【摘要】 目的：比較間歇性與區(qū)域性兩種入肝血流阻斷方法在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年10月—2022年10月贛州市第五人民醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者61例?；颊呔邮芨骨荤R根治術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中入肝血流阻斷方法分為間歇組（n=29）和區(qū)域組（n=32）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血流動力學(xué)、肝功能、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），區(qū)域組術(shù)中出血量少于間歇組（P<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)畢的平均動脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，區(qū)域組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清總膽紅素水平均低于間歇組，白蛋白水平高于間歇組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中，間歇性與區(qū)域性的入肝血流阻斷方法均具有較好效果，而后者較前者更有利于減少術(shù)中出血，降低肝功能損傷，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 間歇性全入肝血流阻斷 區(qū)域性入肝血流阻斷 原發(fā)性肝癌 大肝癌 腹腔鏡根治術(shù) 肝功能

Comparison of the Effect of Two Hepatic Blood Inflow Occlusion Methods in Laparoscopic Radical Surgery of Large Hepatic Carcinoma/WANG Xusheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-045

[Abstract] Objective： To compare the application effect of intermittent and regional hepatic blood inflow occlusion method in laparoscopic radical surgery of large hepatic carcinoma. Method： A total of 60 patients with primary hepatic carcinoma treated in the Fifth People's Hospital of Ganzhou from October 2019 to October 2022 were selected. All patients underwent laparoscopic radical surgery and were divided into intermittent group （n=28） and regional group （n=32） according to intraoperative hepatic blood inflow occlusion method. The operation related indexes， hemodynamics， liver function and complication rate were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）， and the intraoperative bleeding volume in the regional group was less than that in the intermittent group （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between the two groups before and after surgery （P>0.05）. 3 days after surgery， the levels of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and serum total bilirubin in regional group were lower than those in intermittent group， and the albumin level in regional group was higher than that in intermittent group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In laparoscopic radical surgery of large hepatic carcinoma， both intermittent and regional hepatic blood inflow occlusion methods have good effects， while the latter is more conducive to reducing intraoperative bleeding， reducing liver function injury， and not increasing the risk of postoperative complications.

[Key words] Intermittent complete hepatic blood inflow occlusion Regional hepatic blood inflow occlusion Primary hepatic carcinoma Large hepatic carcinoma Laparoscopic radical surgery Liver function

First-author's address： The Fifth People's Hospital of Ganzhou， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.009

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）為常見癌癥，其發(fā)病率、死亡率分別位居我國惡性腫瘤中的第5位和第2位^[1]。根治性切除手術(shù)是目前肝癌患者獲得長期生存的首選治療手段，其術(shù)式包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)^[2]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在減少創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥方面均具有明顯優(yōu)勢，是腫瘤直徑5 cm內(nèi)肝癌的首選術(shù)式；而當(dāng)腫瘤直徑>5 cm時，腫瘤擠壓肝內(nèi)管道系統(tǒng)會使臨床醫(yī)師可操作的手術(shù)空間減少，大大增加了手術(shù)難度和術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險^[3-4]。目前臨床中可通過肝門阻斷有效減少肝癌根治術(shù)中出血，常用方法包括間歇性全入肝血流阻斷、區(qū)域性入肝血流阻斷，前者完全阻斷入肝血流，后者僅阻斷病肝入肝血流而保留其他入肝血流^[5-6]。目前，肝癌腹腔鏡根治術(shù)中的首選肝門阻斷方式尚無定論^[7-8]，而針對直徑>5 cm的大肝癌患者，其腹腔鏡根治術(shù)中如何選擇更有益的肝門阻斷方式更是缺乏報道?；诖耍狙芯繉Ρ乳g歇性、區(qū)域性兩種肝門阻斷方式對大肝癌腹腔鏡根治術(shù)患者肝功能及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為大肝癌臨床手術(shù)決策提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2022年10月于贛州市第五人民醫(yī)院接受腹腔鏡根治術(shù)治療的肝癌患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診為原發(fā)性肝癌^[9]；（2）腫瘤直徑>5 cm；（3）術(shù)前Child-Pugh分級A、B級；（4）符合腹腔鏡根治術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）存在鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前已接受經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)等治療；（4）有腹部手術(shù)史。61例患者根據(jù)術(shù)中入肝血流阻斷方法分為間歇組（n=29）和區(qū)域組（n=32）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師實施大肝癌腹腔鏡根治術(shù)，術(shù)前均根據(jù)CT或MRI影像學(xué)檢查資料預(yù)估切肝范圍。患者仰臥位，常規(guī)行氣管插管全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測心電圖及其他生命特征參數(shù)。經(jīng)臍上緣或下緣約1 cm處行1 cm左右切口，常規(guī)建立CO2氣腹并放置腹腔鏡鏡頭作為觀察孔探查腹腔；主操作孔1個，設(shè)于正中線劍突下2 cm；輔助操作孔作2～3個，設(shè)于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)肋緣下、右腋前線肋緣下1 cm。常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤位置、包膜完整性、肝內(nèi)管道位置關(guān)系等，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶等肝臟周圍韌帶。肝血流阻斷時，（1）間歇組的方法如下：用止血帶環(huán)繞肝十二指腸韌帶后兩端，以5 mm穿刺器引出體外，于體外抽緊止血帶控制阻斷，術(shù)中重復(fù)進行15 min阻斷、5 min松開的過程至術(shù)畢；（2）區(qū)域組的方法如下：顯露、分離肝固有動脈及門靜脈，向肝門部繼續(xù)分離左、右肝動脈及門靜脈分支，以血管夾持續(xù)阻斷本次手術(shù)的目標(biāo)肝葉門靜脈和肝動脈的血流至術(shù)畢。兩組患者完成入肝血流控制后，均于腹腔鏡下進行常規(guī)肝實質(zhì)切除操作，術(shù)后常規(guī)給予對癥處理，鼓勵患者早期活動。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）血流動力學(xué)參數(shù)：監(jiān)測并記錄兩組術(shù)前及術(shù)畢時的平均動脈壓和心率。（3）肝功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3 d，采用全自動生化分析儀檢測患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、血清總膽紅素（serum total bilirubin，STB）。（4）并發(fā)癥：隨訪至術(shù)后3個月，統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

間歇組男18例、女11例；年齡40～71歲，平均（53.92±8.74）歲；血清甲胎蛋白升高23例；乙肝表面抗原陽性25例；Child-Pugh分級A級26例、B級3例。區(qū)域組男20例、女12例；年齡42～72歲，平均（53.18±9.11）歲；血清甲胎蛋白升高26例；乙肝表面抗原陽性25例；Child-Pugh分級A級27例、B級5例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

間歇組中有1例患者因術(shù)后急性肝功能衰竭、腹腔出血死亡，將其剔除。相比于間歇組，區(qū)域組術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組其余手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組血流動力學(xué)參數(shù)對比

兩組術(shù)前、術(shù)畢的平均動脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后平均動脈壓均較術(shù)前更低，心率均較術(shù)前更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肝功能指標(biāo)對比

兩組術(shù)前ALT、AST、STB、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3 d的ALT、AST、STB水平均較術(shù)前更高，ALB水平均較術(shù)前更低，但區(qū)域組術(shù)后3 d的ALT、AST、STB水平均較間歇組更低，ALB水平較間歇組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

肝臟血運豐富，血流量大，具有肝動脈、門靜脈雙重血供，故肝癌根治術(shù)中易出血^[10]。在肝癌腹腔鏡根治術(shù)中，入肝血流肝動脈和門靜脈、出肝血流肝靜脈均是術(shù)中出血的主要來源，若術(shù)中大量出血會直接威脅患者的生命安全，因此控制術(shù)中出血是決定肝癌腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)質(zhì)量的重要因素^[11-12]。目前肝癌腹腔鏡根治術(shù)中可通過不同的入肝血流阻斷方法有效控制術(shù)中出血，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中全部入肝血流被阻斷會導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧，血流阻斷-復(fù)流的重復(fù)過程中又易導(dǎo)致殘肝缺血再灌注損傷，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者術(shù)后肝衰竭而死亡^[13-14]。因此，選擇何種肝門阻斷方法盡可能減少術(shù)中出血的同時最大程度避免肝臟缺血再灌注損傷是目前肝癌腹腔鏡根治術(shù)中亟待解決的問題^[15]，而大肝癌切除范圍大、操作空間狹小，其術(shù)中肝門阻斷方法的選擇更須慎重。

間歇性全入肝血流阻斷即間歇性Pringle法，其適用性廣，阻斷血流為全入肝血流，可在除肝門部腫瘤外的各種肝臟手術(shù)中實現(xiàn)快速止血且無需解剖肝門，操作簡單^[16]。區(qū)域性阻斷方法則與間歇完全阻斷方法不同，其阻斷血流為術(shù)中需切除的目標(biāo)肝臟的入肝血流，對其他肝臟區(qū)域血供并無影響，在減少出血的同時可避免健側(cè)肝臟缺血和門脈系統(tǒng)淤血^[17]。

本研究對比了大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中間歇性與區(qū)域性入肝血流阻斷的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間并無明顯差異，但區(qū)域組術(shù)中出血量更少，說明相較于間歇性全入肝血流阻斷，區(qū)域性入肝血流阻斷在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中更有利于控制出血。究其原因，大肝癌腹腔鏡根治術(shù)具有切除范圍較大、手術(shù)時間長、操作空間狹小的特點，選擇間歇性全入肝血流阻斷法在血流阻斷后復(fù)流的多個間歇期均需放松阻斷帶，此間歇期病灶出血較快、斷面出血點多，且腹腔鏡視野操作下止血不便，可能使術(shù)中出血增加，多個阻斷間歇期也會重復(fù)增加出血，使患者術(shù)中出血量增加，而區(qū)域性入肝血流阻斷方法中非切除部分的肝組織仍保持正常血流，避免了間歇期出血問題^[18]。此外，本研究顯示，兩組患者術(shù)前及術(shù)畢的平均動脈壓、心率水平無明顯差異，區(qū)域組術(shù)后3 d的ALT、AST、STB水平均低于間歇組，說明區(qū)域性入肝血流阻斷在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且更有利于減輕肝功能損傷，與文獻^[19]結(jié)果類似?？紤]可能的原因是，間歇性全入肝血流阻斷易造成其他非切除目標(biāo)的健康肝臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷，且離斷肝實質(zhì)的過程中，反復(fù)松緊止血帶進行阻斷-復(fù)流也會對機體造成一定損傷^[20]；而區(qū)域性入肝血流阻斷可保持非切除部分的肝組織的正常血流，避免了缺血隱患，且手術(shù)操作可連貫進行，更有利于減輕術(shù)后肝功能損害^[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，提示在大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中，間歇性、區(qū)域性入肝血流阻斷方法均具有較好安全性。

綜上所述，相較于間歇性全入肝血流阻斷，在直徑>5 cm的大肝癌腹腔鏡根治術(shù)中，采用區(qū)域性入肝血流阻斷方法同樣具有良好手術(shù)效果，且更有利于減少術(shù)中出血和術(shù)后肝功能損害，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。但本研究樣本數(shù)量有限、隨訪時間較短、觀察指標(biāo)和觀察時間點少，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果存在一定偏倚，有待在后續(xù)研究中改進后進行進一步驗證。

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（收稿日期：2023-03-28） （本文編輯：陳韻）

①江西省贛州市第五人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

通信作者：王旭升