徐 震，阮亞石，郭 偉，趙文超，姜 偉，周 鵬，王 暉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 泰州 225300）

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普遍開展，如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量也成為了研究重點。泌尿外科涉及泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、前列腺疾病及男科疾病等多種疾病，因此對于輪轉(zhuǎn)學(xué)員培訓(xùn)的要求也較高[1]。目前各規(guī)范化培訓(xùn)基地都重視泌尿外科常見疾病的教學(xué)培訓(xùn)，但部分基地卻忽略了對泌尿外科急診疾病的教學(xué)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院（以下簡稱 “我院” ）作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，每年接收全國各地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。為使學(xué)員更好地掌握泌尿外科相關(guān)急診疾病的診斷與治療，我們將案例作為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers standardized patient，TSP）教學(xué)模式用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中。具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年1月～2022年10月期間于我科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員50 名，隨機分為對照組（CBL 組）及實驗組（CBL+TSP組），每組25名。

1.2 教學(xué)方法根據(jù)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱確定教學(xué)病例種類，包括：腎絞痛、急性尿潴留、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、腎挫裂傷。根據(jù)臨床實際病例，提取患者基本信息、病史、查體、檢驗室檢查、影像學(xué)檢查及治療方法等信息，制作教案。帶教團隊進行集體備課，針對上述病種學(xué)習(xí)CBL 教學(xué)法。同時演練TSP 教學(xué)方法，團隊成員之間互相考核，確定統(tǒng)一教學(xué)模式。各組具體教學(xué)方法如下：

（1）對照組：對照組學(xué)員采用CBL 教學(xué)法，按輪轉(zhuǎn)計劃將學(xué)員每2～4人為一組，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱選取對應(yīng)臨床案例，提取出發(fā)病誘因、發(fā)病時間、疾病進展情況、診治情況等信息，制作相應(yīng)教學(xué)材料，并設(shè)置相應(yīng)問題。在授課前5天將該案例學(xué)習(xí)資料發(fā)放給學(xué)員，學(xué)員則根據(jù)對應(yīng)教學(xué)材料，從疾病所涉及的解剖知識、疾病病因、流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預(yù)后等方面，通過復(fù)習(xí)課本知識、查閱相關(guān)文獻材料等方法，學(xué)習(xí)該疾病并解答老師設(shè)置的問題。授課時以學(xué)生自己講授討論為主，遇到有分歧的問題時由帶教老師引導(dǎo)小組成員共同回答，遇到疑問時由老師給出提示或進行解答，然后由帶教老師進行歸納總結(jié)。

（2）實驗組：實驗組學(xué)員采用CBL+TSP 教學(xué)模式，按輪轉(zhuǎn)計劃將學(xué)員每2～4人為一組。實驗組在CBL 教學(xué)基礎(chǔ)上，另選取一相似病例，由TSP 復(fù)現(xiàn)該病例發(fā)生及發(fā)展過程，由學(xué)員作為主診醫(yī)師，進行病史采集、體格檢查，在模擬人上示范必要的急診處置措施，并通過與TSP 溝通制定診療方法及手術(shù)方法。在此過程中，由帶教老師進行適時講解、點評等，提高學(xué)生實際臨床診療能力，在解除方言溝通障礙的同時培養(yǎng)學(xué)生愛傷觀念。

1.3 教學(xué)效果評價教學(xué)效果評價分為學(xué)員理論知識考核、臨床技能考核、綜合能力考核以及學(xué)員、帶教老師對課程的滿意度評價，分析比較兩種教學(xué)方法的效果。

理論知識考核針對所授教學(xué)內(nèi)容設(shè)計考核試題，采取筆試方法進行，閉卷回答。臨床技能考核采用TSP 模擬考試，根據(jù)不同疾病特點設(shè)置考核時間，主要對學(xué)生病史采集、體格檢查、基本操作能力以及診斷治療方法正確性進行考核。在此過程中同時對學(xué)生綜合能力（合作能力、表達能力、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷素質(zhì)等）進行考核。教學(xué)滿意度采取調(diào)查問卷形式，由參加課程學(xué)習(xí)的學(xué)員及帶教老師對兩種教學(xué)方法進行匿名評價（學(xué)員在最后一次課程結(jié)束后進行評價，教師對每種疾病帶教選擇一次進行評價），采用5 分制評分標(biāo)準(zhǔn)，從對疾病認(rèn)知程度、學(xué)習(xí)興趣的提高、合作能力的培養(yǎng)、自學(xué)能力的提高、表達能力的提升等方面對課程的滿意程度進行評分：非常滿意計5 分，比較滿意計4 分，一般計3 分，不太滿意計2 分，不滿意計1 分。統(tǒng)計結(jié)果并分析兩種教學(xué)方法的差異。

1.4 統(tǒng)計分析根據(jù)上述考核成績及問卷結(jié)果，分析CBL 教學(xué)法及CBL 聯(lián)合TSP 教學(xué)模式在泌尿外科急診疾病規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)中的教學(xué)效果差異。所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行處理分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實驗組理論知識考核分?jǐn)?shù)（88.04±4.69）高于對照組（84.52±5.54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）。CBL+TSP 組臨床技能考核分?jǐn)?shù)（86.60±3.00）也明顯高于CBL組（78.72±3.02）（P=0.000）。

2.2實驗組學(xué)員綜合能力考核分?jǐn)?shù)（90.52±5.18）高于對照組（85.20±4.37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.3調(diào)查問卷結(jié)果顯示，CBL+TSP組學(xué)員及教師對教學(xué)滿意度（4.24±1.09，4.29±0.86）均高于對照組（3.48±1.26，3.63±0.92）（P=0.027，P=0.013）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CBL 聯(lián)合TSP 教學(xué)模式在泌尿外科急診相關(guān)疾病的教學(xué)中可顯著提高學(xué)員理論知識學(xué)習(xí)能力，同時提高學(xué)員臨床操作技能，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員及帶教老師均比較滿意的一種教學(xué)方法。

泌尿外科是近年來發(fā)展較快的一門學(xué)科，正處于?？漆t(yī)務(wù)人員數(shù)量快速增長階段。泌尿外科具有病種多、手術(shù)方式多、有創(chuàng)操作多、老年病人多等特點，對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)的要求較高。目前大部分基地對泌尿外科常見病的教學(xué)已成體系，但往往忽略了對泌尿外科急診疾病的教學(xué)，帶來的后果是學(xué)員在經(jīng)過輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后仍不能快速處理泌尿外科相應(yīng)急診疾病，可能對疾病的診治造成延誤。此外，急診疾病尤其是部分泌尿系統(tǒng)急診疾病因其發(fā)病率相對較低、病情進展相對較快等特點，也一直是泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難點[2，3]。作為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我院每年均接收全國各地的學(xué)員在我院進行培訓(xùn)，但是部分就診患者的方言對于學(xué)員存在一定交流障礙，給醫(yī)患溝通帶來了一定難度，并可能成為潛在的醫(yī)療隱患[4]。我科既往采用的主要方法是教學(xué)病例討論、教學(xué)查房、小講座等并結(jié)合臨床實際操作進行教學(xué)。通過觀察，該方法對于泌尿外科常見疾病及常見操作可達到培訓(xùn)目的，但對于泌尿外科急診疾病的教學(xué)效果較差。

CBL 是指以臨床病例為切入點的教學(xué)方法，通過剖析病例、提出問題、查閱相關(guān)資料、共同討論并從中總結(jié)反思，從而提高學(xué)習(xí)效率。相較于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式，CBL 教學(xué)法既加強了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又結(jié)合了實際臨床病例，既可培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，又能快速提高學(xué)生綜合決策能力，提高了學(xué)生快速適應(yīng)臨床工作的能力，特別適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)[5]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，CBL 教學(xué)法對于學(xué)生理論知識掌握具有極大幫助。但是，該方法無法快速提高學(xué)員臨床技能，有一定欠缺。

TSP 是指具有豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的教師，經(jīng)過培訓(xùn)后，擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人并發(fā)揮相應(yīng)的功能[6]。高年資主治醫(yī)師作為帶教成員之一，具有的專業(yè)知識可使其成為合格的SP扮演者，能夠生動復(fù)現(xiàn)既往病例病情發(fā)生發(fā)展過程，其良好的普通話水平也減少了溝通障礙。同時，因其與學(xué)員年齡相近、學(xué)習(xí)經(jīng)歷相似等特點使其更易與學(xué)員培養(yǎng)良好教學(xué)關(guān)系。而此教學(xué)過程也可以讓帶教老師復(fù)習(xí)臨床操作規(guī)范并培養(yǎng)學(xué)員對患者的同理心。通過聯(lián)合應(yīng)用CBL 及TSP 教學(xué)模式我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)員在掌握理論知識的基礎(chǔ)上臨床技能得到了極大提高，在通過學(xué)習(xí)后也能快速處理泌尿外科相應(yīng)急診疾病。此外，這一教學(xué)方法也提高了學(xué)員與帶教老師的教學(xué)滿意度，減輕了學(xué)員的厭學(xué)情緒，同時也提高了帶教老師的教學(xué)積極性。

綜上所述，CBL 聯(lián)合TSP 教學(xué)模式在泌尿外科急診相關(guān)疾病教學(xué)中具有良好的教學(xué)效果，既提高了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、臨床能力、合作能力、溝通能力以及人文關(guān)懷素質(zhì)，也調(diào)動了教師的授課積極性，對于學(xué)員及帶教老師均是一種較好的教學(xué)方法，值得應(yīng)用推廣。