顧 怡 王 蕊 鄧 杰 楊易靜 周王柯 陳予諾 陳小松 沈 薇 周景藝

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗科，上海 200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025；3.上海交通大學(xué)，上海 200240；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，上海 200127）

隨著肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展，肝移植目前已經(jīng)成為治療急性肝衰竭、慢性肝衰竭、失代償期肝硬化和原發(fā)性肝癌等終末期肝病的有效手段，但術(shù)后感染和排斥仍是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。因此，如何有效預(yù)估患者感染和排斥的發(fā)生風(fēng)險并盡早指導(dǎo)臨床干預(yù)的重要性不言而喻。

有研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等指標(biāo)以及將其整合后的比值可用于肝癌患者肝移植預(yù)后評估[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）是反映全身炎癥負(fù)荷和亞臨床炎癥的新指標(biāo)，對肝移植術(shù)后炎癥反應(yīng)有重要的預(yù)示作用[3]。目前，關(guān)于NLR和PLR在肝移植受者預(yù)后評估中價值的研究較少。本研究擬通過動態(tài)監(jiān)測不同病因（重癥肝炎、失代償期肝硬化）肝移植患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)實驗室指標(biāo)，分析各項指標(biāo)在不同病因肝移植患者預(yù)后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行原位肝移植的患者99例，其中男67例、女32例，年齡27～74歲，包括重癥肝炎44例（重癥肝炎組）、失代償期肝硬化55例（肝硬化組）。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（仁濟(jì)倫審【2017】143號），所有研究對象均知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 重癥肝炎

重癥肝炎（即肝衰竭）依據(jù)《肝衰竭診治指南（2018年版）》[4]診斷，包括急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭，不包括達(dá)到肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性肝衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）極度乏力，伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；2）短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥10倍參考區(qū)間上限或每日升高幅度≥17.1 μmol/L；3）有出血傾向，凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTA）≤40%，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，且排除其他原因；4）伴或不伴肝性腦??；5）肝臟進(jìn)行性縮小。

1.2.2 肝硬化

肝硬化依據(jù)《肝硬化診治指南》[5]確診，納入患者均為失代償期肝硬化患者，排除代償期肝硬化患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)檢查符合肝硬化診斷，纖維間隔分隔包繞肝小葉致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，假小葉結(jié)構(gòu)形成；2）伴有腹腔積液、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥；3）影像學(xué)檢查證實典型門靜脈高壓和肝硬化。

1.3 一般資料和實驗室檢測結(jié)果收集

收集所有患者年齡、性別等一般資料，同時收集術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天（以d0表示）、術(shù)后1～7 d（以d1、d2、d3、d4、d5、d6、d7表示）的實驗室檢測結(jié)果，包括白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)（the absolute value of neutrophils，NEUT#）、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)（the absolute value of lymphocytes，LYMPH#）、血小板（platelet，PLT）計數(shù)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）。計算NLR、PLR、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/直接膽紅素比值（alanine aminotransferase/direct bilirubin ratio，ADR）。

1.4 預(yù)后不良事件判斷

將肝移植患者術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生急性的由抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）或肺部感染作為預(yù)后不良事件。本研究所有患者移植術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗排斥治療。

AMR診斷參考《肝移植常見并發(fā)癥病理診斷指南（2016版）》[6]：1） 受者血清中供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）陽性；2）肝組織內(nèi)補(bǔ)體C4d免疫組化染色陽性；3）出現(xiàn)微血管損傷和微血管炎等組織病理學(xué)表現(xiàn)；4）出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)或慢性排斥反應(yīng)病理學(xué)表現(xiàn)；5）排除造成肝損傷的其他原因。

肺部感染診斷參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[7]，胸部X線或電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，并發(fā)生發(fā)熱（體溫＞38 ℃）、膿性氣道分泌物、外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L中至少2項，可明確診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析評估肝移植患者術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的危險因素，為盡可能納入更多的因素，將P＜0.1的因素也納入分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項指標(biāo)判斷肝移植患者術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的效能。

2 結(jié)果

2.1 重癥肝炎組和肝硬化組一般資料比較

重癥肝炎組、肝硬化組年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重癥肝炎組發(fā)生不良結(jié)局6例；肝硬化組發(fā)生不良結(jié)局8例。2個組之間不良預(yù)后所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 重癥肝炎組和肝硬化組一般資料比較

2.2 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)前各項指標(biāo)比較

重癥肝炎組術(shù)前WBC計數(shù)、NEUT#、DBil、ALT、NLR顯著高于肝硬化組（P＜0.05），PLT計數(shù)、ADR、PLR均顯著低于肝硬化組（P＜0.01），2個組之間LYMPH#差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.828）。見表2。

表2 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)前各項指標(biāo)比較

2.3 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)后各時間點(diǎn)血常規(guī)各項指標(biāo)比較

重癥肝炎組d0、d1、d2、d3、d4時間點(diǎn)PLT計數(shù)顯著低于肝硬化組（P＜0.01），且2個組PLT計數(shù)均呈先降后升的趨勢；d1、d2、d3和d5時間點(diǎn)PLR顯著低于肝硬化組（P＜0.01），其他時間點(diǎn)（d0、d4、d6～d7）2個組PLR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重癥肝炎組d1時間點(diǎn)NEUT#顯著低于肝硬化組（P＜0.05），其他時間點(diǎn)2個組之間NEUT#差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重癥肝炎組d2時間點(diǎn)NLR顯著低于肝硬化組（P＜0.05），其他時間點(diǎn)2個組之間NEUT#差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。2個組各時間點(diǎn)WBC計數(shù)、LYMPH#差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)后各時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的血常規(guī)指標(biāo)

2.4 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)后各時間點(diǎn)生化項目比較

重癥肝炎組各時間點(diǎn)DBil均顯著增高于肝硬化組（P＜0.05），ADR均顯著低于肝硬化組（P＜0.001）。2個組各時間點(diǎn)ALT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后d0時間點(diǎn)比較，術(shù)后d1時間點(diǎn)重癥肝炎組DBil水平顯著下降（P＜0.05），肝硬化組則稍升高，d2時間點(diǎn)后2個組DBil水平均持續(xù)下降。2個組ADR的變化趨勢與DBil一致，均于d1、d2時間點(diǎn)升高，隨后下降。見表4、圖1。

圖1 重癥肝炎組和肝硬化組各時間點(diǎn)DBil和ADR變化趨勢

表4 重癥肝炎組和肝硬化組術(shù)后各時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的生化指標(biāo)

2.5 肝移植患者術(shù)后預(yù)后影響因素分析

以2種不良預(yù)后（急性排斥或肺部感染）為結(jié)局，對重癥肝炎組和肝硬化組分別進(jìn)行分析。

在重癥肝炎移植患者中，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組d4時間點(diǎn)的PLT計數(shù)、d1時間點(diǎn)的ALT和ADR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他時間點(diǎn)的ALT、PLT、ADR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.1）；2個組各時間點(diǎn)WBC計數(shù)、LYMPH#、NEUT#、DBil、NLR、PLR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.1）。見表5。

表5 重癥肝炎患者移植術(shù)后不良預(yù)后組和預(yù)后良好組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）的指標(biāo)

在肝硬化移植患者中，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組d7時間點(diǎn)的DBil差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他各時間點(diǎn)的DBil差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各時間點(diǎn)的NLR、PLR、WBC計數(shù)、NEUT#、LYMPH#、PLT、DBil、ALT、ADR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 肝硬化患者移植術(shù)后預(yù)后不良組和預(yù)后良好組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）的指標(biāo)

2.6 肝移植患者術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的危險因素

2.6.1 重癥肝炎組

為了盡可能納入更多的因素進(jìn)行分析，將不良預(yù)后組與預(yù)后良好組比較P＜0.1的因素（ADR-d1、ALT-d1、ALT-d3、ALT-d7、PLT-d4、LYMPH#-d5）均納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，重癥肝炎組各項指標(biāo)的模型均擬合均不良（P＞0.05），變量均未納入方程式。

2.6.2 肝硬化組

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PLR-d1是肝硬化患者術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的危險因素[比值比（odds ratio，OR）=1.006，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.002～1.010，P=0.008]，其他因素（DBil-d7、NLR-d1）模型均擬合不良（P＞0.05），變量未納入方程。

2.7 PLR-d1判斷肝移植患者術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PLR-d1判斷肝硬化患者肝移植術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.706，最佳臨界值為479，敏感性為57.1%，特異性為93.2%。見圖2。

圖2 PLR-d1判斷肝硬化患者肝移植術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

肝移植使更多的終末期肝病患者得以繼續(xù)生存，但由于手術(shù)、藥物、患者自身情況等因素，仍有很大的術(shù)后感染和免疫排斥的風(fēng)險[8-9]。重癥肝炎患者肝細(xì)胞被嚴(yán)重破壞，肝臟代謝、合成、免疫功能紊亂，且合并重要器官損傷[10]。失代償期肝硬化是肝良性疾病發(fā)展為終末期肝病的必經(jīng)階段。肝細(xì)胞損傷變性壞死后形成纖維結(jié)締組織，最終發(fā)展為肝硬化[11]。因此，不合并肝硬化的重癥肝炎和失代償期肝硬化患者的基礎(chǔ)狀態(tài)和肝臟狀態(tài)存在較大差異[11-13]，本研究結(jié)果也證實了這種差異。

重癥肝炎患者存在嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，會促使大量幼稚細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞顯著升高[14]，這可能是本研究中術(shù)前重癥肝炎組中性粒細(xì)胞偏高，以及術(shù)后d1時間點(diǎn)肝硬化組中性粒細(xì)胞增幅高于重癥肝炎組，致使重癥肝炎組d2時間點(diǎn)NLR顯著低于肝硬化組（P＜0.05）的潛在原因。本研究結(jié)果顯示，2個組術(shù)后中性粒細(xì)胞均呈升高趨勢，屬于術(shù)后正常的中性粒細(xì)胞反應(yīng)性增多。此類現(xiàn)象一般出現(xiàn)于術(shù)后1～3 d，并多在2 d內(nèi)自行緩解[3]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肝炎組PLT計數(shù)在術(shù)前和術(shù)后d0、d1、d2、d3、d4時間點(diǎn)均顯著偏低，可能與脾臟功能亢進(jìn)和PLT生成素不足有關(guān)。盡管術(shù)后隨著門靜脈高壓的消退，PLT計數(shù)會逐步恢復(fù)至原來水平，但通常PLT計數(shù)會在術(shù)后幾天持續(xù)下降到低點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果也驗證了這一點(diǎn)。

DBil升高通常提示機(jī)體肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積或移植后門脈血流畸變導(dǎo)致的排泄受阻[16-17]。慢性重癥肝炎患者術(shù)前常存在嚴(yán)重的高膽紅素血癥；另外，DBil代謝也有一個過程，因此重癥肝炎組患者術(shù)后DBil水平偏高；術(shù)后隨著新肝功能的恢復(fù)，DBil水平逐漸下降，但是整體水平仍然較高，臨床需重點(diǎn)監(jiān)測重癥肝炎患者的DBil水平，以便盡早干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，重癥肝炎組術(shù)后早期（d0、d1時間點(diǎn)）DBil水平下降，肝硬化組則稍升高，原因可能為：重癥肝炎患者普遍存在凝血障礙，需要血漿和冷沉淀以補(bǔ)充凝血因子，移植術(shù)中輸血量大，導(dǎo)致血清DBil被稀釋[18]；肝硬化組術(shù)后DBil水平升高屬于一過性血膽紅素升高，一般情況下會逐漸降至正常。

ALT是肝臟損傷極為敏感的指標(biāo)，只要有1‰肝細(xì)胞中的ALT進(jìn)入外周血就可使血ALT升高1倍[4]。當(dāng)存在嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死時，可出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，即血ALT水平輕度升高，或不升反降，但總膽紅素卻進(jìn)行性升高。本研究使用的ADR是一個“酶膽”結(jié)合指標(biāo)，是本研究參考NLR、PLR發(fā)現(xiàn)的新指標(biāo)；ALT與DBil的比值能夠綜合反映肝功能的狀態(tài)，或可適用于嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死相關(guān)的移植排斥反應(yīng)的監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，因重癥肝炎組DBil水平術(shù)前、術(shù)后均高于肝硬化組（P＜0.05），而2個組術(shù)后ALT均呈升高趨勢，其水平并無明顯差異，因此重癥肝炎組ADR顯著低于肝硬化組（P＜0.001），這提示患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果的高低與術(shù)前狀態(tài)密切相關(guān)，但ADR在預(yù)后評估中并未表現(xiàn)出良好的預(yù)測效能，可能與本研究預(yù)后不良的例數(shù)較少有關(guān)，其預(yù)后評估價值仍有待進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示，重癥肝炎組與肝硬化組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生差異的原因與不同基礎(chǔ)疾病對肝臟的損傷程度，即患者移植前的狀態(tài)密切相關(guān)。盡管這種差異產(chǎn)生的具體機(jī)制還有待深入研究，但仍提示對于肝移植的研究應(yīng)按不同基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分層分析。

由于重癥肝炎組和肝硬化組移植前后血常規(guī)和生化指標(biāo)存在較大差異，因此本研究對2種不同基礎(chǔ)疾病的肝移植患者進(jìn)行獨(dú)立預(yù)后分析，結(jié)果顯示，肝硬化組術(shù)后PLR-d1可能是預(yù)測發(fā)生預(yù)后不良的較好指標(biāo)。PLR是一個反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腫瘤、心力衰竭等疾病的預(yù)后評估中均一定的價值；COPD急性加重期患者PLR水平明顯升高，經(jīng)治療后水平逐漸降低，提示PLR可能與COPD病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，故PLR對COPD急性加重期有較好的診斷價值[19]。炎癥因子在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，長期的炎癥刺激可誘導(dǎo)心室重構(gòu)，導(dǎo)致心力衰竭。有研究結(jié)果顯示，PLR是重癥心力衰竭患者發(fā)生不良心腦血管事件的獨(dú)立危險因素，且舒張性心力衰竭患者PLR較高，因此PLR對舒張性心力衰竭有較高的輔助診斷價值[20-21]。此外，PLR還是判斷肝移植術(shù)后肝癌患者死亡和無復(fù)發(fā)生存期的良好指標(biāo)[22]。LAI等[23]對行肝移植的乙型肝炎病毒相關(guān)肝癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，移植前NLR和PLR升高提示患者術(shù)后總生存期和無復(fù)發(fā)生存期較短。然而，目前對于PLR在肝臟疾病方面的研究多局限于乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝衰竭。本研究聚焦于PLR與肝移植患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示，移植術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生急性排斥反應(yīng)或肺部感染的肝硬化患者術(shù)后1 d的PLR明顯升高，是發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。PLR的變化與炎癥有關(guān)?；罨疨LT通過促炎癥介質(zhì)與炎癥細(xì)胞相互作用，調(diào)控炎癥反應(yīng)，故PLR融合了PLT和淋巴細(xì)胞的相關(guān)免疫途徑[24]。因此，PLT和淋巴細(xì)胞的失衡會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫功能紊亂，這可能是肝移植術(shù)患者發(fā)生急性排斥和肺部感染的主要原因之一。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后1 d的PLR（即PLR-d1）判斷肝硬化患者術(shù)后7 d內(nèi)預(yù)后不良的AUC為0.706，最佳臨界值為479，敏感性為57.1%，特異性為93.2%。提示監(jiān)測肝硬化患者移植術(shù)后第1天的PLR水平可能有助于早期預(yù)測不良預(yù)后的發(fā)生，并指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

本研究的局限性在于預(yù)后不良患者例數(shù)較少。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PLR-d1的OR值，僅為1.006，這可能與本研究病例數(shù)和肝硬化組預(yù)后不良患者例數(shù)相對較少有關(guān)，因此還需要多中心、大樣本量的研究來進(jìn)一步驗證PLR-d1在預(yù)測肝移植患者術(shù)后預(yù)后不良中的潛在價值。

綜上所述，重癥肝炎患者與肝硬化患者移植術(shù)后血常規(guī)和生化指標(biāo)有較大差異，且與患者術(shù)前的狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)直接相關(guān)。建議在研究影響肝移植預(yù)后指標(biāo)時按不同基礎(chǔ)疾病分層分析。PLR-d1可能是判斷肝硬化患者術(shù)后7 d內(nèi)不良預(yù)后（急性排斥或肺部感染）的有效指標(biāo)。