魯和紀(jì)，洪晶煜，鄭小東，游文華

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212100

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）臨床應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，術(shù)中可直接切除膽囊組織，以迅速緩解疾病癥狀，以減輕疾病對(duì)患者生活的影響[1-2]。但LC 術(shù)中建立氣腹、牽拉等操作均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)強(qiáng)烈疼痛，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。尤其對(duì)于老年群體而言，因機(jī)體功能減退、耐受性差等因素影響，對(duì)于疼痛的敏感度更高，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，進(jìn)而阻礙術(shù)后機(jī)體康復(fù)[3-4]。舒芬太尼為常用鎮(zhèn)痛藥物，與阿片受體親和力高，通過(guò)作用于μ阿片受體，可減輕患者不適，便于術(shù)后恢復(fù)[5]。但長(zhǎng)期用藥發(fā)現(xiàn)，單用舒芬太尼整體鎮(zhèn)痛效果有限，若增加劑量則會(huì)相應(yīng)增大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。地佐辛為新一代阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可迅速阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，且能夠一定程度上拮抗μ受體，抵消其引起的不良反應(yīng)，安全性更高[6]。鑒于此，本研究選取2018年7月—2023年5月鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例老年LC 患者，旨在分析舒芬太尼復(fù)合地佐辛的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例老年LC 患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡60～75 歲，平均（68.67±4.32）歲；疾病類型：18例膽囊結(jié)石，12 例膽囊息肉，10 例膽囊炎；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級(jí)：19 例Ⅰ級(jí)，21 例Ⅱ級(jí)；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）18～27 kg/m2，平均（23.39±1.32）kg/m2；文化程度：27 例初中及以下，13 例高中及以上。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（68.72±4.34）歲；疾病類型：16 例膽囊結(jié)石，14 例膽囊息肉，10 例膽囊炎；ASA 分級(jí)：20 例Ⅰ級(jí)，20 例Ⅱ級(jí)；BMI 18～27 kg/m2，平均（23.42±1.35）kg/m2；文化程度：28例初中及以下，12 例高中及以上。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行LC 手術(shù)治療；年齡≥60 歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭者；存在感染者；合并凝血障礙者；伴惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組入室后均建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084542，規(guī)格：4 mg），之后氣管插管麻醉，術(shù)中麻醉維持吸入七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080680，規(guī)格：100 mL），并持續(xù)滴注丙泊酚；并于取出切除的膽囊時(shí)，取3 mL 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物作為負(fù)荷劑量；其中鎮(zhèn)痛泵藥物配方：對(duì)照組：2.0 μg/kg舒芬太尼+生理鹽水；觀察組：0.3 mg/kg 地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150，規(guī)格：1 mL∶10 mg）+1.5 μg/kg 舒芬太尼+生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

①蘇醒質(zhì)量指標(biāo)：比較兩組睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間差異。②術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)，兩組均以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)價(jià)，0～10 分，得分越低越好。③血流動(dòng)力學(xué)變化：麻醉前（T0）、氣腹建立5 min（T1）、入蘇醒室10 min（T2）時(shí)，比較兩組心率、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）差異。④炎癥反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組均采集血測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）水平。⑤不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量指標(biāo)比較

觀察組睜眼、呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比[(±s)，min]

表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比[(±s)，min]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值睜眼時(shí)間5.63±1.12 7.63±1.24 7.570＜0.001呼吸恢復(fù)時(shí)間4.36±0.54 6.47±1.15 10.504＜0.001拔管時(shí)間6.74±1.15 8.93±1.26 8.119＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h、12 h 及24 h 時(shí)VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值術(shù)后6 h 2.98±0.34 3.57±0.41 7.006＜0.001術(shù)后12 h 2.05±0.27 2.65±0.32 9.063＜0.001術(shù)后24 h 1.19±0.22 1.45±0.24 5.051＜0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

觀察組T2 時(shí)心率、DBP、SBP 較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值心率（次/min）T0 75.42±5.89 75.51±6.05 0.067 0.946 T1 70.96±5.14 70.48±5.17 0.416 0.678 T2 74.58±4.24 72.44±4.11 2.292 0.025 DBP（mmHg）T0 78.41±6.35 78.46±6.41 0.035 0.972 T1 67.72±6.24 67.57±6.25 0.107 0.915 T2 76.63±6.28 69.89±6.32 4.785＜0.001 SBP（mmHg）T0 123.58±12.38 124.02±12.41 0.159 0.874 T1 110.52±10.13 110.78±10.24 0.114 0.909 T2 119.41±11.05 113.05±11.16 2.561 0.004

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后炎癥水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)對(duì)比(±s)

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值hs-CRP（mg/L）術(shù)前12.08±1.23 12.14±1.16 0.224 0.823術(shù)后23.54±2.35 28.74±2.45 9.688＜0.001 TNF-α（pg/mL）術(shù)前31.41±3.58 31.45±3.63 0.050 0.961術(shù)后65.48±5.17 70.54±5.35 4.302＜0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前15.63±2.11 15.68±2.13 0.106 0.916術(shù)后50.36±5.12 57.69±5.35 6.260＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)3 例惡心，2 例嘔吐，3 例嗜睡，發(fā)生率為20.00%（8/40）；觀察組出現(xiàn)1 例惡心，1 例嗜睡，發(fā)生率為5.00%（2/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

3 討論

LC 是一種微創(chuàng)術(shù)式，相較于開(kāi)腹手術(shù)，其建立氣腹后即可在腔鏡視野的輔助下完成手術(shù)操作，能夠減輕機(jī)體創(chuàng)傷，并避免腹腔內(nèi)臟器暴露，降低感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。但微創(chuàng)手術(shù)仍是有創(chuàng)性操作，術(shù)中建立氣腹、膽囊切除、臟器牽拉等均可刺激機(jī)體，促使大量炎癥及疼痛因子釋放，從而引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)良好進(jìn)行。因此，圍術(shù)期還需做好麻醉管理，確保手術(shù)順利進(jìn)行[10-12]。氣管插管全麻為首選麻醉方案，可加快患者感知覺(jué)、意識(shí)等消失，并產(chǎn)生良好肌松效果，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。但老年群體受臟器功能等減退的影響，機(jī)體耐受性更差，術(shù)后易出現(xiàn)明顯疼痛，引起機(jī)體代謝紊亂，阻礙機(jī)體良好恢復(fù)，故需進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，減輕疼痛引起的一系列反應(yīng)。

舒芬太尼為阿片類藥物，其對(duì)阿片受體親和力更高、選擇性更強(qiáng)，給藥后可迅速與μ受體產(chǎn)生作用，小劑量即可取得理想鎮(zhèn)痛效果，且該藥脂溶性更強(qiáng)，給藥后起效更快，利于抑制疼痛信號(hào)傳遞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，舒芬太尼半衰期短，持續(xù)給藥過(guò)程中不易在體內(nèi)蓄積，具有易蘇醒特點(diǎn)，較傳統(tǒng)芬太尼而言，術(shù)后蘇醒及自主呼吸恢復(fù)等時(shí)間明顯縮短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼在老年LC 患者中單用鎮(zhèn)痛效果有限，仍有部分患者疼痛明顯，且增大劑量惡心、嗜睡等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。本研究中，觀察組睜眼、呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間較對(duì)照組短；觀察組術(shù)后6、12 及24 h時(shí)VAS 評(píng)分為（2.98±0.34）分、（2.05±0.27）分、（1.19±0.22）分，低于對(duì)照組的（3.57±0.41）分、（2.65±0.32）分、（1.45±0.24）分（P＜0.05）；觀察組T2時(shí)心率、DBP、SBP 高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；提示舒芬太尼聯(lián)合地佐辛在老年LC 中效果更佳，可提高鎮(zhèn)痛效果，減輕炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)，避免術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。徐佳佳等[13]研究顯示，觀察組術(shù)后6 h、12h、24h 及48h 時(shí)VAS 評(píng)分分別為（4.40±1.11）分、（3.98±1.28）分、（3.47±1.36）、分（2.09±1.12）分，低于對(duì)照組的（5.94±1.33）分、（5.59±1.16）分、（5.22±1.43）分、（4.64±1.45）分（P＜0.05），提示地佐辛聯(lián)合舒芬太尼可增強(qiáng)LC 患者鎮(zhèn)痛效果，與本研究結(jié)果相一致。分析原因?yàn)?，地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，給藥后可激活κ受體，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，以減輕術(shù)后疼痛，避免疼痛所致的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定心率、血壓，便于術(shù)后良好恢復(fù)[14-15]。同時(shí)，地佐辛作用過(guò)程中還可部分激動(dòng)μ受體，并能拮抗μ受體的部分作用，不過(guò)度依賴μ受體，故在鎮(zhèn)痛過(guò)程中可避免對(duì)呼吸循環(huán)的影響，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。在舒芬太尼基礎(chǔ)上聯(lián)用地佐辛則可協(xié)同增效，一方面作用于μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，另一方面激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，聯(lián)用后不僅可完善機(jī)體鎮(zhèn)痛，且地佐辛可部分拮抗μ受體，抵消舒芬太尼引起的不良反應(yīng)，確保用藥安全性。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合地佐辛可提高老年LC患者鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減小術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，安全可靠。