劉艷國，賀書杰

煙臺市煙臺山醫(yī)院肝膽胰外科，山東煙臺 264003

膽總管結石的發(fā)生與膽汁酸量的比例改變，膽汁淤積有關[1-2]。目前，臨床上主要采用開腹手術治療，促進膽汁外流，達到緩解患者癥狀的作用，但開腹手術的損傷大，對患者有強烈的刺激作用，且容易在術后發(fā)生多種并發(fā)癥[3]。微創(chuàng)技術的發(fā)展速度不斷提升，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果好，可擴大膽囊切除范圍，避免傳統(tǒng)開腹手術的弊端，已在復發(fā)性膽總管結石的治療中得到推廣與使用[4-5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的安全性高，并且可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術方式可以直接探查膽囊管與生理通路，可以保障膽道完整性。為探究復發(fā)性膽總管結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、開腹手術治療的有效性，本研究選取2022 年4 月—2023 年4 月煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的62 例復發(fā)性膽總管結石患者為研究對象，開展調(diào)研?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的62 例復發(fā)性膽總管結石患者，按照隨機數(shù)表法分為參照組（31 例，開腹手術）和研究組（31 例，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡）。參照組中男14例，女17 例；年齡41～69 歲，平均（55.39±2.32）歲；多發(fā)結石21 例、單發(fā)結石10 例。研究組中男16 例，女15 例；年齡40～70 歲，平均（55.22±2.72）歲；多發(fā)結石19 例、單發(fā)結石12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)過CT 和腹部彩超等檢查，確診為膽總管結石；②自愿參與本研究，簽署知情同意書；③出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱以及黃疸等臨床癥狀。

排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②肝腎功能障礙患者；③凝血功能疾病患者。

1.3 方法

參照組采取開腹手術治療，體位選擇仰臥位，右側肋骨做一個10 cm 長的小切口，切除膽囊，切開膽總管，將膽總管中的結石移除，然后在膽總管中留置T 管引流，以便將胰液及膽汁全部排出。

研究組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，仰臥位，建立二氧化碳氣腹，將腹腔鏡置入，使用四孔法進行手術，逐層探查，尋找膽囊三角區(qū)后摘除膽囊，切開肝臟十二指腸肌層，找到肝十二指腸肌層及膽囊，確定膽道后，切開1～2 cm 的切口，將取石器插入到膽道中，將較大的膽囊石塊夾出，裝入標本袋中。以生理鹽水清洗后，將膽道內(nèi)窺鏡放置于同一位置，在膽道內(nèi)檢查后，用取石器將微小的結石移出。通過導管可以將細小的或砂質(zhì)的結石排出。清洗腹腔、放置引流管。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間。

②比較兩組患者腸屏障功能指標。使用全自動生化分析儀（北京普朗，型號：PUZS-300）檢查血清D-乳酸、內(nèi)毒素。

③比較兩組患者應激反應指標。抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min，使用反射免疫法檢測皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素。

④比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，包含膽瘺、膽道狹窄、感染與出血。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，用（±s）表示計量資料，符合正態(tài)分布，用例數(shù)（n）和率（%）表示計數(shù)資料，組間差異分別用t檢驗與χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

研究組術中出血量低于參照組，下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值術中出血量（mL）142.42±28.78 209.05±29.08 9.067＜0.001下床活動時間（h）13.15±2.87 16.87±3.23 4.793＜0.001肛門排氣時間（d）1.72±0.48 2.58±0.65 5.925＜0.001住院時間（d）7.03±1.41 9.12±2.18 4.482＜0.001

2.2 兩組患者腸屏障功能指標比較

術前，兩組血清D-乳酸、內(nèi)毒素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組血清D-乳酸、內(nèi)毒素低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腸屏障功能指標比較(±s)

表2 兩組患者腸屏障功能指標比較(±s)

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）術前0.28±0.09 0.29±0.10 0.413 0.680術后3 d（8.22±1.61）*（8.99±1.11）*2.192 0.032術后3 d（0.51±0.12）*（0.63±0.11）*4.104＜0.001內(nèi)毒素（ng/L）術前5.48±1.18 5.47±1.19 0.033 0.973

2.3 兩組患者應激反應指標比較

術前，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較[(±s)，mg/L]

表3 兩組患者應激反應指標比較[(±s)，mg/L]

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值皮質(zhì)醇術后3 d（182.12±65.65）*（271.32±87.87）*4.527＜0.001術前521.37±89.60 522.12±88.70 0.033 0.973術后3 d（305.98±77.87）*（411.21±87.87）*4.990＜0.001血管緊張素Ⅱ術前59.89±8.99 59.82±8.15 0.032 0.974術后3 d（32.52±7.67）*（45.45±6.56）*7.132＜0.001去甲腎上腺素術前367.87±88.98 368.98±89.70 0.048 0.961

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

復發(fā)性膽總管結石是常見外科疾病，其治療難度大，復發(fā)率高。常規(guī)的膽道內(nèi)窺鏡下取石術存在術后殘余及復發(fā)的問題，對患者的身體有很大的傷害[6]。近年來，由于腹腔鏡和膽道鏡技術的進步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療得到了推廣和使用[7-8]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以實現(xiàn)更大范圍的腹部探查及取石，在保證結石清除率的前提下，還具有創(chuàng)傷小、出血量低、瘢痕小、術后易恢復等特點，所以近些年來在臨床上得到了越來越多的應用[9-10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復發(fā)性膽總管結石不僅可以提高探查和取石的能力，而且還可以使術者的視野明顯變寬，為手術提供有利條件[11-13]。與開腹手術治療相比，這種腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的切口更小，可以更大地緩解患者痛苦，減少患者的應激反應，減少術中失血量。此外，在術畢氧氣置換能夠形成較強的抗菌環(huán)境，對厭氧細菌的增殖起到很好的控制作用，降低術后感染風險[14-15]。D-乳酸是一種在腸道中被微生物發(fā)酵后形成的代謝物，當腸道受到損傷時會導致腸黏膜上皮的剝落和細菌繁殖，導致D-乳酸的含量升高；內(nèi)毒素是細菌壁脂多糖，可通過腸上皮等途徑進入門脈，導致腸上皮和外皮的滲透性增高[16-17]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療可以在最短時間內(nèi)減少腹部創(chuàng)傷，并減少對腸道的損害，可以更好地降低患者的血清D-乳酸、內(nèi)毒素，還可以改善應激反應。孟維山等[18]的研究中，觀察組的術中出血量（142.16±30.59）mL 低于對照組（208.57±40.93）mL，下床活動時間（13.29±3.89）h、肛門排氣時間（1.77±0.46）d 和住院時間（7.18±1.97）d 均短于對照組的（16.81±4.36）h、（2.35±0.61）d、（9.20±2.35）d（P＜0.05）。其研究與本研究無明顯差異，在本研究中，研究組術中出血量（142.42±28.78）mL 低于參照組（209.05±29.08）mL，下床活動時間（13.15±2.87）h、肛門排氣時間（1.72±0.48）d、住院時間（7.03±1.41）d短于參照組（16.87±3.23）h、（2.58±0.65）d、（9.12±2.18）d（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復發(fā)性膽總管結石的療效顯著，應用價值高。