陳濤，孫忠人，李彬彬，馮楚文,2,3，屈媛媛，王慶勇，李超然，楊添淞,2,3

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是以患者出現(xiàn)不明原因的疲勞為主要特征，伴隨記憶力下降或注意力不集中、咽喉腫痛、淋巴結(jié)大、肌肉酸痛、沒有紅腫的多關(guān)節(jié)疼痛、其他形式的頭痛、不能解乏的睡眠、運(yùn)動后的疲勞持續(xù)超過24 h等癥狀，影響患者正常工作和生活的慢性綜合性疾病。CFS 可在任何年齡段發(fā)病，發(fā)病高峰年齡為20～45歲，男女比例為3∶1。據(jù)統(tǒng)計(jì)在青少年群體中的發(fā)病率為1%～2.4%，與成年人CFS 0.92%～5%的發(fā)病率相對比，青少年也同樣屬于高發(fā)病率人群[1]。CFS 的診斷主要以患者的自我報(bào)告為主，借助量表進(jìn)行評估和衡量，易造成漏診和誤診。青少年作為一個特殊群體，在臨床癥狀等發(fā)面存在一定差異，因而更容易造成漏診和誤診，并且存在較成年人而言更加不良的預(yù)后。近年來CCFS 發(fā)病率呈上升趨勢，需引起廣大神經(jīng)病學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的注意[2]。

1 青少年CFS的發(fā)病特點(diǎn)

首先，因?yàn)镃FS 患者在臨床中的診斷主要以臨床癥狀和自我報(bào)告為主，并沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，所以患者在一開始尋求治療的過程中，大部分人并非在神經(jīng)科就診，而是以軀體的其他癥狀在其他科室就診，因而會導(dǎo)致比較高的誤診率，可見CFS是一個極易被患者群體所忽視的疾病。青少年作為一個特殊的群體，早期的疲勞癥狀并不明顯，導(dǎo)致專家學(xué)者一度認(rèn)為青少年CFS 的發(fā)病率很低，不屬于CFS 的高發(fā)人群和主要研究人群，從而早期CFS 的研究患者群體較為單一化，青少年群體CFS 的研究重視程度不高。同時在全球青少年當(dāng)中，部分患者因慢性疲勞相關(guān)癥狀在醫(yī)院首次就診時，并未被直接診斷為CFS，而是以其他疾病進(jìn)行診斷和治療，在誤診率較高的情況下，CFS的發(fā)病率仍然高居不下，說明CFS在兒童及青少年這個群體中需要引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意[3]。

第二，CFS 在不同年齡人群中的癥狀會有差異性。Chalder 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，青少年患者更容易出現(xiàn)沮喪的情緒特點(diǎn)。也有研究顯示，青少年患者更加容易出現(xiàn)易怒的情緒特點(diǎn)[5]。在蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院對蘇州市的一部分高中生進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，沮喪和易怒的癥狀高度相似于既往研究[4,5]，同時還更容易出現(xiàn)皮疹、腹痛的伴隨臨床癥狀以及對上學(xué)事件恐懼的特點(diǎn)。而成年人的睡眠不足和淋巴結(jié)壓痛這2個常見癥狀卻在青少年CFS患者中并不多見。

第三，在CFS 的青少年患者群體中，與抑郁共病的人群發(fā)病率高達(dá)30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。并且抑郁與疲勞共病相比于其他伴隨癥狀的臨床共病，更影響兒童的生活和身體狀態(tài)。根據(jù)調(diào)查研究，與抑郁共病的疾病對青少年的影響極大。患CFS的青少年預(yù)后不佳，缺課率高，給家庭和社會增加了很大的負(fù)擔(dān)[6]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院孫瑄等[7]利用韋氏兒童智力表對CFS患兒進(jìn)行智力測試，結(jié)果雖然提示CFS患兒總體智力水平在正常范圍，但與對照組相匹配，卻發(fā)現(xiàn)患兒存在智力結(jié)構(gòu)不平衡，可能存在以短時記憶為主的記憶力或者注意力缺陷。后期CFS患兒智力結(jié)構(gòu)的恢復(fù)是否良好，CFS是否會影響到患兒的智力發(fā)育，值得神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的重視。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

從1986年Ramsay發(fā)表第一個診斷標(biāo)準(zhǔn)至今[8]，已有多種診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床當(dāng)中，見表1。眾多的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于青少年群體中的并不多，本文將就應(yīng)用于青少年群體CFS診斷中較為普遍的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳述。

表1 CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 加拿大（Canada）標(biāo)準(zhǔn)

加拿大標(biāo)準(zhǔn)提出的目的之一是想提高國際上對成人和兒科患者診斷的一致性。該標(biāo)準(zhǔn)對兒童及青少年的關(guān)注程度較高。與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，該標(biāo)準(zhǔn)提出該群體的癥狀可能比成年人更加緩慢，除此外還伴隨有頭痛、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、閱讀障礙等神經(jīng)癥狀。許多突出癥狀的波動性和嚴(yán)重程度等級往往比成人變化更迅速和顯著。由于父母雙方都可能記得不同的癥狀，這些可能有助于確定疾病的發(fā)生以及疾病何時開始影響日常功能。不能通過兒童用現(xiàn)有功能進(jìn)行疾病發(fā)病前的功能評估，應(yīng)該通過比較兒童在生病前參與的愛好、教育、社交和體育活動的現(xiàn)狀來評估影響。發(fā)現(xiàn)兒童及青少年患病后的情緒變化，例如當(dāng)孩子們被要求做某事時，他們可能會顯得易怒。除此之外還存在對學(xué)校的恐懼感。預(yù)后無法確定[9]。

2.2 美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)

CDC 標(biāo)準(zhǔn)包括CDC-1988 標(biāo)準(zhǔn)和CDC-1994 標(biāo)準(zhǔn)。該病第1次以“慢性疲勞綜合征”的病名出現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床工作者的視野當(dāng)中是在1988 年CDC 專門針對CFS 的討論會議中，因而此標(biāo)準(zhǔn)是真正意義上第一個“慢性疲勞綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。到了1994年，F(xiàn)ukuda意識到CFS的復(fù)雜性，提出需要一種全面、系統(tǒng)和綜合的診斷標(biāo)準(zhǔn)來評估、分類和研究這種疾病。緊接著Fukuda 的課題組就提出了基于CDC-1988 標(biāo)準(zhǔn)之上優(yōu)化后的CFS-1994標(biāo)準(zhǔn)。在該團(tuán)隊(duì)的指南當(dāng)中，F(xiàn)ukuda對CFS的定義做出了修改，因而對該疾病的診斷也隨之進(jìn)行了改變。Fukuda首次提出了CFS的鑒別診斷，也就是CFS的診斷必須在排除由其他疾病或者精神原因?qū)е碌钠谥蟛拍茏龀觥２⑶疑窠?jīng)精神綜合征的患者所表現(xiàn)出的癥狀和CFS患者非常相似，應(yīng)該對這2 種疾病加以鑒別。在2005 年，Reeves 在CDC-1994 標(biāo)準(zhǔn)上再次進(jìn)行了修改，提出了自己的經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對于CDC 標(biāo)準(zhǔn)而言，主要經(jīng)過了2 次修改，形成了有些許差異的3套標(biāo)準(zhǔn)，但Fukuda提出的CFS-1994標(biāo)準(zhǔn)是目前世界上使用最廣泛的CFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣也廣泛應(yīng)用于青少年CFS的診斷當(dāng)中。蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院在對蘇州市青少年CFS 患病率及其相關(guān)因素的調(diào)查中，也對近些年來世界各地對青少年CFS發(fā)病率的14 項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，其中12 項(xiàng)調(diào)查都使用了CDC標(biāo)準(zhǔn)[10]。

該標(biāo)準(zhǔn)在成年人中的適用性良好，在沒有青少年專門的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，世界上也主要是應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)來診斷青少年CFS，但該標(biāo)準(zhǔn)的缺陷在于患有此病的青少年可能表現(xiàn)出不同于成人CFS的癥狀。例如，皮疹和腹痛等癥狀在青少年CFS中可能經(jīng)常出現(xiàn)，但在成人中可能不常見。如果沒有適當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，有多種癥狀的青少年可能被誤診為CFS，而其他患有CFS的青少年也可能無法被識別。但CDC標(biāo)準(zhǔn)較牛津標(biāo)準(zhǔn)而言，對于疲勞程度的描述和界定并不清晰。

2.3 國際CFS協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)

2006 年，國際CFS 協(xié)會發(fā)布了ME/CFS 兒科病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。要被診斷為CFS，受試者需要在過去3 個月內(nèi)有不明原因的、持續(xù)的或復(fù)發(fā)的慢性疲勞，這些慢性疲勞不是持續(xù)運(yùn)動的結(jié)果，也沒有通過休息得到顯著緩解?；颊弑仨氃诮逃?、社會和個人活動水平方面精力大幅下降。患者需要證明自己具備6種典型CFS 癥狀中的1 種或多種癥狀，這些癥狀需要在過去3 個月疾病期間持續(xù)或復(fù)發(fā)，但可能早于報(bào)道的疲勞發(fā)作。他們需要報(bào)告中度或重度的發(fā)病頻率和嚴(yán)重程度（4 級或更高，1～7 級）。癥狀類別包括疲勞、運(yùn)動后不適、睡眠不醒或睡眠量紊亂、疼痛（肌筋膜痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛和/或頭痛）、2 種或2 種以上神經(jīng)認(rèn)知表現(xiàn)，以及以下3種癥狀中至少2種癥狀：自主表現(xiàn)、神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn)或免疫表現(xiàn)。

該標(biāo)準(zhǔn)是基于美國CDC 標(biāo)準(zhǔn)和加拿大標(biāo)準(zhǔn)之上提出的專門針對青少年CFS的第1個診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)而言，將青少年CFS的疲勞時間從之前的6個月修改為3個月。原因是有研究發(fā)現(xiàn)8歲和17歲在患有3個月和6個月慢性疲勞的兒童之間并沒有顯著差異[11]。

除此之外，提出該標(biāo)準(zhǔn)的專家學(xué)者認(rèn)為，疲勞確實(shí)可能是伴隨該種疾病全過程的癥狀，但是并不能只將疲勞作為關(guān)注的焦點(diǎn)，同時應(yīng)該關(guān)注其他癥狀。該標(biāo)準(zhǔn)中就減少了疲勞癥狀的顯著性，更明確地強(qiáng)調(diào)了頭暈等癥狀的重要性。因?yàn)槠趯τ谇嗌倌昙议L而言并不能明顯發(fā)現(xiàn)，但是像咽喉痛或記憶障礙等癥狀，更有利于家長識別到。

標(biāo)準(zhǔn)中還加大了對青少年興趣愛好、社交和休閑活動影響時間相關(guān)方面的評估。專家學(xué)者發(fā)現(xiàn)根據(jù)以上的評估，可以對青少年在什么時間開始日?；顒邮艿搅擞绊懹兴私?。所以在青少年和家長無法確定何時發(fā)病的時候，可以通過該項(xiàng)評估，往往可以確定疲勞開始干擾兒童日常功能的時間點(diǎn)。

3 治療現(xiàn)狀

目前對于青少年CFS的治療，使用較為廣泛的是認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）。2004年Stulemeijer等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，CBT 治療組的身體機(jī)能、疲勞以及其他癥狀方面的明顯改善，在學(xué)校出勤率等生活質(zhì)量方面也有所改善。除CBT療法之外，國際上對改良后CBT療法以及免疫球蛋白療法也有所嘗試。Viner等[12]使用改良后的CBT療法發(fā)現(xiàn)，CBT治療組干預(yù)后的效果更好。Rowe 等[13]對免疫球蛋白療法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)治療組的功能改善良好，并且在治療過程過沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。但是在免疫球蛋白等血液制品的使用中，仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，所以該療法的使用應(yīng)該慎重選擇[14]。

4 討論

于任一疾病而言，診斷是首要的。青少年CFS的研究仍舊存在著發(fā)病機(jī)制不明、缺少直接的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且沒有專門的青少年診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問題。

首先，青少年就目前的認(rèn)知功能可能還無法給自己設(shè)置一個明確的健康基線，從而將自己目前的功能和基線進(jìn)行比較，所以大部分青少年并不能確定自己是否確切發(fā)病或者何時發(fā)病。第二，青少年較成人而言，對環(huán)境或某一狀態(tài)的適應(yīng)能力更強(qiáng)，因此有可能雖然已經(jīng)在患者身上出現(xiàn)某一或某些癥狀，但是并不能明顯察覺，導(dǎo)致診斷困難、漏診或者誤診。

第三，基于青少年CFS 的發(fā)病特點(diǎn)，兒童和成人的在首發(fā)癥狀上存在一定的差異性。在歐洲一項(xiàng)對7～12歲兒童的研究顯示，只有2%的兒童以嗜睡為主訴，11%的兒童以其他癥狀為主訴[15]。診斷標(biāo)準(zhǔn)中如果未考慮到首發(fā)癥狀不是疲勞的情況是否對疾病評價和診斷產(chǎn)生影響可見值得引起臨床工作者的思考。

第四，基于直觀實(shí)驗(yàn)室量化指標(biāo)缺少的現(xiàn)狀，本病主要是通過相關(guān)量表等工具進(jìn)行癥狀的輕重評估。量表在臨床中使用起來具有簡單易操作、成本低的優(yōu)點(diǎn)，同時對該病主要癥狀及抑郁、焦慮、疼痛等伴隨癥狀的衡量，還幾乎完全依靠于疲勞量表，量表已經(jīng)成為CFS 診斷的必備工具。但量表在使用過程中因臨床醫(yī)生及患者的主觀性所造成的漏診及誤診是臨床中面臨的一大難題。在青少年這個特殊群體中，該工具的弊端則更加突出。對于低齡的兒童，大部分患兒都需要家長代主訴，因此存在他人的主觀性，他人主觀感受的準(zhǔn)確性及其表達(dá)的準(zhǔn)確性，直接影像量表積分評價的有效性，從而導(dǎo)致量表便捷和實(shí)用的特點(diǎn)在此類特殊人群中無法體現(xiàn)。

第五，臨床中使用的量表種類較多，相同癥狀的不同量表，其側(cè)重點(diǎn)也存在差異，在進(jìn)行診斷時，量表的選擇尚無判斷標(biāo)準(zhǔn)，何種情況選擇何種量表，特異程度如何，是否可以更好的體現(xiàn)出患者此時的身體及心理狀態(tài)？量表的選擇不佳是否會對疾病造成誤診以及漏診？以上問題均需要我們進(jìn)行思考。

針對CFS標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，應(yīng)該建議將CFS的診斷僅作為一個初步診斷，而不是確定診斷。對于CFS 的青少年而言，最重要的是持續(xù)性的診斷和評估。在該過程中持續(xù)尋找引起疲勞的主要原因和潛在過程的其他癥狀或并發(fā)癥以逐漸明確診斷，提高CFS青少年診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，對于兒童及青少年CFS 的診斷和治療，具有較大的研究前景，仍然存在很多問題需要之后在臨床工作中進(jìn)一步探究。