范欽，崔雅楠，武娜，李春雨，王澤華

山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長治 046000

腰椎融合術(shù)是臨床治療骨科腰椎疾病的常用術(shù)式之一，在術(shù)中要想有效緩解患者的術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)該對患者施以有效的麻醉方式，這樣可以進一步促進患者的預(yù)后康復(fù)[1]。胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane, TLIP）阻滯第一次使用在單節(jié)段腰椎手術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛的效果很好[2-3]。該麻醉方法通常會選擇采取羅哌卡因進行麻醉，但單藥阻滯效果有限，許多患者在24 h 后仍會出現(xiàn)難以耐受的疼痛。近幾年的臨床研究指出在阻滯麻醉中聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[4]。因此，本研究選取2019年12月—2022年12月山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院收治的100 例單節(jié)段腰椎融合術(shù)行改良胸腰筋膜平面阻滯的患者為研究對象，分析羅哌卡因復(fù)合地塞米松的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的100 例單節(jié)段腰椎融合術(shù)行改良胸腰筋膜平面阻滯的患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為單藥組和聯(lián)合組，各50 例。單藥組中男21 例，女29 例；年齡28～70 歲，平均（49.21±1.42）歲；體質(zhì)量54～82 kg，平均（61.23±2.17）kg。聯(lián)合組中男22 例，女28 例；年齡29～70 歲，平均（49.19±1.51）歲，體質(zhì)量55～83 kg，平均（61.19±2.12）kg。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者及家屬簽署知情同意書；擇期行全麻下正中入路單節(jié)段腰椎融合術(shù)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對患者進行的手術(shù)危險性分級在Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：穿刺部位感染、破潰、腫瘤，糖尿病或糖耐量異常者；局部麻醉藥過敏史或?qū)Φ厝姿山烧撸恢型就顺稣?；神?jīng)系統(tǒng)疾患或神經(jīng)功能障礙者；鎮(zhèn)痛藥物依賴或有吸毒史者；嚴重器官功能障礙及凝血功能異常者。

1.3 方法

麻醉誘導(dǎo)完成后將患者安放于俯臥位，高頻線陣超聲探頭于L3 短軸平面清楚顯示胸腰筋膜間隙，辨認其鄰近的肌肉，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，局部皮膚消毒后使用一次性神經(jīng)阻滯針由內(nèi)向外進針，定位穿刺針針尖至胸最長肌與髂肋肌之間，回抽無血無氣體及腦脊液，單次注入藥物20 mL，超聲顯示注藥區(qū)域呈低密度梭形，將胸最長肌與髂肋肌向兩側(cè)撐開，相同方法于對側(cè)胸腰筋膜內(nèi)注藥20 mL。其中單藥組羅哌卡因（國藥準字H20060137；規(guī)格：10 mL）濃度是0.375%，聯(lián)合組再予以10 mg 地塞米松（國藥準字H44024618；規(guī)格：0.75 mg）。

患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧、心電圖、體溫等生命體征。麻醉誘導(dǎo)經(jīng)靜脈依次注射開放靜脈通路，建立生命體征監(jiān)護。序貫誘導(dǎo)經(jīng)靜脈依次注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H19990027；規(guī)格：1 mL ∶ 5 mg）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL ∶ 50 μg）、2～3 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20030115：規(guī)格：20 mL ∶0.2 g）、使用順式阿曲庫銨（國藥準字H20061298；規(guī)格：25 mg）的劑量為0.2 mg/kg，在氣管插管之后，患者開始進行機械通氣，維持患者體征，麻醉維持如下：4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05～0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規(guī)格：1 mg），手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈給予舒芬太尼 0.1 μg/kg。術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵止痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA），配方是100 μg 舒芬太尼、10 mg 托烷司瓊（國藥準字H20050697；規(guī)格：5 mg）與適量生理鹽水配置為100 mL 藥液，使用劑量1 mL/L，若鎮(zhèn)痛無效，則使用50 mg 氟比洛芬酯（國藥準字H20041508；規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）靜滴止痛。

1.4 觀察指標

監(jiān)測各時間點（術(shù)后2、6、12、24、48 h）視覺模擬評分（Visual Analogu Scale, VAS）評分，總分10分，分值越低代表疼痛越輕。

統(tǒng)計術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量。

統(tǒng)計術(shù)后舒芬太尼用量，并統(tǒng)計經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）的按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

聯(lián)合組各監(jiān)測時間點（術(shù)后2、6、12、24、48 h）VAS 評分低于單藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患術(shù)后疼痛情況比較[(±s)，分]

表1 兩組患術(shù)后疼痛情況比較[(±s)，分]

組別聯(lián)合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值術(shù)后2 h 3.03±0.21 3.26±0.17 6.019＜0.001術(shù)后6 h 4.31±0.16 4.42±0.14 3.659＜0.001術(shù)后12 h 4.67±0.11 4.77±0.15 3.801＜0.001術(shù)后24 h 3.12±0.16 3.29±0.42 2.675 0.009術(shù)后48 h 2.01±0.27 2.26±0.41 3.601＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量比較

聯(lián)合組術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量少于單藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量比較(±s)

組別聯(lián)合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值瑞芬太尼（μg）1 926.62±351.03 2 164.72±347.62 3.408 0.001丙泊酚（mg）856.52±123.55 914.62±134.31 2.251 0.027

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

針對舒芬太尼用量及PCIA 泵的按壓次數(shù)進行分析與研究，結(jié)果顯示聯(lián)合組優(yōu)于單藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較(±s)

組別聯(lián)合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值舒芬太尼（mL）35.56±8.12 40.14±8.03 2.836 0.006按壓次數(shù)（次）3.77±1.55 4.45±1.37 2.324 0.022

3 討論

脊神經(jīng)后根在后側(cè)胸腰筋膜中分為了內(nèi)側(cè)支、中間支、外側(cè)支4 支，其中內(nèi)側(cè)支是腰部后正中及其周圍皮膚感覺的支配神經(jīng)；中間支貫穿了胸最長肌和髂肋??；外側(cè)支經(jīng)髂肋肌穿出成為了皮神經(jīng)，是背部后外側(cè)皮膚感覺的支配神經(jīng)[5-6]。因此，經(jīng)該部位實施神經(jīng)阻滯可以對以上部位運動及感覺神經(jīng)起到麻醉作用，成為了脊柱外科手術(shù)中比較常用的麻醉方式。單藥阻滯下，起到的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較短，一般在24 h 內(nèi)，但腰椎手術(shù)疼痛比較嚴重，持續(xù)時間長，因此需要的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間也比較長[7-9]。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，臨床主要用于抗炎、抗過敏治療及抑制免疫治療，可以抑制炎性滲出，并使局部血液循環(huán)發(fā)生改變[10]。近幾年，越來越多的研究指出將其和羅哌卡因等局麻藥物聯(lián)合使用進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可以有效緩解急性疼痛，同時也適用于手術(shù)切口的局部麻醉，既減輕了疼痛，又減少了麻醉用藥[11]。

在次研究中，聯(lián)合組各監(jiān)測時間點VAS 評分在低于單藥組（P＜0.05）。由此可見，羅哌卡因復(fù)合地塞米松阻滯麻醉下，可以有效減輕術(shù)后疼痛，延緩疼痛的發(fā)作時間。雖然目前臨床對于地塞米松用于麻醉作用的機制還不完全明確，但大多數(shù)學者認為可能與該藥調(diào)節(jié)血液循環(huán)、延遲麻醉藥物吸收速度存在相關(guān)性[12-13]。此外，作為一種糖皮質(zhì)激素，地塞米松可以結(jié)合細胞外受體，改變其分子排列，發(fā)生膜阻塞，對某些底物、代謝產(chǎn)物以及水分的出入造成阻礙，延長了羅哌卡因的半衰期，并最終延長其鎮(zhèn)痛時間。另外，術(shù)后疼痛不僅與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，同時也和炎癥反應(yīng)相關(guān)，炎癥反應(yīng)越重，疼痛越重。使用地塞米松之后，減輕了機體內(nèi)的炎性滲出，從而減輕了炎性反應(yīng)，也可以達到一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后舒芬太尼用量及PCIA泵的按壓次數(shù)比較，聯(lián)合組優(yōu)于單藥組（P＜0.05）。由于聯(lián)合用藥下能夠達到的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，因此術(shù)后及術(shù)中麻醉或是鎮(zhèn)痛藥物的使用量也更低，鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)少，這能夠在一定程度上減少麻醉用藥帶來的不良反應(yīng)，確保術(shù)后安全。程傳喜等[12]也進行了類似研究，其研究指出：與羅哌卡因阻滯組比較，羅哌卡因復(fù)合倍他米松阻滯組術(shù)后PCIA 有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯減少（P＜0.05）。

綜上所述，改良胸腰筋膜平面阻滯中采取羅哌卡因復(fù)合地塞米松麻醉可以提升腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少麻醉藥物的使用量，建議在臨床推廣該麻醉方式。