吳 穎 張立紅 高 吟

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，江蘇 無錫 214000）

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素之一，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）約占所有腦卒中的70%，T2DM合并CIS患者具有較高的致殘率和致死率[1-2]。有研究結(jié)果顯示，急性CIS合并糖尿病患者高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平與不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。MAI等[4]的研究結(jié)果顯示，低HDL-C水平與CIS患者頸動脈硬化和狹窄相關(guān)。糖尿病和脂蛋白異常是重要的公共衛(wèi)生問題，老年人群中血糖、血脂水平異常者5年內(nèi)發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險較高[5]。低HDL-C水平是脂蛋白異常的主要原因之一，與T2DM患者心血管疾病風(fēng)險增加有關(guān)[6]。然而，關(guān)于低HDL-C水平與T2DM患者發(fā)生CIS的關(guān)系尚存在爭議。本研究擬探討HDL-C在T2DM患者合并CIS中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年2月南京市第一醫(yī)院T2DM患者298例，其中男159例、女139例，年齡（72.8±7.3）歲。根據(jù)是否合并CIS分為單純T2DM患者150例[對照組，其中男83例、女67例，年齡（72.1±7.5）歲]，合并CIS患者148例[CIS組，其中男76例、女72例，年齡（82.2±7.0）歲]。2個組之間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。本研究經(jīng)過南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY20192912-22），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）CIS符合2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；3）合并CIS的患者均為首次發(fā)病，且在發(fā)病12 h內(nèi)入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、心源性或病因不明確的腦卒中和急性冠狀動脈綜合征等血栓栓塞性疾??；2）患1型糖尿病、妊娠糖尿病等其他糖尿?。?）合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、惡性腫瘤、器官功能障礙、精神障礙、免疫缺陷癥；4）近3個月服用影響血脂的藥物（他汀類藥物、貝特類藥物、氫氯噻嗪等）；5）近1年內(nèi)有手術(shù)史和侵入性損傷。

1.3 方法

本研究所有成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病程、合并高血壓、吸煙史（≥20支/d，持續(xù)≥1年）、血壓。采用BC-6900全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）和配套試劑檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血小板（platelet，PLT）計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)（the absolute value of neutrophils，NEUT#）。采用ARCHITECT c16000全自動生化分析儀（美國雅培公司）和北京中生北控公司試劑檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，C r）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。采用D100糖化血紅蛋白分析儀（美國伯樂公司）和配套試劑檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。采用ADVIA 2400全自動生化分析儀（德國西門子公司）和北京百奧泰康公司試劑盒檢測血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。計算TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值和非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）。non-HDL-C=TC（mmol / L）-HDL-C（mmol / L）。

1.4 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

比較對照組和CIS組的一般資料，將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果納入R軟件（R3.3.2）和rms軟件包，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。

1.5 列線圖預(yù)測模型的評價

采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000 次，做內(nèi)部驗證，并計算一致性指數(shù)（C-index），分別采用H-L擬合優(yōu)度檢驗和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估原列線圖模型和經(jīng)內(nèi)部驗證后的列線圖模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用GraphPad Prism 5.0軟件作圖。呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析評估影響T2DM患者發(fā)生CIS的危險因素。采用ROC曲線評價各項指標(biāo)判斷T2DM患者發(fā)生CIS的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和CIS組臨床資料比較

對照組和CIS組高血壓史、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、Hcy、CRP、HDL-C、SAA/apo A1比值、non-HDL-C、TG/HDL-C比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病程、吸煙史、FPG、TC、LDL-C、UA、Cr、NEUT#、PLT、AST、ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對照組和CIS組臨床資料比較

2.2 T2DM患者發(fā)生CIS的危險因素

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、高血壓史、年齡是T2DM患者發(fā)生CIS的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM患者發(fā)生CIS的危險因素

2.3 HDL-C判斷T2DM患者發(fā)生CIS的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，HDL-C判斷T2D患者發(fā)生CIS的曲線下面積（area under curve，AUC）（95%CI）為0.627（0.593，0.689）（P＜0.001），最佳臨界值為0.63 mmol/L，敏感性和特異性分別為34.5%、93.3%。見圖1。

圖1 HDL-C預(yù)測T2DMCIS發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線

2.4 列線圖模型的建立

將多因素Logistic回歸分析確定的危險因素（HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、合并高血壓、年齡）納入R軟件構(gòu)建列線圖模型，見圖2?；诹芯€圖結(jié)果，采用Bootstrap法驗證列線圖模型，C-index（95%CI）為0.859（0.853～0.862）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型判斷T2DM發(fā)生CIS的AUC（95%CI）為0.859（0.723～0.892），敏感性為78.0%，特異性為76.0%，見圖3。校正曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果具有較好的一致性，見圖4。采用Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合度，結(jié)果顯示，列線圖模型擬合優(yōu)度較好（P=0.180）。

圖2 預(yù)測T2DM患者發(fā)生CIS的列線圖

圖3 列線圖模型預(yù)測T2DM患者發(fā)生CIS的ROC曲線

圖4 列線圖模型預(yù)測T2DM患者CIS發(fā)生風(fēng)險的校正曲線

3 討論

腦血管疾病是引起殘疾和死亡的主要原因，其中CIS所占比例高達(dá)70%，是嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題[9]。有研究結(jié)果顯示，T2DM是CIS的獨(dú)立危險因素，同時，CIS也是T2DM患者高發(fā)的并發(fā)癥[10]。T2DM屬于內(nèi)分泌障礙性疾病，長期高血糖會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)動脈粥樣硬化，脫落的斑塊會阻塞血管形成血栓，造成腦組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生損傷[11]。高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）對動脈內(nèi)膜具有保護(hù)作用，可通過降低血管中細(xì)胞黏附分子1等黏附因子的表達(dá)來緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12]。有研究結(jié)果顯示，HDL-C是預(yù)防心血管疾病的潛在保護(hù)因素[13]。盡管使用他汀類藥物可以有效地降低LDL-C，但目前尚無針對HDL-C的特定藥物。因此，HDL-C與心血管疾病或動脈粥樣硬化的關(guān)系受到臨床的廣泛關(guān)注。

CHATTERJI等[14]的研究結(jié)果顯示，有超過50%的T2DM患者的HDL-C水平偏低，且T2DM患者血清HDL-C水平越低，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險越高[15]。本研究結(jié)果顯示，對照組與CIS組AST、ALT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除肝功能障礙對HDL-C的影響；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HDL-C降低是T2DM發(fā)生CIS的獨(dú)立危險因素（OR=0.353，95%CI為0.184～0.676），與文獻(xiàn)報道[14-16]類似。原因可能為：1）HDL水平降低會促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞聚集，使血液黏稠度升高，進(jìn)而增加了CIS的發(fā)生風(fēng)險；2）HDL水平降低會損傷腦動脈內(nèi)皮功能，也會增加CIS的發(fā)生風(fēng)險。有研究結(jié)果顯示，TG/HDL-C比值與胰島素抵抗密切相關(guān)[17]。胰島素抵抗參與了多種代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展，除直接引起糖尿病外，還可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)炎癥因子大量生成，誘導(dǎo)炎癥因子損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致動脈硬化，出現(xiàn)斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。高TG/HDL代表著更高的動脈硬化發(fā)生風(fēng)險[18]。SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，屬于HDL相關(guān)載脂蛋白，apo A1是HDL主要的載脂蛋白，SAA與apo A1結(jié)構(gòu)類似，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時，SAA水平升高，競爭性抑制apo A1生成，對早期動脈粥樣硬化起促進(jìn)作用[19]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、高血壓史、年齡均是T2DM患者發(fā)生CIS的危險因素（P＜0.05）。T2DM患者多存在脂質(zhì)代謝紊亂，血管壁會沉積大量脂質(zhì)，加重血管硬化，促使動脈硬化形成。HDL主要由肝臟合成、分泌，可與磷脂、膽固醇發(fā)揮協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能，消除外周組織的膽固醇。本研究結(jié)果顯示，CIS組HDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.001），提示合并CIS的T2DM患者脂質(zhì)代謝紊亂的程度較單純T2DM患者嚴(yán)重，加快了動脈粥樣硬化的進(jìn)展。因此，建議臨床重點(diǎn)關(guān)注T2DM患者的血脂水平，及時糾正脂質(zhì)代謝紊亂，降低CIS的發(fā)生風(fēng)險。有研究結(jié)果顯示，具有高水平HDL-C的患者的CIS發(fā)生率并未降低[20]，因此本研究驗證了HDL-C預(yù)測CIS發(fā)生的效能。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，HDL-C判斷T2DM患者發(fā)生CIS的AUC為0.627。說明雖然HDL-C參與了T2DM患者CIS的發(fā)病，但單項預(yù)測價值并不高。因此，本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并對模型進(jìn)行評價。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型判斷T2DM發(fā)生CIS的AUC為0.859，區(qū)分度良好（C-index為0.859），校正曲線顯示預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果具有較好的一致性，且擬合優(yōu)度良好（P=0.180）。這說明HDL-C需聯(lián)合其他指標(biāo)才能較好地預(yù)測T2DM患者發(fā)生CIS的風(fēng)險。

由于本研究為觀察性研究，未監(jiān)測患者HDL-C水平的動態(tài)變化，單次檢測HDL-C水平對預(yù)后評估存在一定的局限性。因此，本研究結(jié)果還有待大樣本量的多中心研究驗證。

綜上所述，HDL-C水平低的T2DM患者更易發(fā)生CIS。HDL-C聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)有助于評估T2DM患者CIS的發(fā)生風(fēng)險。