效，且安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。因受納入研究質(zhì)量及數(shù)量的限制，仍需要大樣本、設(shè)計(jì)更嚴(yán)格、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】

針灸；良性甲狀腺結(jié)節(jié)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R245??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）22-0092-09

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322021

Efficacy and Safety of Acupuncture for Thyroid Nodule： A Systematic Review and Meta-Analysis

LI Rong1? GOU Chunyan2，3*? WANG Yigang2，3? XU Yuqi1? LIN Xiaoding1

1.College of Acupuncture- Moxibustion and Tuina，Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China；

2．Wang Yigang Inheritance workshop of National Famous Traditional Chinese Medicine Practitioners

of State Administration of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China;

3.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China

Abstract：

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of acupuncture alone or combined with other treatments for thyroid nodules．Methods China National Knowledge Infrastructure， VIP information database， WanFang Database， the Chinese Biological Medicine Database， PubMed， EMBASE， Web of Science， and the Cochrane Library were searched from inception to May 2022. Randomized controlled trials （RCTs） were eligible. The methodological quality was assessed using Cochranes risk of bias tool. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software， and the GRADE method was used to evaluate the quality of the evidence. Results Fourteen randomized controlled trials involving 1，239 patients were included. The results showed that acupuncture RCTs have significant advantages in reducing the diameter ［MD=-0.69， 95% CI（-1.09，-0.30）， P=0.0006］and volume ［MD=-0.18， 95% CI（-0.35，-0.01）， P=0.03］of thyroid nodules. Compared with other therapies， acupuncture treatment or plus other therapies showed a significant increase in the effective rate values ［RR=1.42， 95% CI（1.18，1.70）， P=0.0002］. No serious adverse events were reported. Conclusion Acupuncture might be a safe and useful treatment for patients with thyroid nodules. Which is worth promoting in clinical practice. For the disadvantages of the quantity and the methodological quality of the RCTs， more large sample， rigorous and well-designed trials should be conducted.

Keywords：

Acupuncture Therapy；Thyroid Nodule；Systematic Evaluation；Meta-Analysis；RCT

良性甲狀腺結(jié)節(jié)（nodular goiter，NG）又稱(chēng)“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，由甲狀腺細(xì)胞局部異常生長(zhǎng)引起的結(jié)構(gòu)改變性病變［1］。流行病學(xué)顯示：約5%的人可于體表觸摸到甲狀腺結(jié)節(jié)，約在50%～60%健康人中可檢測(cè)出甲狀腺結(jié)節(jié)［2］。近年來(lái)其患病率和癌變率都有所上升，其惡性的風(fēng)險(xiǎn)為4%～6.5%［3］。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚未統(tǒng)一定論。大多數(shù)研究者認(rèn)為，本病可能與遺傳因素、碘狀態(tài)、電離輻射、生活方式、環(huán)境污染、高雌激素水平、高胰島素分泌等因素密切相關(guān)［4］。

目前良性甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)治療方式主要采用甲狀腺激素抑制、經(jīng)皮乙醇注射治療、熱消融、放射性碘治療或手術(shù)切除等；對(duì)于無(wú)癥狀的良性結(jié)節(jié)（＜4 cm），常采取觀察隨訪的方法；對(duì)于癌癥診斷及有臨床癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用手術(shù)治療［5］；但常因不良反應(yīng)大、手術(shù)治療并發(fā)癥等弊端，而均存在應(yīng)用局限［6］。

針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物療法的一種，近年來(lái)，關(guān)于針灸用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的研究日益增多，并以療效確切，副作用小等優(yōu)勢(shì)逐漸得到重視［7-10］。但已發(fā)表的RCT大多為單中心、小樣本研究，研究質(zhì)量參差不齊，缺乏一定的說(shuō)服力。因此本研究全面收集目前已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性及安全性，以期為臨床決策提供循證依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索

1.1.1? 文獻(xiàn)來(lái)源? 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)、科學(xué)引文索引文摘（Web of Science）數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（The Cochrane Library）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年5月。

1.1.2? 文獻(xiàn)檢索? 對(duì)檢索詞進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞檢索。中文檢索詞：針刺、針灸、電針、溫針、毫針、耳針、腹針、埋線、埋針、浮針、體針、良性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞：acupuncture、moxibustion、electroacupuncture、warm acupuncture、hand acupuncture、auricular needle、ear-acupuncture、acupoint catgut embedding、benign thyroid nodules、Nodular Goiter、Goiters，Nodular、RCT。此外，追溯參考文獻(xiàn)獲得相關(guān)補(bǔ)充文獻(xiàn)。

1.2? 方法

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對(duì)象：受試者符合良性甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)甲狀腺超聲確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》［4］。不限性別、年齡、地域、種族以及疾病進(jìn)程。②研究類(lèi)型：已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不限國(guó)籍、語(yǔ)言種類(lèi)。③干預(yù)措施：治療組為單純針灸（單純針刺或者針灸綜合療法）或者針灸聯(lián)合常規(guī)藥物治療，對(duì)照組包括空白對(duì)照、常規(guī)藥物治療。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率；次要結(jié)局指標(biāo)包括甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺結(jié)節(jié)體積、甲狀腺功能指標(biāo)、中醫(yī)證候評(píng)分及安全性評(píng)價(jià)。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)以及醫(yī)學(xué)研究；②重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完全或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)，聯(lián)系原作者仍無(wú)法獲得者；④對(duì)照組包含針灸療法的文獻(xiàn)；⑤非RCT類(lèi)的研究文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)綜述、細(xì)胞或動(dòng)物類(lèi)基礎(chǔ)研究、個(gè)案報(bào)道等。

1.3? 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取? 由2名評(píng)價(jià)員按照流程獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，然后交叉核對(duì)。若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，則先相互討論，若不能達(dá)成一致則請(qǐng)由導(dǎo)師作為第三方評(píng)價(jià)員協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間、各干預(yù)組樣本量、年齡、性別、病程、干預(yù)措施、頻次和療程；②偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)因素：隨機(jī)方法的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及隨訪情況；③結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺結(jié)節(jié)體積、甲狀腺功能指標(biāo)、中醫(yī)證候積分及安全性評(píng)價(jià)。

1.4? 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)? 本研究采用Cochrane Handbook 5.3指南提供的risk of bias工具獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若意見(jiàn)分歧則相互討論以達(dá)成一致意見(jiàn)，若不能達(dá)成一致意見(jiàn)則請(qǐng)第三方評(píng)價(jià)員協(xié)助裁決。主要內(nèi)容包括：①隨機(jī)方法的應(yīng)用；②分配方案的隱藏；③盲法實(shí)施（受試者及研究人員的盲法的實(shí)施、結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法的實(shí)施）；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性結(jié)局報(bào)告；⑥其他偏倚。由2名研究者對(duì)立進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)每個(gè)條目具體情況評(píng)定為“l(fā)ow risk”“high risk”“unclear risk”。若出現(xiàn)分歧，請(qǐng)導(dǎo)師作為第三方評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)判。

1.5? 異質(zhì)性分析? 如果納入研究存在明顯的臨床異質(zhì)性，則需要根據(jù)臨床異質(zhì)性決定亞組分析方案，若無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若I2≤50%，則說(shuō)明異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2＞50%，表示各研究間存在較高異質(zhì)性，通過(guò)亞組分析及敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源；若無(wú)法發(fā)現(xiàn)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析或只進(jìn)行描述性分析。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用RevMan 5.3軟件及Stata 14軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行分析，連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進(jìn)行分析，同時(shí)計(jì)算其合并效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）。并結(jié)合I2值定量判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的大小，若I2≥50%則統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析或只行描述性分析。當(dāng)納入研究≥10篇時(shí)，采用繪制倒漏斗圖來(lái)評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。

2? 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果? 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)265篇，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)剔除235篇文獻(xiàn)。最終剩下30篇；通過(guò)全文閱讀后，納入標(biāo)準(zhǔn)與研究目的不符的16篇文獻(xiàn)被剔除。最終共納入文獻(xiàn)14篇中文文獻(xiàn)［11-24］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2? 納入文獻(xiàn)的基本特征? 納入14篇RCT文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2015年至2022年，其中3篇為學(xué)位論文，11篇為學(xué)術(shù)期刊論文。研究對(duì)象共計(jì)1239例。其中試驗(yàn)組620例，對(duì)照組619例。14篇文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組在性別、年齡、病程等基線資料的比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。14篇文獻(xiàn)干預(yù)措施均以針灸為主，其中有6篇以單純針刺為干預(yù)措施，1篇采用腹針，1篇采用火針，其余7篇采用針刺聯(lián)合其他療法。結(jié)局指標(biāo)：所有研究均報(bào)道了臨床總有效率，有10項(xiàng)研究報(bào)告了甲狀腺結(jié)節(jié)直徑，有5項(xiàng)研究報(bào)告了甲狀腺結(jié)節(jié)體積，有6項(xiàng)研究報(bào)告了中醫(yī)證候積分，其中有1項(xiàng)分別報(bào)告了各癥狀的具體積分變化情況，有7項(xiàng)研究報(bào)告了甲狀腺功能指標(biāo)，有8項(xiàng)研究報(bào)告了安全性評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.3? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 根據(jù) Cochrane Handbook 5.3提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)［25］。①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法：10項(xiàng)研究［12-15， 18， 20-24］采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究［11］采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，2項(xiàng)研究［16-17］僅提及“隨機(jī)”而未具體說(shuō)明隨機(jī)方法，1項(xiàng)研究［19］采用等分進(jìn)行分組；②分配隱藏：有2項(xiàng)研究［12-13］采用信封法隨機(jī)化分組方案隱藏，故評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)，其余研究均未提及分配隱藏，故評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)不確定；③對(duì)受試者及研究者施盲：所有研究均未提及；④對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲：所有研究均未提及；⑤不完全性結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)：3項(xiàng)研究［11， 13， 16］提及剔除及脫落例數(shù)，均未采用意向性分析。其中，2項(xiàng)研究［11， 16］報(bào)告了剔除及脫落例數(shù)，但未提及原因，1項(xiàng)研究［13］詳細(xì)報(bào)告了剔除及脫落原因，其余研究未提及；⑥選擇性報(bào)告：有1項(xiàng)研究［17］結(jié)果中未報(bào)道方法部分預(yù)先計(jì)劃的結(jié)節(jié)體積和甲狀腺功能指標(biāo)，故評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，其余研究未提及；⑦其他偏倚：無(wú)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如圖2和圖3所示。

2.4? Meta分析結(jié)果

2.4.1? 臨床總有效率? 共14篇研究［11-24］報(bào)告了臨床總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=86%，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：針灸療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床有效率優(yōu)于其他療法 （RR=1.42，95% CI［1.18，1.70］，P=0.0002），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。如圖4所示。

2.4.2? 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑? 10篇研究［11， 13， 15-16， 18-20， 22-24］報(bào)告了治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑變化情況，運(yùn)用連續(xù)性變量分析，P＜0.00001，I2＝79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針灸治療前后，能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。但由于納入研究異質(zhì)性較大，我們根據(jù)干預(yù)措施類(lèi)型對(duì)10篇研究進(jìn)行亞組分析，其中針灸對(duì)比藥物組有3篇［16， 23-24］、針灸聯(lián)合藥物對(duì)比藥物組有6篇［13， 15， 18-20， 22］、針灸對(duì)比空白對(duì)照組1篇［11］。針灸單獨(dú)或聯(lián)合藥物治療與藥物治療相比，在縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑方面有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖5所示。

2.4.3? 甲狀腺結(jié)節(jié)體積? 共5篇研究［14-15， 18-19， 21］報(bào)告了治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=52%，存在一定的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：與其他療法相比，針灸療法可明顯縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積［MD=-0.18，95% CI（-0.35，-0.01），P=0.03］。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。詳見(jiàn)表2。

2.4.4? 甲狀腺功能指標(biāo)? 共7篇研究［13-16， 20-22］報(bào)告了甲狀腺功能指標(biāo)變化情況。

2.4.4.1? 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）? 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.14，95%CI（-0.31，0.04），P=0.13>0.05］，針灸組在調(diào)節(jié)游離三碘甲狀腺原氨酸方面，與非針灸組相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。詳見(jiàn)表2。

2.4.4.2? 游離甲狀腺素（FT4）? 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.03，95%CI（-0.21，0.14），P=0.72］，針灸組在調(diào)節(jié)游離甲狀腺素方面，與非針灸組相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。詳見(jiàn)表2。

2.4.4.3? 促甲狀腺激素（TSH）? 根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=84%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)［SMD=-0.08，95%CI（-0.53，0.38），P=0.74］，表明針灸組在調(diào)節(jié)促甲狀腺激素方面，與非針灸組相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。詳見(jiàn)表2。

2.4.5? 中醫(yī)證候積分? 共5項(xiàng)研究［13-16， 24］報(bào)告了治療前后中醫(yī)證候積分，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：I2=86%，各研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，［SMD=-1.33，95%CI （-1.96，-0.70），P＜0.0001］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用敏感性分析，剔除任何一篇文章后，研究結(jié)果仍然是穩(wěn)定。詳見(jiàn)表2。

2.4.6? 安全性評(píng)價(jià)? 共8篇研究［11-15， 19， 21-22］在治療后進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，共810例患者，試驗(yàn)組405例，對(duì)照組405例。試驗(yàn)組在治療前后均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。兩組在治療前后血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)等指標(biāo)檢測(cè)未見(jiàn)異常。其余6篇研究均未報(bào)道不良反應(yīng)情況。

2.4.7? GRADE證據(jù)分級(jí)? 結(jié)局指標(biāo)的 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)詳見(jiàn)表3。

2.5? 發(fā)表偏倚? 對(duì)于納入文獻(xiàn)≥10的結(jié)局指標(biāo)，可通過(guò)漏斗圖校驗(yàn)發(fā)表偏倚。本研究對(duì)臨床總有效率與甲狀腺結(jié)節(jié)直徑2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)直徑變化，Beggs test 結(jié)果顯示 Pr＞︱z︱=0.592，Eggers test 結(jié)果顯示 P＞︱t︱=0.386，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小；對(duì)于針灸治療后臨床總有效率，Beggs test 結(jié)果顯示 Pr＞︱z︱=0.324，Eggers test 結(jié)果顯示 P＞︱t︱=0.363，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3? 討論

本研究對(duì)納入的14篇針刺治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示針灸可顯著縮小患者甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、體積，尤其是在提高臨床總有效率上具有較好的療效，證據(jù)質(zhì)量被評(píng)為“中等”。另外針灸對(duì)改善中醫(yī)證候積分具有優(yōu)勢(shì)。針灸與其他治療方案相比，對(duì)甲狀腺功能指標(biāo)改善不明顯。納入的14個(gè)研究中，有8項(xiàng)研究進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，均無(wú)與針灸相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究納入研究中大多數(shù)RCT選取甲狀腺結(jié)節(jié)處的阿是穴進(jìn)行圍刺。圍刺法是通過(guò)各經(jīng)脈、絡(luò)脈、孫絡(luò)、浮絡(luò)和皮部之間相互的聯(lián)系，從而達(dá)到祛邪、活血、行氣、散淤的功效［21］。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“癭瘤”“癭病”的范疇?！秶?yán)氏濟(jì)生方》中記載：“人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)嚴(yán)氏濟(jì)生方攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”［26］嚴(yán)用和認(rèn)為本病病因常因痰濕、氣滯、瘀血搏結(jié)壅滯于頸前部所致［27］。本病的發(fā)生亦與個(gè)人體質(zhì)、情志、飲食、情志及地域等密切相關(guān)。當(dāng)以“軟堅(jiān)散結(jié)”為治療大法。孫思邈在《備急千金要方》中描述“凡病皆由血?dú)怵鰷坏眯?，針以開(kāi)導(dǎo)之”，表明針灸常用于治療本病。西醫(yī)學(xué)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，因治療手段有限且不良反應(yīng)多等弊端，臨床應(yīng)用受到限制。然而隨著病情的進(jìn)展，結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大，癌變的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步升高。

既往中藥治療甲狀腺的Meta分析表明中藥內(nèi)服治療甲狀腺結(jié)節(jié)有效，而內(nèi)外治法聯(lián)合比單用內(nèi)治法效果更優(yōu)［28］。針灸療法因其操作簡(jiǎn)單、療效顯著、副作用少等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，被已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。針灸療法直接作用于患處，能夠改善局部微循環(huán)，促進(jìn)腫塊的消散，減少癌變的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代研究表明，針灸可從中樞調(diào)節(jié)和局部調(diào)節(jié)兩個(gè)方面促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的消散。針刺使甲狀腺局部溫度升高，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善血流動(dòng)力學(xué)，加速甲狀腺組織的新陳代謝［29-31］。針灸刺激可轉(zhuǎn)化成生物電活動(dòng)，到達(dá)下丘腦，興奮大腦皮層，調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)，使下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸功能得到正向調(diào)節(jié)，促進(jìn)甲狀腺激素水平恢復(fù)正常［32］。針刺腫塊局部，使皮膚化學(xué)感受器接收針刺刺激，調(diào)節(jié)大腦皮層功能，從而抑制病理性興奮灶，促進(jìn)瘤體、腫塊、結(jié)節(jié)的軟化、萎縮［33］。

本研究存在以下不足：①方法學(xué)質(zhì)量較低，部分研究未描述隨機(jī)化方法的產(chǎn)生和隨機(jī)分配方案的隱藏，可能存在一定偏倚；②部分結(jié)局指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，可能與試驗(yàn)組干預(yù)措施、頻率、療程的不統(tǒng)一以及納入人群基本信息的差異有關(guān)；③納入文獻(xiàn)刺激強(qiáng)度、刺激手法、針灸器具各異，因樣本量較小，無(wú)法對(duì)具體的針灸療法進(jìn)行薈萃分析；④所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)均未提及隨訪情況，無(wú)法判斷其遠(yuǎn)期效果；⑤缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；部分研究的樣本量較小，使結(jié)果的精確性降低，難以排除假陽(yáng)性及假陰性的存在可能性；⑥均為中文文獻(xiàn)，研究結(jié)果推廣到其他人群時(shí)適用性降低，外推性差。在今后的研究中，需要更多的大樣本、多中心、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT，做好遠(yuǎn)期療效隨訪和不良反應(yīng)觀察，以期提供更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（收稿日期：2022-10-08? 編輯：杜玲玉珊）