劉勝男

艾暢，全名小兒偽麻美芬滴劑，適用嬰幼兒由于感冒、枯草熱或其他上呼吸道過(guò)敏引起的鼻塞、流涕和咳嗽等癥狀。5年前，艾暢是醫(yī)院和藥店的“明星藥物”，因其能有效改善嬰幼兒感冒癥狀，所以也是很多寶媽們的家庭常備藥。但自2018年6月以后，這個(gè)大家熟悉的兒童藥就從市場(chǎng)上悄悄消失了，慢慢變得無(wú)處可尋了……對(duì)此，廠家給出的理由是由于商業(yè)銷售策略調(diào)整而停止生產(chǎn)；不過(guò)，事實(shí)是因?yàn)閲?guó)家注銷了艾暢的藥品批準(zhǔn)文件，通俗講就是不允許生產(chǎn)了，根本原因是該藥在兒童人群中的安全問(wèn)題。

艾暢為復(fù)方制劑，每毫升含鹽酸偽麻黃堿9.375 mg、氫溴酸右美沙芬3.125 mg，兩種藥物成分在很多感冒藥中均含有，臨床療效也很明確—那么，為什么兒童不能使用呢？要回答這個(gè)問(wèn)題，我們得先了解一下這兩種藥物。

一、偽麻黃堿和右美沙芬有哪些特點(diǎn)

1.偽麻黃堿

說(shuō)起偽麻黃堿，需要先了解一下它的“雙胞胎兄弟”—麻黃堿。兩者化學(xué)分子式相同，但分子結(jié)構(gòu)不同，互為立體異構(gòu)體（類似人的左右手關(guān)系），右手型的是麻黃堿，左手型的是偽麻黃堿。

麻黃堿最早是從麻黃草中被發(fā)現(xiàn)的，這在我國(guó)秦漢時(shí)期就有文獻(xiàn)記載：麻黃草的莖煮湯，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。1885年，日本化學(xué)家從麻黃中提純出有效成分麻黃堿。1887年，羅馬尼亞化學(xué)家用人工的方法合成了麻黃堿。1929年，美國(guó)化學(xué)家發(fā)現(xiàn)麻黃堿有緩解鼻塞和哮喘的功效，而后還發(fā)現(xiàn)麻黃堿可以使人的心跳加快，血管收縮，刺激身體機(jī)能，給人帶來(lái)快感—據(jù)此發(fā)現(xiàn)，麻黃堿很快便在西方國(guó)家中傳播開(kāi)來(lái)，甚至部分運(yùn)動(dòng)員在競(jìng)技比賽中也開(kāi)始使用。

不過(guò)，隨著麻黃堿被濫用，人們逐漸發(fā)現(xiàn)其會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重依賴性和戒斷反應(yīng)，所以，從1960年開(kāi)始，世界各國(guó)開(kāi)始限制麻黃堿的使用。另外，麻黃堿（和偽麻黃堿）還是制造冰毒的“前體”，只需通過(guò)并不復(fù)雜的化學(xué)轉(zhuǎn)化便可將含這種成分的感冒藥提煉加工制成冰毒。所以，自1988年以后，麻黃堿（和偽麻黃堿）即被列入我國(guó)管制類易制毒化學(xué)品。

但是，這并不意味著所有含麻黃堿的藥物都被我國(guó)管制使用，只有單位劑量麻黃堿類含量大于30 mg（不含30 mg）的復(fù)方制劑，才會(huì)被要求必須憑醫(yī)生處方購(gòu)買(mǎi)（醫(yī)院、藥店或電商平臺(tái)）。根據(jù)我國(guó)藥監(jiān)局網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)，目前市場(chǎng)上共有300多種含麻黃堿類的復(fù)方制劑，去藥店購(gòu)買(mǎi)此類藥品，藥師一般會(huì)要求消費(fèi)者登記姓名和身份證，同時(shí)一次不能買(mǎi)超過(guò)2盒或2瓶。

然后是偽麻黃堿，它是兒科最常用的口服鼻減充血?jiǎng)?，能選擇性地收縮上呼吸道血管，消除鼻咽部黏膜充血，從而減輕上呼吸道黏膜充血現(xiàn)象，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。偽麻黃堿的給藥方法包括全身口服給藥和鼻腔局部給藥，通常與第一代抗組胺藥（如氯苯那敏）一起作為經(jīng)典復(fù)方制劑被推薦用于普通感冒早期。不過(guò)，因?yàn)殚L(zhǎng)期或大量服用偽麻黃堿可能出現(xiàn)精神興奮、震顫、焦慮、失眠、心痛、心悸、心跳過(guò)快等副作用，也有些兒童也可能表現(xiàn)為嗜睡，所以連續(xù)口服不宜超過(guò)7天，而長(zhǎng)期使用滴鼻劑可能引起反跳現(xiàn)象，表現(xiàn)為鼻塞加重，所以連續(xù)用藥不宜超過(guò)3天。與此同時(shí)，由于偽麻黃堿可以通過(guò)血腦屏障和胎盤(pán)屏障，可以興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生精神興奮、易激惹、失眠、心跳加快、不安和震顫等副作用，一般不用于嬰幼兒、妊娠期或哺乳期婦女。

對(duì)于兒童或青少年而言，因?yàn)樯眢w發(fā)育不完全，對(duì)藥品的反應(yīng)與成人有所不同，用藥劑量與成人也存在差異，所以不要按照成人劑量給兒童用藥。

2.右美沙芬

右美沙芬是臨床常用的中樞性鎮(zhèn)咳藥物，通過(guò)抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似于嗎啡的衍生物，所以不少人可能會(huì)將之與毒品聯(lián)系在一起，但是它并不屬于毒品—雖然它的發(fā)展確實(shí)與毒品有一定關(guān)系。

最初，很多毒品都是因?yàn)榱己玫乃幚碜饔枚话l(fā)現(xiàn)的，比如罌粟、鴉片、海洛因、嗎啡、可待因等其實(shí)都有不錯(cuò)的中樞鎮(zhèn)咳功效，只是它們成癮性強(qiáng)，常被濫用，極容易造成嚴(yán)重的不良影響，所以被很多國(guó)家嚴(yán)格限制使用。

隨后，人們發(fā)現(xiàn)了右美沙芬，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡、海洛因相似，但作用受體的選擇性卻跟海洛因、可待因不同。同時(shí)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，也未發(fā)現(xiàn)其在規(guī)定劑量下會(huì)產(chǎn)生成癮性；而且，其鎮(zhèn)咳作用與可待因相等或稍強(qiáng)，但起效更迅速，且一般治療劑量不會(huì)抑制呼吸。所以，右美沙芬逐漸替代可待因，用于支氣管炎、上呼吸道感染等引起的干咳，目前臨床使用十分廣泛。

值得注意的是，雖然右美沙芬的成癮性相比可待因低很多，但并不意味著完全沒(méi)有成癮的風(fēng)險(xiǎn)。早在2010年，美國(guó)就報(bào)道了青少年因?yàn)E用右美沙芬導(dǎo)致死亡的案例，美國(guó)FDA也就藥品的安全問(wèn)題進(jìn)行了專家評(píng)議，結(jié)果認(rèn)為：對(duì)于右美沙芬，如果組方合理、小劑量用藥，其作為鎮(zhèn)咳劑是安全的，但濫用則可導(dǎo)致腦損傷、喪失意識(shí)、心臟異常跳動(dòng)甚至死亡等嚴(yán)重的不良事件。目前，在美國(guó)境內(nèi)銷售的非處方藥中，大約有100多種含有右美沙芬；而該藥的濫用問(wèn)題也愈發(fā)嚴(yán)重，甚至有人在街市上直接出售右美沙芬的粉末純品。不過(guò)，美國(guó)FDA也只是警告公眾關(guān)注右美沙芬使用的潛在危害，不要濫用此類藥物，但并沒(méi)有禁用。

同樣，右美沙芬在我國(guó)也不屬于管制類藥品—但是，因其可刺激中樞神經(jīng)，大量服用后可達(dá)到和吸毒一樣的欣快感，所以近幾年在我國(guó)也有濫用的趨勢(shì)。針對(duì)這種情況，2021年，我國(guó)將其從非處方藥轉(zhuǎn)為處方藥，并修改了藥品說(shuō)明書(shū)，增加了過(guò)量服用可能產(chǎn)生精神混亂、興奮、緊張、煩躁、神志不清、支氣管痙攣等癥狀，刪除了長(zhǎng)期服用無(wú)成癮性和耐受性的表述。

新冠病毒感染疫情期間，右美沙芬被廣泛用于治療新冠感染引起的干咳無(wú)痰癥狀，很多人都可以從電商平臺(tái)輕松買(mǎi)到。雖然消費(fèi)者被要求憑處方購(gòu)買(mǎi)，但因?yàn)槿狈τ行ПO(jiān)管，右美沙芬仍被大量濫用，因此，2022年12月1日，右美沙芬口服單方制劑被列入《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售禁止清單（第一版）》。

其實(shí)，正常使用含右美沙芬的藥品是安全有效的，但需要注意的是，如果不遵醫(yī)囑超量、長(zhǎng)期服用右美沙芬，可能會(huì)導(dǎo)致成癮，兒童過(guò)量使用可能引起嗜睡、緊張、惡心、嘔吐、步態(tài)改變等副作用。另外，美國(guó)FDA推薦右美沙芬屬于C類用藥，妊娠3個(gè)月以內(nèi)的婦女、有精神病史者、哺乳期婦女禁用。

二、兒童不能用偽麻黃堿和右美沙芬嗎

雖然偽麻黃堿和右美沙芬對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有不同程度的影響，但在合理的劑量下，該藥品是安全的，能很好地緩解鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等癥狀。根據(jù)《中國(guó)兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí)（2013年）》推薦，適合兒童用的鼻減充血?jiǎng)㈡?zhèn)咳藥其實(shí)非常有限，偽麻黃堿和右美沙芬是其中相對(duì)較安全的藥品，而且市場(chǎng)上銷售的普通感冒復(fù)方制劑（表1）基本也都含有這兩種藥物。

通過(guò)表1可以看出，有很多感冒藥適用于2歲以上的兒童，所以大家不必因噎廢食，因?yàn)閾?dān)心副作用而拒絕用藥。不過(guò)，嬰幼兒—尤其是2歲以下兒童用藥需特別謹(jǐn)慎，因?yàn)樗麄兊钠鞴俟δ苌形窗l(fā)育完全，通常需根據(jù)體重計(jì)算用量，避免過(guò)量使用，說(shuō)明書(shū)上一般都會(huì)建議“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”。另外，專家指南建議兒童應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥，多痰或肺瘀血患兒禁用；對(duì)于劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥。在感冒初期，通?？梢灾贿x擇對(duì)癥治療；如果對(duì)癥治療1周后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或消失，則應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以明確診斷或接受進(jìn)一步治療。