王愛(ài)梅，朱 奕

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變（primary tracheobronchialamyloidos，PTBA）是一種具有反向β 折疊結(jié)構(gòu)的纖維樣蛋白沉積于支氣管黏膜引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病[1]。因胞外淀粉樣蛋白沉積所致，病因尚未完全闡明，表現(xiàn)可為局限性息肉狀腫物突出于較大支氣管管腔內(nèi)，導(dǎo)致阻塞性肺炎和肺不張，也可呈多數(shù)小結(jié)節(jié)或斑塊樣彌漫突出管腔，導(dǎo)致氣道廣泛狹窄[2]。此病目前無(wú)特異性治療方法，預(yù)后較差，且易復(fù)發(fā)。頭面部燒傷常伴有呼吸道燒傷，氣管切開(kāi)患者發(fā)生呼吸道燒傷的機(jī)率遠(yuǎn)大于普通人，且損傷程度較普通人嚴(yán)重，呼吸道燒傷時(shí)往往會(huì)吸入火焰、蒸氣或化學(xué)性煙塵、氣體等，易使氣道及肺部受損。我科2020年7月收治一例氣管淀粉樣變合并呼吸道燒傷的病人，因該患者前期在上海醫(yī)院治療氣管淀粉樣病變，行氣管切開(kāi)術(shù)后1年余，長(zhǎng)期帶管生活，發(fā)生煤氣爆炸時(shí)呼吸道損傷較嚴(yán)重，經(jīng)積極救治及精心護(hù)理，病人康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 病例介紹

患者，女，61 歲，因煤氣爆燃致全身多處燒傷3小時(shí)余，診斷為 “多處燒傷、呼吸道燒傷、氣道淀粉樣變” 于2020年7月19日入院，病人傷后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮病情嚴(yán)重即轉(zhuǎn)至我院，神志清，頭面頸、四肢、臀部見(jiàn)燒傷創(chuàng)面共約30%，起大小不等水皰，部分表皮破潰，其中約16%創(chuàng)面基底紅白相間，觸痛遲鈍，約4%創(chuàng)面基底蒼白，觸痛消失，余創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，觸痛明顯；左膝、雙手等多處皮膚劃傷，少量滲血，左手小指近端外側(cè)皮膚軟組織撕脫，約2*4cm大小，肌腱外露，活動(dòng)性滲血，皮瓣遠(yuǎn)端血供欠佳，左手小指活動(dòng)部分受限，末梢循環(huán)可。眼瞼、耳廓燒傷，部分頭發(fā)、眉毛、睫毛燒毀，雙眼視物清，咽不紅，口腔黏膜無(wú)破潰，無(wú)聲嘶，無(wú)喘鳴，氣管切開(kāi)術(shù)后，插管在位，呼吸稍促?；颊邿齻娣e30%，大部分為深二度及三度，合并氣道淀粉樣變及氣管切開(kāi)綜合評(píng)估患者屬重度燒傷，病情危重，患者隨時(shí)可能因呼吸困難、重度感染、多臟器功能不全等有生命危險(xiǎn)。入院后給予清創(chuàng)包扎、補(bǔ)液抗休克、抗感染、手術(shù)等治療、護(hù)理，患者于2020年8月25日出院。

2 治療方法

2.1入院后積極組織搶救，迅即行深靜脈置管術(shù)進(jìn)行補(bǔ)液抗休克抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)、重癥監(jiān)護(hù)、留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量等對(duì)癥治療。

2.2入院后分別于7月21日行大面積燒傷清創(chuàng)磨削痂異種皮移植術(shù)、8月6日行清創(chuàng)削痂自體皮移植術(shù)，手術(shù)效果佳。

2.3術(shù)后皮下注射安蘇萌生長(zhǎng)激素促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理患者因氣管淀粉樣變而致永久保持氣管切開(kāi)狀態(tài)，平時(shí)比較重視氣道護(hù)理，發(fā)生煤氣爆炸會(huì)直接損傷氣道，患者心理壓力較大。針對(duì)可能發(fā)生的心理問(wèn)題，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估，評(píng)分8 分，為臨界，存在焦慮問(wèn)題，針對(duì)該情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.2 環(huán)境管理安置患者于重癥監(jiān)護(hù)單間病房，保持空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，保持室溫18～20℃，濕度50%～70%，減少人員探視，每日空氣消毒2次，預(yù)防感染。為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，采用懸浮床加輻射床治療，但容易引起空氣干燥，不利于氣道管理，故該患者使用空氣濕化器提高室內(nèi)濕度。

3.3 創(chuàng)面護(hù)理患者創(chuàng)面分布在頭面頸、臀部及四肢，且創(chuàng)面為深二度至三度，滲出較多，為保持創(chuàng)面干燥及預(yù)防發(fā)生壓力性損傷，使用流體懸浮床治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的同時(shí)減少患者翻身的痛苦[3]。

3.4 體位護(hù)理患者頭面部燒傷較重，為減輕顏面部水腫，保持呼吸道通暢，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，應(yīng)抬高床頭30°～45°，但由于懸浮床床頭無(wú)法抬高，特使用自制懸浮床床頭抬高用具，該床頭抬高用具外框成U 形，采用鋼架結(jié)構(gòu)，使用錦綸布設(shè)置于U 形支架上供患者上半身和頭部擱置，該用具與床體之間使用支架固定，角度呈45°。

3.5 氣道護(hù)理患者因氣管淀粉樣變氣管切開(kāi)一年，行家庭氧療、霧化及吸痰，平時(shí)痰液較多，呈黃粘痰。呼吸道燒傷會(huì)引起呼吸道黏膜受損，充血引發(fā)炎癥，導(dǎo)致痰液增多，并伴有氣道黏膜壞死組織，若患者無(wú)法將呼吸道內(nèi)分泌物或壞死組織排出，可能發(fā)生呼吸道感染、窒息或死亡，且呼吸道感染是加重氣管支氣管淀粉樣病的主要原因[2]。采用痰液粘稠分度評(píng)估量表評(píng)估該患者的氣道痰液粘度程度為Ⅲ度（重度粘痰），因此，氣道護(hù)理尤為重要。具體護(hù)理措施如下：

3.5.1 嚴(yán)禁自行吸痰 告知患者及家屬住院期間嚴(yán)禁自行或家屬幫助吸痰，均由護(hù)理人員進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，避免造成呼吸道感染。

3.5.2 氣切導(dǎo)管的固定 一般氣切導(dǎo)管固定使用紗布系帶，由于患者頭面部燒傷嚴(yán)重，滲液較多，因此對(duì)氣切系帶進(jìn)行了改良，使用橡膠止血帶包裹系帶進(jìn)行固定，同時(shí)止血帶下放置泡沫敷料，避免摩擦損傷頸部創(chuàng)面的同時(shí)還可以吸收創(chuàng)面的滲液。氣切系帶松緊以容納一指為宜。

3.5.3 分泌物引流 因患者本身疾病，氣道內(nèi)痰液較多，呼吸道燒傷后，氣道內(nèi)有壞死的黏膜組織脫落，氣道廓清能力下降，加之使用懸浮床治療后易造成氣道干燥，導(dǎo)致痰液粘稠，不易咳出或吸出，易引起窒息、感染、肺不張等并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察患者呼吸和血氧飽和度的變化，做好氣道分泌物的吸引，遵醫(yī)囑予以布地奈德混懸液霧化吸入，并觀察霧化的效果及痰液的性質(zhì)。

3.5.4 加強(qiáng)氣道濕化 氣切后經(jīng)呼吸道失水量一般為800～1200ml/d，應(yīng)用懸浮床后經(jīng)皮膚及呼吸道失水量可增加至2倍以上[4]，因此氣道濕化尤為重要。除室內(nèi)使用濕化器外，我科使用改良式氣道濕化器進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，使用滅菌注射用水接輸液器，用無(wú)菌剪刀剪去輸液器的末端，從霧化器的小孔內(nèi)穿入至儲(chǔ)液罐內(nèi)，使滅菌注射用水滴入儲(chǔ)液罐內(nèi)，霧化器外接喉罩，放置于氣管切開(kāi)口上方進(jìn)行持續(xù)濕化。滅菌注射用水24小時(shí)更換，使用后證實(shí)效果較好，患者痰液易于吸出，無(wú)痰痂，痰液粘稠分度評(píng)估量表評(píng)估該患者的氣道痰液粘度為Ⅰ度（稀痰）。

3.5.5 預(yù)防肺部感染 呼吸道感染可加重原發(fā)病，要關(guān)注患者痰液的性質(zhì)、體溫的變化及血象。（1）根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，注意避免長(zhǎng)期用藥引起真菌感染。（2）診療前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，注意無(wú)菌操作。（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

3.6 病情觀察淀粉樣變隨著淀粉樣物質(zhì)的沉積，易造成呼吸困難、喘鳴、胸悶、低氧血癥、聲音嘶啞、咯血等。（1）支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張，患者可出現(xiàn)呼吸困難、氣喘，及時(shí)關(guān)注患者的主訴，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度。（2）淀粉樣物沉積易致血管脆性增加及出血機(jī)制障礙，導(dǎo)致咯血[5]，同時(shí)呼吸道燒傷會(huì)造成氣道黏膜腫脹、充血，所以在吸痰時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，嚴(yán)格掌控吸引的負(fù)壓，吸痰負(fù)壓80～120mmHg，痰液粘稠時(shí)不超過(guò)200mmHg，吸引時(shí)間不超過(guò)15 秒，避免氣道損傷。（3）呼吸道燒傷早期及氣道支氣管淀粉樣變均會(huì)造成氣道水腫，因此氣道會(huì)有一定程度梗阻，要密切關(guān)注梗阻情況，預(yù)防窒息。

3.7 液體管理大面積燒傷患者休克期及恢復(fù)期都需要補(bǔ)充相當(dāng)量的液體，由于該患者肺功能下降，為了使補(bǔ)液既能滿足燒傷補(bǔ)液需求又避免心衰和肺水腫的發(fā)生，使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速；準(zhǔn)確記錄出入量，控制補(bǔ)液量，防止肺水腫。

3.8 防止誤吸該患者的氣道梗阻主要位于會(huì)厭的上部，梗阻嚴(yán)重，無(wú)法手術(shù)切除，行氣管切開(kāi)姑息治療。但氣管切開(kāi)的下段隨著病情的進(jìn)展有梗阻的現(xiàn)象，吞咽食物經(jīng)過(guò)梗阻部位時(shí)易造成誤吸。所以，每日由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)餐，采取坐位或半臥位，避免進(jìn)食易引起嗆咳的湯、水樣食物，以及黏性較大易引起吞咽困難的食物。

3.9 營(yíng)養(yǎng)支持由于大面積燒傷疾病消耗，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求更大，每日能量供給量應(yīng)達(dá)到25～35kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2～2.0g/kg。為了滿足代謝所需，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)和）結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)（三升袋）的方式改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

3.10 預(yù)防下肢深靜脈血栓該患者長(zhǎng)期臥于懸浮床，活動(dòng)較少，D-二聚體監(jiān)測(cè)示2200ug/L，遠(yuǎn)高于正常值，發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)較高。對(duì)此，加強(qiáng)健康宣教，鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食富含纖維素易消化的飲食，保持大便通暢；加強(qiáng)主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每日測(cè)量腿圍、監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈并記錄。治療期間，患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

4 討論

氣管支氣管淀粉樣變是一種罕見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，屬于良性病，癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、憋氣、胸悶、呼吸困難、咯血等癥狀[6]。該患者因氣管支氣管淀粉樣變阻塞較嚴(yán)重，采取了氣管切開(kāi)術(shù)保守治療，當(dāng)遇到煤氣爆燃時(shí)，氣道直接暴露，損傷嚴(yán)重。吸入性損傷易造成呼吸道感染，而呼吸道感染又會(huì)加重氣管支氣管淀粉樣變病情，且氣管支氣管淀粉樣變易引起咯血，患者氣道燒傷后組織充血亦會(huì)引起氣道出血。因此，在本病例護(hù)理中，氣道護(hù)理及病情觀察尤為重要。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于該患者的整體護(hù)理中，氣道護(hù)理占據(jù)很重要的部分，結(jié)合創(chuàng)面護(hù)理、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持及生活護(hù)理等措施使患者順利康復(fù)出院，未發(fā)生任何并發(fā)癥。氣管支氣管淀粉樣變非常罕見(jiàn)，對(duì)該患者的成功護(hù)理，為護(hù)理人員積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，且打破常規(guī)，大膽創(chuàng)新，對(duì)護(hù)理用具進(jìn)行改良，為今后工作打下了良好的基礎(chǔ)。