鄭建智

（莆田華僑醫(yī)院，福建 莆田 351117）

射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（Reduced ejection fraction heart failure，HFrEF）是心力衰竭的常見類型之一，患者主要以射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction，EF）＜40%為特征表現(xiàn)，具有較高的住院率以及病死率。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，目前HFrEF 的全球患病人口在6500 萬人左右，其中確診后5年內(nèi)死亡者高達(dá)50%[1]，是心臟疾病的終末階段。目前臨床主要采用藥物控制，以預(yù)防和延緩心肌重構(gòu)，延長(zhǎng)患者的生存期，常見用藥方法如“金三角”方案以及近年新提出的四聯(lián)療法等，至于該兩種方案的治療效果，目前尚需探索[2-3]。本研究以我院收診的86 例HFrEF 患者為例，就新四聯(lián)療法與“金三角”方案對(duì)患者的治療價(jià)值及安全性等展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2023年2月我院收診的86 例HFrEF 患者入組研究，且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[倫理批號(hào)為2021(01)]。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷，與《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中相關(guān)判定依據(jù)吻合；（2）既往無藥物過敏史，無研究藥物使用禁忌；（3）心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（4）意識(shí)清楚，具備良好的認(rèn)知及理解能力；（5）明確研究目的，并已簽署書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于復(fù)治HFrEF 者；（2）并發(fā)惡性腫瘤疾病者；（3）存在嚴(yán)重精神認(rèn)知異?；蚪涣髡系K者；（4）近1 個(gè)月內(nèi)有服用可能影響研究結(jié)果的藥物者；（5）合并其他系統(tǒng)疾病者；（6）中途退出者。

1.2 方 法

對(duì)照組予以“金三角”方案治療，藥物選擇貝那普利片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043648）+富馬酸比索洛爾片（成都苑東生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083008）+螺內(nèi)酯（江蘇長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084493），其中貝那普利片起始劑量2.5 mg/次，1次/d，目標(biāo)劑量為10-20 mg/次，1 次/d；富馬酸比索洛爾1.25 mg/次，1 次/d，目標(biāo)劑量為10 mg/次，1 次/d；螺內(nèi)酯20 mg/次，1 次/d，目標(biāo)劑量為20-40 mg/次，1 次/d。持續(xù)服用12 周。

觀察組予以新四聯(lián)療法用藥，藥物選擇沙庫巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Schweiz AG 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002）+達(dá)格列凈（AstraZeneca AB 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170119）+富馬酸比索洛爾+螺內(nèi)酯，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉片起始劑量50-100 mg/次，2 次/d，目標(biāo)劑量為200 mg/次，2 次/d；達(dá)格列凈（晨服）10 mg/次，每日1 次；富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯用法用量同對(duì)照組。用藥采取小劑量聯(lián)合、分步和個(gè)體化原則，療程12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：在治療前后，采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀（飛依諾，型號(hào)：VINNO 60 型）檢測(cè)兩組的左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期及收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic and end-systolic diameter，LVEDD 與LVESD）；同時(shí)于治療前后采集空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min，半徑10.5 cm）后取血清，按電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定患者的N 末端B 型利鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。（2）用藥安全性：統(tǒng)計(jì)兩組服藥期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括腹瀉、嗜睡以及皮疹等。（3）心臟不良事件（Adverse cardiac events，MACE）：統(tǒng)計(jì)兩組治療后8個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生情況，包括心肌梗死、復(fù)發(fā)性心絞痛以及嚴(yán)重心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 版本軟件處理，計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以±s 顯示符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)；由卡方（χ2）和n（%）對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)和描述，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料記錄結(jié)果

兩組各項(xiàng)基線資料（性別、年齡、HFrEF 病程以及心功能分級(jí)等）對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組基線資料比較[n(%)/±s]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P 值例數(shù)（n）43 43男25（58.14）22（51.16）女18（41.86）21（48.84）年齡（歲）56.74±6.57 57.02±6.85 0.193 0.847病程（年）6.11±1.74 6.08±1.65 0.082 0.934Ⅱ級(jí)18（41.86）20（46.51）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)15（34.88）14（32.56）0.192 0.908Ⅳ級(jí)10（23.26）9（20.93）性別0.422 0.515

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

治療前，兩組間的心功能指標(biāo)（LVEF、NTproBNP、LVEDD 及LVESD）測(cè)定值對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 測(cè)定值高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 測(cè)定值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）43 43治療前33.72±3.29 33.85±3.47 0.178 0.858治療后48.59±4.50 42.39±5.11 5.970＜0.001治療前1895.47±186.37 1902.52±213.49 0.163 0.870治療后355.79±64.38 582.05±83.47 14.074＜0.001治療前62.05±4.43 61.98±4.81 0.070 0.944治療后55.21±3.38 58.72±5.02 3.803＜0.001治療前51.64±4.38 52.02±4.50 0.396 0.692治療后44.12±3.69 46.27±4.11 2.552 0.012 LVEF（%）NT-proBNP（ng/L）LVEDD（mm）LVESD（mm）

2.3 兩組用藥安全性評(píng)估結(jié)果

觀察組發(fā)生腹瀉、嗜睡及皮疹的患者占比依次與對(duì)照組的發(fā)生占比對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組用藥安全性比較[n(%)]

2.4 兩組MACE 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

觀察組發(fā)生MACE 的患者占比為4.65%，低于對(duì)照組的MACE 發(fā)生占比18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MACE 比較[n(%)]

3 討 論

HFrEF 起因多與冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌疾病等有關(guān)，心肌組織長(zhǎng)期在該類因素的作用下，易發(fā)生結(jié)構(gòu)改變以及收縮-舒張功能紊亂，導(dǎo)致心臟泵血功能減退，機(jī)體代謝無法維持，最終發(fā)展為本病[5]。既往臨床針對(duì)該疾病的治療多采取“金三角”方案，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（貝那普利）或血管緊張素II 受體拮抗劑、β 受體阻斷劑（富馬酸比索洛爾）以及醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），雖能夠有效改善患者的心功能，減少M(fèi)ACE 發(fā)生，但效果有限，尤其是用于心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)HFrEF 患者的治療，往往較難取得理想效果[6-7]。

近年來，得益于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展以及針對(duì)HFrEF 研究的不斷深入，各種抗心力衰竭藥物不斷被研發(fā)和投入臨床使用，有學(xué)者也據(jù)此提出了治療HFrEF 的新四聯(lián)療法[8-9]。研究表明，對(duì)心力衰竭患者使用新四聯(lián)療法用藥，相比傳統(tǒng)“金三角”方案更有助于降低嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等不良事件發(fā)生，使患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)新四聯(lián)療法治療后LVEF 測(cè)定值較對(duì)照組明顯提高，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 測(cè)定值明顯低于對(duì)照組，發(fā)生MACE 的患者總占比較對(duì)照組也有明顯減少（P 均＜0.05）；表明新四聯(lián)療法用于HFrEF 患者的治療效果相比傳統(tǒng)“金三角”方案具有優(yōu)勢(shì)，這與上述研究以及田偉等[11]報(bào)道觀點(diǎn)有一致性；而皮疹、腹瀉以及嗜睡對(duì)比，兩組間差異不顯著，表明新四聯(lián)療法與“金三角”方案在用藥安全方面均較有保障。分析其原因，新四聯(lián)療法在使用β 受體阻斷劑（富馬酸比索洛爾）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）的基礎(chǔ)上增加了沙庫巴曲纈沙坦鈉片以及達(dá)格列凈，二者分屬于血管緊張素受體腦啡肽酶阻滯劑與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉對(duì)腦咖肽酶的分泌有抑制作用[12]，可防止其破壞人體多種肽類物質(zhì)（如利鈉肽等），避免心臟負(fù)荷加重，心室重構(gòu)；而達(dá)格列凈可加快水鈉排泄，防止鈉離子內(nèi)流損害心肌組織，對(duì)心功能同樣具有改善作用；并且?guī)追N藥物聯(lián)合使用，還可起到協(xié)同增效的作用，能夠有效對(duì)抗心力衰竭，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，進(jìn)而減少M(fèi)ACE 的發(fā)生。至于其用藥安全性與“金三角”方案相當(dāng)，則可能與藥物本身毒性較輕微有關(guān)，此外沙庫巴曲纈沙坦鈉片、達(dá)格列凈等藥物聯(lián)合治療也具有一定的協(xié)同減毒效果，故而可做到安全用藥。

綜上所述，新四聯(lián)療法與“金三角”方案用于HFrEF 患者的治療均可保障用藥安全性，但新四聯(lián)療法相對(duì)更有利于改善患者的心功能，減少M(fèi)ACE發(fā)生，整體用藥效果更理想，值得在臨床上推廣。