徐黎明 王 瑾 袁夢嬌 王金金

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗(yàn)科，上海 201700）

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互聯(lián)、互通、互認(rèn)可減少重復(fù)檢測。近年來，各地區(qū)積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，盡管取得了一定的成果，但采用質(zhì)控品或新鮮標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間比對的方法仍存在基質(zhì)效應(yīng)和可操作性差等局限性。

質(zhì)控品室內(nèi)質(zhì)量控制是監(jiān)控檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性的重要措施，但該方法無法監(jiān)控分析全過程；出現(xiàn)失控時，一般采取留樣重測的辦法來評估“失控”時間點(diǎn)之前受影響的患者標(biāo)本[1-2]，屬于誤差發(fā)生后的事后糾正，存在一定的局限性?；颊邤?shù)據(jù)實(shí)時質(zhì)量控制（patientbased real-time quality control，PBRTQC）是一種基于患者臨床標(biāo)本檢測結(jié)果來實(shí)時、連續(xù)監(jiān)測檢測過程分析性能的質(zhì)量控制方法，有浮動均值法、患者數(shù)據(jù)均值法、移動中位數(shù)法和指數(shù)加權(quán)移動平均（exponential weighted moving average，EWMA）法等多種運(yùn)算程序，可在不額外增加人力和物力成本的情況下，實(shí)時、連續(xù)監(jiān)測檢測系統(tǒng)分析全過程分析性能穩(wěn)定性[1，3]。

紅細(xì)胞平均體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）是較早應(yīng)用患者數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制的項(xiàng)目，常采用浮動均值法。ISO 15189：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的要求》[4]建議臨床實(shí)驗(yàn)室選擇的實(shí)驗(yàn)室間比對計(jì)劃應(yīng)盡量提供接近臨床實(shí)際的、模擬患者樣品的比對實(shí)驗(yàn)。2016年，我國原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和比利時皇家臨床化學(xué)學(xué)會牽頭的“The Percentiler”項(xiàng)目均采用患者數(shù)據(jù)中位數(shù)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和不同品牌檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，證實(shí)了使用患者數(shù)據(jù)中位數(shù)法是評估和監(jiān)測臨床檢驗(yàn)指標(biāo)可比性和穩(wěn)定性的良好方法，不存在基質(zhì)效應(yīng)；但這2個機(jī)構(gòu)反饋給實(shí)驗(yàn)室的比對報告都存在滯后性，不利于實(shí)時發(fā)現(xiàn)和糾正質(zhì)量問題。上海市青浦區(qū)區(qū)域檢驗(yàn)中心由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院及所轄的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，區(qū)域檢驗(yàn)中心通過統(tǒng)一質(zhì)控品和定期比對新鮮標(biāo)本等措施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，但難以有效實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間實(shí)時比對。

實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的前提是區(qū)域內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分析性能的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性和實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的一致性。因此，本研究引入基于PBRTQC智能監(jiān)控和實(shí)驗(yàn)室間比對云平臺，對上海市青浦區(qū)區(qū)域檢驗(yàn)中心9家實(shí)驗(yàn)室8個常規(guī)血細(xì)胞分析項(xiàng)目檢測結(jié)果進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間比對，并分析各實(shí)驗(yàn)室自身分析性能變化實(shí)時智能監(jiān)控的效果；基于醫(yī)聯(lián)體云平臺評價患者數(shù)據(jù)在每個實(shí)驗(yàn)室自身檢測系統(tǒng)分析性能變化和質(zhì)量風(fēng)險監(jiān)控中的應(yīng)用價值。旨在尋找可實(shí)時、連續(xù)監(jiān)控區(qū)域檢驗(yàn)中心各實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性，并可實(shí)時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果一致性評價的比對方法，助力區(qū)域檢驗(yàn)中心智能化建設(shè)，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化發(fā)展和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2021年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院及其所轄8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血常規(guī)項(xiàng)目檢測結(jié)果，基于患者大數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行分析，納入呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，建立EWMA程序，采用百分位數(shù)法剔除離群值，最終數(shù)據(jù)集包含381 212個患者臨床檢測結(jié)果，540個高、低值質(zhì)控品檢測結(jié)果，將所有檢測結(jié)果加密、去除個人信息標(biāo)識后，導(dǎo)入PBRTQC運(yùn)算環(huán)境，進(jìn)行進(jìn)一步分析，包括PBRTQC程序的性能驗(yàn)證、質(zhì)量控制效能、最優(yōu)PBRTQC程序選擇，以及9家實(shí)驗(yàn)室間檢測結(jié)果比對。

1.2 質(zhì)量管理體系和分析質(zhì)量目標(biāo)

按照ISO 15189質(zhì)量管理體系規(guī)范[4]運(yùn)行。參照臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)[5]設(shè)置室內(nèi)質(zhì)量控制變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和實(shí)驗(yàn)室間比對偏移。

1.3 儀器和試劑

XN-1000全自動血液分析儀和XN-500全自動血液分析儀、ABX-Pentra MS全自動血液分析儀及原裝配套試劑均購自希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司。

1.4 實(shí)驗(yàn)室間檢測結(jié)果比對

PBRTQC智能監(jiān)控和實(shí)驗(yàn)室間比對云平臺由上海森栩醫(yī)學(xué)科技有限公司開發(fā)，基于該平臺進(jìn)行所有檢測結(jié)果的比對，包括EWMA質(zhì)量控制程序的患者大數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)、方法設(shè)計(jì)、驗(yàn)證、優(yōu)化、選擇、效能評價和實(shí)驗(yàn)間檢測結(jié)果一致性分析。

1.5 方法

1）PBRTQC統(tǒng)計(jì)方法。患者標(biāo)本檢測結(jié)果從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)對接至智能監(jiān)控平臺，采用其中的EWMA質(zhì)控圖、Z分?jǐn)?shù)圖進(jìn)行驗(yàn)證和連續(xù)監(jiān)控，EWMA質(zhì)控圖的計(jì)算公式為：

式中為第t+1點(diǎn)的估計(jì)值，為第t點(diǎn)的估計(jì)值，Zt為第t點(diǎn)的實(shí)際測量值，λ為加權(quán)系數(shù)（0＜λ≤1）。

2）EWMA質(zhì)控圖實(shí)際累積CV統(tǒng)計(jì)方法。EWMA質(zhì)控圖實(shí)際累積CV=s/×100%，其中x為實(shí)際累積所有患者數(shù)據(jù)EWMA估計(jì)值的均值。

1.6 比對方法

1）建立最佳PBRTQC程序。基于智能監(jiān)控平臺建立8個血細(xì)胞分析項(xiàng)目最優(yōu)EWMA PBRTQC程序：包括質(zhì)量目標(biāo)設(shè)置、質(zhì)量控制規(guī)則設(shè)置、數(shù)據(jù)自動提取、參數(shù)設(shè)置、智能運(yùn)算模型建立、性能驗(yàn)證、最優(yōu)PBRTQC方法選擇、效能評價。

2）區(qū)域檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室間智能比對分析?；趯?shí)驗(yàn)室間比對云平臺的EWMA法分析9家實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞分析項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控品和患者檢測數(shù)據(jù)在不同周期檢驗(yàn)結(jié)果的一致性和智能比對結(jié)果。

2 結(jié)果

以經(jīng)典的患者數(shù)據(jù)質(zhì)控法檢驗(yàn)項(xiàng)目MCV、MCH、MCHC為切入點(diǎn)，結(jié)果顯示，9家實(shí)驗(yàn)室大數(shù)據(jù)頻數(shù)分布置信區(qū)間和參考區(qū)間接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8個血細(xì)胞分析項(xiàng)目EWMA參數(shù)為正常范圍結(jié)果患者群體，加權(quán)系數(shù)為0.03～0.10。381 212個患者樣本中，9家實(shí)驗(yàn)室患者數(shù)據(jù)EWMA質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品L-J質(zhì)控圖均顯示精密度性能良好，EWMA質(zhì)控實(shí)際累積CV為0.87%～1.57%，在允許的誤差范圍（CV≤2.5%）內(nèi)。智能監(jiān)控云平臺可多項(xiàng)目聯(lián)合評價分析性能穩(wěn)定性，進(jìn)行實(shí)時運(yùn)算、連續(xù)監(jiān)控、質(zhì)量風(fēng)險智能識別、智能判斷和智能預(yù)警，EWMA法Z分?jǐn)?shù)圖顯示，MCV、MCH、MCHC項(xiàng)目患者數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布、趨勢一致，檢測系統(tǒng)分析性能穩(wěn)定（圖1）。2021年5月30日，MCV質(zhì)控數(shù)據(jù)失控（觸發(fā)22s規(guī)則），見圖2；但當(dāng)天PBRTQC數(shù)據(jù)在控。PBRTQC數(shù)據(jù)監(jiān)控可實(shí)時監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控數(shù)據(jù)，且優(yōu)于常規(guī)質(zhì)控分析，見圖3。

圖3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院患者數(shù)據(jù)Z分?jǐn)?shù)質(zhì)控圖（EWMA法）

3 討論

近年來，為合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復(fù)檢查檢驗(yàn)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，我國加快了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的推進(jìn)工作。目前，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的瓶頸主要是缺乏專業(yè)的軟件消除各檢測系統(tǒng)差異，難以實(shí)時評價實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢測系統(tǒng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。

上海市青浦區(qū)區(qū)域檢驗(yàn)中心引入PBRTQC智能比對云平臺，旨在探索可實(shí)時、連續(xù)監(jiān)控區(qū)域檢驗(yàn)中心每個實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)分析性能穩(wěn)定性和實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果一致性的工具和方法，助力區(qū)域檢驗(yàn)中心各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化發(fā)展和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院及其所轄的8家社區(qū)服務(wù)中心大數(shù)據(jù)頻數(shù)分布置信區(qū)間和參考區(qū)間接近，MCV、MCH、MCHC最佳EWMA模型參數(shù)選擇的人群為正常范圍結(jié)果患者群體，基于該平臺的PBRTQC EWMA程序可實(shí)時監(jiān)控每個實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)的性能變化，并實(shí)時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間不同檢測系統(tǒng)檢驗(yàn)結(jié)果的一致性評價，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價的不足。本研究后續(xù)將進(jìn)行新鮮標(biāo)本、質(zhì)控品與PBRTQC在實(shí)驗(yàn)室間的比對研究，進(jìn)一步探索PBRTQC的EWMA程序在檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)中的臨床應(yīng)用價值。