杜良莉,曹 偉,馮國(guó)偉

(鄭州市中心醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是我國(guó)衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和任務(wù),近些年來(lái)我國(guó)政府積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,旨在調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療資源配置,核心目標(biāo)是建立合理、透明、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制,使得醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠依靠自身勞動(dòng)得到合理收入補(bǔ)償,體現(xiàn)自身價(jià)值。提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性,通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,解決醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”引發(fā)的亂象。2017年8月31日,河南省鄭州市以“藥品零差價(jià)銷售,同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”為突破口,啟動(dòng)鄭州市城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,2019年12月31日取消醫(yī)用耗材加成,對(duì)2642項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化和規(guī)范化。隨后,河南省進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作,通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品和耗材集中采購(gòu)等措施,緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。2022年6月29日,河南省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)健委、省財(cái)政廳、省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布了《河南省建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)(試行)》,進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的理性化。這一意見(jiàn)的出臺(tái)標(biāo)志著河南省在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方面邁出了更大的步伐,有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置,解決醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題;充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,節(jié)約醫(yī)?；?減輕患者負(fù)擔(dān),提高人民群眾就醫(yī)的獲得感和滿意度;提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益,為人民群眾提供更加公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

為充分了解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革在公立醫(yī)院實(shí)施的情況及效果,結(jié)合鄭州市某三級(jí)甲等公立醫(yī)院2016—2022年間相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù),對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革情況進(jìn)行回顧性調(diào)查,同時(shí)分析價(jià)改成效,為價(jià)改進(jìn)一步深化提供參考。

一、鄭州市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施情況

河南省在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中采取了一系列措施,按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,取消藥品和醫(yī)用耗材加成,并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。用醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量和加成收入數(shù)據(jù)為測(cè)算基礎(chǔ),實(shí)行“平移式調(diào)價(jià)”“精準(zhǔn)調(diào)價(jià)”[1]的策略,這意味著在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí),以體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的診療、手術(shù)等臨床診療類項(xiàng)目和依賴醫(yī)用設(shè)備檢查的醫(yī)技診療類項(xiàng)目為主要調(diào)整對(duì)象,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化和規(guī)范化。

(一)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整的服務(wù)項(xiàng)目

鄭州市在2017年8月31日取消藥品加成,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目3712項(xiàng),調(diào)增2904項(xiàng),調(diào)減808項(xiàng),調(diào)價(jià)率74.63%,2019年12月31日取消醫(yī)用耗材加成,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目2642項(xiàng),調(diào)增1717項(xiàng),調(diào)減925項(xiàng),調(diào)價(jià)率51.65%。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目類別見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 單位：項(xiàng)

(二)價(jià)格補(bǔ)償

一直以來(lái),政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償延續(xù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道,藥品加成取消后,公立醫(yī)院的補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。2017年鄭州市在藥品加成取消時(shí),明確提出公立醫(yī)院因藥品零差價(jià)銷售減少的合理收入,通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%,財(cái)政按照原供給渠道補(bǔ)償10%;醫(yī)用耗材加成取消,由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償政策帶來(lái)的虧損。通過(guò)鄭州市某三級(jí)甲等公立醫(yī)院藥品、耗材零加成,調(diào)整價(jià)格后連續(xù)五年的運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),價(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償率分別為：2018年,71.37%;2019年,76.16%;2020年,76.01%;2021年,81.70%;2022年,75.12%。藥品、耗材零加成補(bǔ)償見(jiàn)表2。

表2 藥品、耗材零加成補(bǔ)償表 單位：萬(wàn)元

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能彌補(bǔ)醫(yī)院實(shí)施藥品和耗材零加成后的政策性虧損,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入影響較大。

(三)醫(yī)療服務(wù)量及次均費(fèi)用

醫(yī)療服務(wù)量。2017年、2019年兩次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大調(diào)整后,門急診人次呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)(2020年受新冠疫情影響出現(xiàn)波動(dòng)),年均增長(zhǎng)5.95%,出院人次亦呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(2020年、2022年受新冠疫情影響波動(dòng)),年均增長(zhǎng)率6.95%。具體情況見(jiàn)表3。2020年至2022年,三年疫情對(duì)醫(yī)院門急診就診人次,住院人次有一定影響,但總體上的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生顯著影響。

表3 醫(yī)療服務(wù)量及次均費(fèi)用

次均費(fèi)用。醫(yī)院的門診次均費(fèi)用一直維持在較低水平但仍有波動(dòng),具體情況見(jiàn)表3。如2020年門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)15.57%,與當(dāng)年疫情管控相關(guān),不是萬(wàn)不得已患者不去醫(yī)院就診,所以當(dāng)年門診患者相對(duì)往年門診患者癥狀相對(duì)較重,費(fèi)用有所增加;2022年疫情管控特點(diǎn)是大量癥狀相似患者涌向醫(yī)院開(kāi)藥,門診人次量增加,次均費(fèi)用出現(xiàn)下降。在住院次均費(fèi)用方面,6年來(lái)呈逐步上升趨勢(shì),除2017年遞增幅度較大外,其他年份遞增的幅度并不大,特別是2019年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和2022年開(kāi)始實(shí)施DIP支付方式改革,對(duì)患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)起到明顯遏制作用。說(shuō)明醫(yī)改政策疊加對(duì)次均費(fèi)用有影響,單純價(jià)格改革調(diào)整并不能影響到次均費(fèi)用。

(四)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

全面實(shí)施價(jià)格改革后,公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生一定變化,醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)折線見(jiàn)圖1。藥品收入從2016年的42.23%下降到2022年的29.84%;檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目調(diào)減較多,但收入占比從2016年的29.19%到2022年的30.90%,仍小幅上揚(yáng);衛(wèi)生材料收入占比和醫(yī)務(wù)性收入占比均呈上升趨勢(shì),年均分別增長(zhǎng)1.05和0.72。

圖1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)(%)

醫(yī)務(wù)性收入結(jié)構(gòu)：具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。床位費(fèi)價(jià)格多年來(lái)一直未作調(diào)整,而住院患者次均費(fèi)用逐年增長(zhǎng),導(dǎo)致醫(yī)務(wù)性收入占比中床位費(fèi)占比逐年下降;診察費(fèi)占比由2017年的3.74%增長(zhǎng)至2018年的5.70%,主要原因是“住院診查費(fèi)”由2元/日調(diào)整為17元/日;護(hù)理費(fèi)在調(diào)價(jià)過(guò)程中雖然進(jìn)行過(guò)調(diào)增,但護(hù)理類收費(fèi)項(xiàng)目只有15項(xiàng),而且此類項(xiàng)目成本與價(jià)格的比價(jià)關(guān)系明顯倒掛,所以即便護(hù)理人員在臨床上忙得不可開(kāi)交,但護(hù)理費(fèi)在醫(yī)務(wù)性收入結(jié)構(gòu)中的占比并不高。

表4 醫(yī)務(wù)性收入結(jié)構(gòu)(%)

二、討論與分析

(一)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷程存在問(wèn)題

黨的十八大以來(lái),按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域持續(xù)加大改革力度,特別是2016年開(kāi)始,各地配合取消藥品和醫(yī)用耗材加成、控制公立醫(yī)院藥耗采購(gòu)成本,穩(wěn)妥有序地進(jìn)行了多輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和優(yōu)化,對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)軌、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用[2],但在實(shí)際開(kāi)展中,依然存在一些問(wèn)題。

(1)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和提升醫(yī)療人員勞務(wù)費(fèi)用這兩者不能同頻共振。國(guó)家的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,醫(yī)療費(fèi)用的增速通?？煊谖飪r(jià)的增速,這意味著醫(yī)療成本的上升壓力較大。如果同時(shí)要求降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)下降、財(cái)務(wù)壓力增加,從而影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可及性。

(2)醫(yī)療服務(wù)成本核算體系不健全。特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)體系不夠完善,導(dǎo)致定價(jià)不夠科學(xué)和公平。特別是對(duì)于公立醫(yī)院而言,在市場(chǎng)化的背景下,為了體現(xiàn)其公益性質(zhì),許多項(xiàng)目的定價(jià)被設(shè)置得低于其實(shí)際成本,這加重了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。

(3)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制不健全。目前很多醫(yī)院按照項(xiàng)目收費(fèi),按項(xiàng)目付費(fèi)可能會(huì)使得醫(yī)院傾向于過(guò)度開(kāi)展某些高價(jià)項(xiàng)目,而忽視其他低價(jià)但同樣有效的治療手段,這不僅帶來(lái)了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而產(chǎn)生資源浪費(fèi)和不必要的醫(yī)療行為。

(4)政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不健全。在藥品加成的模式退出市場(chǎng),財(cái)政補(bǔ)助的占比一直不高的情況下,醫(yī)院為了增加收益而變相提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

(5)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定重物耗輕人力的現(xiàn)象非常嚴(yán)重,醫(yī)院更關(guān)注物耗的收入,可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度檢查、過(guò)度治療等現(xiàn)象,導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)可能會(huì)過(guò)重,影響工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

(6)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一經(jīng)制定往往很多年得不到調(diào)整,不能與社會(huì)同步發(fā)展,可能由多個(gè)因素導(dǎo)致,其中包括政策機(jī)制的僵化、信息獲取困難以及利益相關(guān)方之間的利益博弈等。

(二)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況在不同國(guó)家和地區(qū)存在較大差異。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制一直遵循“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理”的原則,價(jià)格水平由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)實(shí)際情況確定。公立醫(yī)院價(jià)格相對(duì)較低,私立醫(yī)院價(jià)格相對(duì)較高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格根據(jù)不同項(xiàng)目和地區(qū)有所變化,但普遍認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低。美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較高,是全球最昂貴的之一,由于醫(yī)療體系的私營(yíng)化、保險(xiǎn)制度的復(fù)雜性以及藥品等成本的上升,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格居高不下。日本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較高,但其醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)完善,患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用的一部分,而剩余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還受到多種因素的影響,包括經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療體系、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。因此,在不同國(guó)家和地區(qū)之間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比較時(shí)需要綜合考慮各種因素。

(三)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要性

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制一直遵循“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理”的原則,價(jià)格水平由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)區(qū)域內(nèi)實(shí)際情況確定,同時(shí)基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的福利性和公益性,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格一直處于較低水平,尤其是醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值沒(méi)有在價(jià)格中充分體現(xiàn),大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格明顯偏低。但社會(huì)經(jīng)濟(jì)一直在蓬勃發(fā)展,人民群眾的健康需求日益豐富,在《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2021》中,醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用增加,人均衛(wèi)生總費(fèi)用以年均14.16%增長(zhǎng)率持續(xù)上升,高于GDP年均11.65%增長(zhǎng)率。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部,醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的不合理以及醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)增導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)折舊成本上漲、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療價(jià)格過(guò)高,藥品收入成為各大醫(yī)院的主要籌資渠道等,這一系列問(wèn)題,使得政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制,理順比價(jià)關(guān)系,回歸價(jià)格杠桿功能有強(qiáng)烈的訴求,因此改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格勢(shì)在必行,具有現(xiàn)實(shí)意義。

(四)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革尚不到位

鄭州市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,主要考慮補(bǔ)償藥品和耗材零加成的政策性損失,在不增加患者總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及醫(yī)?；鸬目沙惺苣芰?為補(bǔ)償而調(diào)價(jià),沒(méi)有從項(xiàng)目實(shí)際開(kāi)展出發(fā),考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)成本,技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、人力資源的消耗等因素,因此很多技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格仍然背離成本,醫(yī)療服務(wù)得不到合理補(bǔ)償,醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系不合理依然存在。通過(guò)價(jià)改公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比有一定提高,但仍遠(yuǎn)低于鄭州市公立醫(yī)院總體醫(yī)務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)占比同比提高且≥35%的要求。

例如：“一級(jí)護(hù)理”項(xiàng)目?jī)r(jià)格為26元/日,項(xiàng)目?jī)?nèi)涵“護(hù)士每小時(shí)巡視觀察一次,觀察病情變化,根據(jù)病情測(cè)量生命體征,進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及一般性生活護(hù)理,作好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)”。一級(jí)護(hù)理患者護(hù)士每日需巡視24次,觀察患者病情變化并做護(hù)理記錄。在實(shí)際成本測(cè)算中,巡查一次時(shí)間消耗3分鐘,72分鐘/日。按鄭州統(tǒng)計(jì)局發(fā)布2021年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資0.74元/分鐘,僅巡查人力時(shí)間消耗成本就是53.28元,高于一級(jí)護(hù)理定價(jià)26元。且在實(shí)際情況下,醫(yī)務(wù)人員的平均收入高于社會(huì)平均工資才合理?！耙患?jí)護(hù)理”在醫(yī)院連續(xù)兩年實(shí)際成本測(cè)算中,成本為86.4元/日,相對(duì)于26元/日的價(jià)格,價(jià)格與成本明顯背離,遠(yuǎn)不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值。

(五)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整

醫(yī)療收入中,藥品收入從2016年改革前的40%以上降到持續(xù)改革后2022年的30%以下,說(shuō)明“藥品零加成”“集采”等醫(yī)療改革政策疊加成效顯著;檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整時(shí),調(diào)減的項(xiàng)目較多,但收入占比不僅沒(méi)有下降反而呈現(xiàn)小幅上揚(yáng),關(guān)聯(lián)醫(yī)療收入總量趨勢(shì)和藥占比、醫(yī)務(wù)性收入占比相關(guān)數(shù)據(jù),檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整并沒(méi)有影響到檢查檢驗(yàn)收入占比,沒(méi)有達(dá)到改革時(shí)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”對(duì)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的預(yù)期,仍然需要臨床醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變思想,減少不必要、不合理的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目;醫(yī)務(wù)性收入占比從19.92%增長(zhǎng)到24.26%數(shù)據(jù)結(jié)果看,整體體現(xiàn)出“取消藥品加成”和“調(diào)增臨床診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值”價(jià)格改革大原則和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核“逐步提高”指標(biāo)導(dǎo)向。另外,因?yàn)椤八械男l(wèi)生材料收費(fèi)必須伴隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展而產(chǎn)生”,所以衛(wèi)生材料占比與醫(yī)務(wù)性收入占比的同步提升,與醫(yī)院近幾年著力加強(qiáng)內(nèi)涵性建設(shè),提升各專業(yè)技術(shù)能力,手術(shù)操作等技術(shù)性、勞務(wù)性項(xiàng)目逐漸增多有關(guān)。但耗材占比增長(zhǎng)速度明顯高于醫(yī)務(wù)性收入占比的增長(zhǎng)速度,所以耗材使用監(jiān)管,對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,精細(xì)化管理提出更高要求,必須避免出現(xiàn)“支架集采降價(jià)后,使用價(jià)格更高的藥物球囊來(lái)代替支架”的扭曲現(xiàn)象,控制耗材濫用,降低總體費(fèi)用。

(六)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與工作量

醫(yī)療服務(wù)作為準(zhǔn)公共物品,具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性,價(jià)格彈性較低[3],對(duì)量的變化不敏感,與其他商品或服務(wù)不同,患者不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的高低而減少基本醫(yī)療需求,另外人們對(duì)健康需求的增強(qiáng)、人口老齡化等因素疊加和醫(yī)保的全覆蓋,人們更加注重預(yù)防保健和早期治療,以避免疾病的惡化或復(fù)發(fā),更愿意應(yīng)用醫(yī)?；鸬募t利來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用,不會(huì)考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是否調(diào)整,而是將重點(diǎn)放在自身健康需求的滿足上,所以價(jià)格調(diào)整不能影響就診量和住院量。還有價(jià)格改革后,價(jià)格的補(bǔ)償率僅有76%,醫(yī)護(hù)人員必須盡可能增加診療服務(wù)項(xiàng)目才能彌補(bǔ)藥品、耗材加成的損失,以維持原有薪酬水平,而此時(shí)工作量是大幅增加的。醫(yī)務(wù)人員體會(huì)不到價(jià)格改革的紅利,不僅對(duì)價(jià)格改革關(guān)注度不高,同時(shí)還頗有微詞,引發(fā)誘導(dǎo)需求[4]。因此,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革任重道遠(yuǎn),需要政府打出醫(yī)改的組合拳進(jìn)行價(jià)改糾偏。

(七)醫(yī)改中的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

2022年6月,鄭州市全面啟動(dòng)醫(yī)保支付模式改革,所有公立醫(yī)院實(shí)施DIP付費(fèi),從單純按項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)向全面實(shí)施DIP付費(fèi),可以更好地與醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本相符合,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值。這種付費(fèi)模式更加注重醫(yī)療服務(wù)的綜合性和效果,而非簡(jiǎn)單地以項(xiàng)目數(shù)量來(lái)衡量醫(yī)院的收入。這對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升具有積極的意義。支付模式的改變,使醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注醫(yī)保能夠付多少,普遍認(rèn)為價(jià)格改不改都沒(méi)有實(shí)際意義。實(shí)際上無(wú)論支付模式如何改變,在價(jià)格基礎(chǔ)上先有收,才有支,需要從根源上解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系的問(wèn)題,建立科學(xué)、公正、可行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定機(jī)制,才能徹底解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值不匹配的頑疾,調(diào)整醫(yī)療收支結(jié)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性的、高質(zhì)量的發(fā)展,摒棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的觀念,回歸醫(yī)療本源。這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)利益方共同努力,以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

(八)動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制的缺陷

近年來(lái),醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整一直存在緩慢的問(wèn)題,很多地區(qū)一直執(zhí)行多年前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),如河南目前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,是2001版基礎(chǔ)上的調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,項(xiàng)目數(shù)量?jī)r(jià)格等未完全與2012版接軌。為解決這個(gè)問(wèn)題,自2019年國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)“建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”的文件以來(lái),河南省醫(yī)療保障局、鄭州市醫(yī)療保障局先后印發(fā)“動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制”的相關(guān)文件,逐步建立公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。近些年來(lái),藥品、耗材集采,一年一次或者數(shù)次不等,但動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)“需要滿足啟動(dòng)條件,并設(shè)立約束機(jī)制”,在這樣的條件制約下,存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期可能較長(zhǎng),對(duì)價(jià)格反應(yīng)不靈敏的缺陷。因此,“適度多次”甚至“小幅多次”將是未來(lái)價(jià)格調(diào)整的應(yīng)有策略。

三、建議

(一)價(jià)格調(diào)整必須以項(xiàng)目成本為基礎(chǔ),真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

公立醫(yī)院的公益性需要經(jīng)濟(jì)保證和支撐,面對(duì)藥品、耗材的零加成,政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位,藥品、耗材零加成使得醫(yī)院無(wú)法通過(guò)銷售藥品等額外收入來(lái)彌補(bǔ)財(cái)務(wù)缺口,加上DIP支付方式改革給醫(yī)院設(shè)置的費(fèi)用天花板,限制了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整空間,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)舉步維艱,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力巨大,2022年國(guó)家衛(wèi)健委報(bào)表顯示43.5%醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。在這樣的背景下,以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基準(zhǔn),調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,對(duì)于提升公立醫(yī)院純收入,改變公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu),提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值具有重要意義。通過(guò)合理定價(jià),能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值,激勵(lì)他們提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),也可以為公立醫(yī)院創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境,保證其可持續(xù)發(fā)展,為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(二)價(jià)格回歸成本

醫(yī)療服務(wù)作為一種高技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)勞動(dòng),它的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值難以度量,與一般商品和服務(wù)相比,其具有培訓(xùn)成本高、知識(shí)更新速度快、腦力消耗大、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[5]。因此與其他勞動(dòng)測(cè)算方法不應(yīng)該相同,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值包含物質(zhì)消耗的價(jià)值和人力消耗的價(jià)值,當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)價(jià)格與價(jià)值倒置現(xiàn)象,技術(shù)含量越高的醫(yī)療服務(wù)越明顯,對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建立更加科學(xué)、適用的成本核算方法,進(jìn)一步提高技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,增強(qiáng)他們對(duì)技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)的投入,從而提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果,實(shí)現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高和醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)的良性循環(huán)。

(三)財(cái)政政策補(bǔ)償

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格綜合改革的實(shí)施,旨在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理調(diào)整和優(yōu)化。其中一個(gè)重要舉措是全面取消藥品、耗材加成,并實(shí)施零差率政策。這意味著醫(yī)院不再對(duì)藥品和耗材收取額外費(fèi)用,消除了過(guò)去由于加成導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的問(wèn)題。同時(shí)為了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,政府采取了一系列措施來(lái)補(bǔ)償政策性虧損,一方面通過(guò)提高護(hù)理、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,并確保他們獲得應(yīng)有的回報(bào)。這樣既能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),又能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。另一方面對(duì)于無(wú)法通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)那闆r,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門應(yīng)建立統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算制度和核算方法。這將有利于準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本,包括人力成本、設(shè)備投資、管理費(fèi)用等。通過(guò)統(tǒng)一的成本計(jì)算方法,可以更加完整、真實(shí)地反映成本的組成,確保補(bǔ)償?shù)暮侠硇?。統(tǒng)一的成本計(jì)算方法將有利于完整、真實(shí)地反映成本的組成,不同醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的對(duì)比性,確保各類補(bǔ)償實(shí)施的合理性[6],對(duì)政策性虧損部分予以兜底補(bǔ)償,以維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

(四)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制觸發(fā)條件、約束條件

動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制的啟動(dòng)條件中的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指標(biāo),以及約束標(biāo)準(zhǔn)中的GDP、CPI、年度醫(yī)保基金結(jié)余等條件,必須結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政投入、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素,通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本監(jiān)測(cè)工作,監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、成本、費(fèi)用、收入分配和改革運(yùn)行情況確定,綜合分析現(xiàn)行比價(jià)關(guān)系,初步測(cè)算各項(xiàng)目目標(biāo)價(jià)格、調(diào)價(jià)幅度范圍,綜合調(diào)價(jià)策略、時(shí)機(jī)和周期等因素,以現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目設(shè)置、收入構(gòu)成是否合理來(lái)確定啟動(dòng)條件,出臺(tái)的價(jià)改政策必須符合地區(qū)實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展,設(shè)定可操作、能落地的價(jià)改政策,助力衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的緩慢性是一個(gè)現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題。為了解決這個(gè)問(wèn)題,各級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步推動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制的實(shí)施,并確保其靈活性和適應(yīng)能力。此外,政府還需要加強(qiáng)監(jiān)管,確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性和公平性,以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整。