毛偉偉，張勇，蔣濤，秦建忠

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科，江蘇蘇州 215004）

踝關(guān)節(jié)扭傷是運(yùn)動(dòng)人群最常見的創(chuàng)傷之一［1］，盡管有足夠的初步治療包括制動(dòng)和物理治療，仍然有約30%的患者存在持續(xù)性不穩(wěn)定，進(jìn)一步發(fā)展為慢性踝外側(cè)不穩(wěn)定 （chronic lateral ankle instability,CLAI）［2，3］。在踝關(guān)節(jié)扭傷中，外側(cè)韌帶損傷占80%以上，主要累及距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL），其次是跟腓韌帶（calcaneofibular ligament,CFL），而距腓后韌帶（posterior talofibular ligament,PTFL）損傷較少見［4］。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)CLAI 患者進(jìn)行韌帶修復(fù)或重建手術(shù)［5］。手術(shù)的主要目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)、韌帶功能和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。直接修復(fù)ATFL 和/或CFL 并以伸肌下支持帶加強(qiáng)縫合技術(shù)，被稱為Brostr?m-Gould術(shù)，是目前全球公認(rèn)治療CLAI 的首選方案［6-8］。然而韌帶修復(fù)手術(shù)要求殘留的韌帶質(zhì)量好，而對(duì)不滿足條件的患者，韌帶重建成了唯一的選擇［9］，即替換掉原始的韌帶而非修復(fù)韌帶［4］。韌帶重建的方式主要分為解剖重建和非解剖重建。本文就外踝韌帶重建治療CLAI 進(jìn)行闡述總結(jié)，為臨床提供依據(jù)。

1 踝外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成，踝穴容納距骨體。外踝韌帶復(fù)合體由ATFL、CFL 和PTFL 組成，這些韌帶的撕裂、拉伸和反復(fù)扭傷最終會(huì)導(dǎo)致腳踝的不穩(wěn)定。

ATFL 是一條扁平的四邊形韌帶，起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5 mm。主要作用是限制距骨前移。ATFL 與關(guān)節(jié)囊密切相關(guān)，通常由兩個(gè)獨(dú)立的纖維束組成。Edama 等［10］對(duì)110 具尸體的ATFL 進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，單束占比約30%，雙束占比約60%，三束占比僅約10%，證實(shí)雙束型居多。然而無論存在的條帶數(shù)量如何，ATFL 的整體寬度（6～10 mm）幾乎沒有太大變化，這表明ATFL 的纖維束數(shù)量并不會(huì)影響韌帶的功能［11］。在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，韌帶下束松弛，上束緊張；背伸時(shí)，上束松弛，下束緊張。

CFL 是一條橢圓形韌帶，起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長(zhǎng)短肌的深部。主要作用是限制跟骨內(nèi)翻。CFL 是橋接踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的唯一韌帶，與踝關(guān)節(jié)囊分開，位于囊外，但它與腓骨肌腱的后內(nèi)側(cè)部分密切相關(guān)，幾乎覆蓋了整個(gè)韌帶［12］。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，CFL 呈水平位，處于松弛狀態(tài)；背伸時(shí)呈垂直位，處于緊張狀態(tài)。

PTFL 是一條梯形結(jié)構(gòu)韌帶，起自外踝后部的外踝窩，位于外踝內(nèi)側(cè)表面，幾乎水平走行，匯入距骨后外側(cè)突，是外側(cè)韌帶復(fù)合體中最強(qiáng)壯的一條，因此很少單獨(dú)斷裂［13］。主要作用是限制距骨后移。在踝關(guān)節(jié)跖屈或處于中立位時(shí)，韌帶松弛；而在背伸時(shí)，韌帶緊張。

了解踝關(guān)節(jié)外側(cè)主要支持韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及其與鄰近骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于判斷韌帶損傷的嚴(yán)重程度，并為下一步的韌帶重建手術(shù)提供重要指導(dǎo)信息。

2 重建的手術(shù)適應(yīng)證

目前臨床上對(duì)于韌帶重建的手術(shù)指證并無明確規(guī)定，然而大家的考慮卻大致相似。Cao 等［14］提出韌帶重建的指標(biāo)包括以下6 點(diǎn)：（1）廣泛性韌帶松弛；（2）既往韌帶修復(fù)失?。唬?）肥胖（BMI＞25 kg/m2）；（4）運(yùn)動(dòng)員或?qū)w力勞動(dòng)者要求高的；（5）術(shù)中評(píng)估韌帶質(zhì)量差；（6）嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)明顯松弛，距骨傾斜角與對(duì)側(cè)相差≥10°，或距骨絕對(duì)傾斜角≥15°，距骨前移量超過10 mm。同時(shí)滿足以上標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)及以上患者，可考慮行韌帶重建術(shù)。Teixeira 和Guillo［15］在上述基礎(chǔ)上增加了一條：腓骨下小骨＞1 cm。根據(jù)Dierckman 和Ferkel［16］報(bào)道，大約20%的CLAI 患者不適合進(jìn)行解剖修復(fù)，而是需要使用移植物進(jìn)行韌帶重建。

3 重建的手術(shù)方式

3.1 非解剖重建

恢復(fù)外側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最初嘗試是使用鄰近解剖結(jié)構(gòu)來替代撕裂或變薄的ATFL 和CFL，即通過非解剖的方式重建外踝韌帶。這些手術(shù)通常采取局部腓骨短肌腱移植的形式來固定外踝關(guān)節(jié)［15，17］。非解剖重建主要有3 種手術(shù)方式：Watson-Jones 術(shù)式、Evans 術(shù)式和Chrisman-Snook 術(shù)式。

3.1.1 Watson-Jones 術(shù)

Watson-Jones 手術(shù)是最早描述的踝外側(cè)韌帶復(fù)合體重建技術(shù)之一。術(shù)中腓骨短肌腱從近端松解，然后通過腓骨遠(yuǎn)端改道并固定在距骨前外側(cè)和跟骨上。后續(xù)的改良手術(shù)包括切取部分或全部腓骨長(zhǎng)肌腱。然而，與Brostr?m 術(shù)相比，該手術(shù)的缺點(diǎn)變得更加明顯，包括腓腸神經(jīng)損傷、持續(xù)性小腿不對(duì)稱、動(dòng)態(tài)外翻力量喪失以及踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)不能完全恢復(fù)［18］。

3.1.2 Evans 術(shù)

Evans 術(shù)在Watson-Jones 術(shù)式的基礎(chǔ)上加以簡(jiǎn)化，在肌腱肌腹交界處下方切開腓骨短肌，并將其肌腹部縫合到腓骨長(zhǎng)肌上。遠(yuǎn)端通過近端的支持帶向下拉。然后在外踝上由近端至遠(yuǎn)端背面鉆出一條直徑約5～7 mm 的斜行隧道。將肌腱向上穿過隧道，并在良好的張力下牢固地縫合在隧道兩端的腓骨骨膜上［19］。然而，這種術(shù)式的長(zhǎng)期結(jié)果很差，只有50%的患者在平均14年的術(shù)后隨訪中報(bào)告了滿意的結(jié)果。

3.1.3 Chrisman-Snook 術(shù)

Chrisman-Snook 手術(shù)是一種更精細(xì)的腱固定術(shù)，它使用分離的腓骨短肌移植，從前到后穿過腓骨遠(yuǎn)端，然后近端穿過外側(cè)跟骨并回到自身，重建ATFL和CFL。Shibuya 等［20］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較了Chrisman-Snook 和改良的Brostr?m 術(shù)。他們肯定了Chrisman-Snook 術(shù)在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性方面的有效性，但在并發(fā)癥發(fā)生率方面，改良的Brostr?m 術(shù)要遠(yuǎn)優(yōu)于Chrisman-Snook 術(shù)。

非解剖重建術(shù)雖然能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是改變了踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，這可能會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退行性疾病，包括慢性踝關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎增加，不穩(wěn)定復(fù)發(fā)，以及動(dòng)態(tài)和靜態(tài)足底壓力分布的變化［21］。因此，非解剖學(xué)方法已被解剖學(xué)方法所取代，僅在復(fù)雜的后足重建或伴有不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)成形術(shù)中考慮使用。

3.2 解剖重建

解剖重建分為兩大類：使用自體移植物和使用同種異體移植物［22］。在進(jìn)行重建時(shí)，自體或同種異體移植物被放置在天然韌帶附著點(diǎn)，以重建ATFL 和CFL 的解剖和生物力學(xué)。解剖重建不僅能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重建踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，而且重建不受損傷韌帶條件的影響，不會(huì)限制踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，目前解剖重建被認(rèn)為是首選的重建方案［23］。

3.2.1 自體肌腱移植重建外踝韌帶

自體肌腱移植物取自患者自身，組織質(zhì)量高，是臨床上常用的韌帶替代物。自體移植物的選擇非常多樣，臨床上可供選擇的自體移植物包括局部移值物（即腓骨短長(zhǎng)肌、趾長(zhǎng)伸肌等）和游離移植物（即足底肌腱、掌長(zhǎng)肌、骨-髕腱、腘繩肌腱等）［24］。

半腱肌腱是最常用的自體移植物之一，肌腱的質(zhì)量好并且易于獲得，且對(duì)供區(qū)的影響最小。Wang等［25］采用微創(chuàng)方法對(duì)25 例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行了外側(cè)韌帶重建。經(jīng)2 個(gè)膝關(guān)節(jié)小切口切取自體半腱肌腱，分別在腓骨前后側(cè)、距骨頸和跟骨中部開出4個(gè)5 mm 的小切口。然后通過這些小切口解剖重建ATFL 和CFL。患者平均踝-后足評(píng)分（American Orthopedic Foot And Ankle Society,AOFAS）由術(shù)前的71.1 分提高到術(shù)后的95.1 分（P＜0.001）。所有患者均未出現(xiàn)供區(qū)并發(fā)癥，術(shù)后滿意度高。

股薄肌肌腱是廣泛應(yīng)用于韌帶重建的自體移植物來源之一。肌腱的強(qiáng)度和直徑適合重建，并且不需要多次編織，股薄肌肌腱的可用長(zhǎng)度為20 cm，足以同時(shí)重建ATFL 和CFL。Su 等［8］比較了開放自體股薄肌肌腱解剖重建外側(cè)韌帶與改良Brostr?m-Gould 術(shù)治療CLAI 的遠(yuǎn)期臨床療效。兩組患者術(shù)后主觀評(píng)分均有明顯改善（P＜0.001），且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用自體股薄肌肌腱解剖重建可以獲得與改良Brostr?m 術(shù)相似的臨床結(jié)果。

腓骨肌腱分為腓骨長(zhǎng)肌腱和腓骨短肌腱，也是踝關(guān)節(jié)韌帶重建的一種常用自體移植物。腓骨短肌腱在穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，維持足外翻的功能上起著重要作用，切除腓骨短肌腱后會(huì)影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。而腓骨長(zhǎng)肌腱的前半段在小腿遠(yuǎn)端較淺的位置，與周圍軟組織無交界和粘連，易于切取并用于重建［26］，因此被認(rèn)為是一種安全有效的選擇［27］。Yang 等［28］對(duì)100 例CLAI 患者，分別采用腓骨長(zhǎng)短肌腱前半段移植重建外踝韌帶，發(fā)現(xiàn)兩種方案的AOFAS 和視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩種方法均能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然而腓骨短肌腱重建組外翻強(qiáng)度下降的概率明顯更高。

3.2.2 同種異體肌腱移植重建外踝韌帶

同種異體肌腱來源相對(duì)豐富，有足夠長(zhǎng)度，并有生物學(xué)活性等特點(diǎn)，因此在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。近年來同種異體肌腱移植已越來越受外科醫(yī)生的青睞。

Jung 等［29］在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)70 例CLAI患者的足踝，采用同種異體半腱肌腱移植進(jìn)行解剖重建。術(shù)后平均隨訪22.1 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)AOFAS 評(píng)分從71 分提高到90.9 分（P＜0.05)，VAS 疼痛評(píng)分由5.5分降至1.3 分（P＜0.05)，Karlsson 評(píng)分從55 分增加到90 分，距骨傾斜度從15°下降到4°，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了令人滿意的臨床結(jié)果。Matheny等［30］在一項(xiàng)回顧性研究中，對(duì)86 例CLAI 患者采用Brostr?m-Gould 的解剖修復(fù)術(shù)式或同種異體移植重建術(shù)式的結(jié)果進(jìn)行比較，修復(fù)組和重建組在AOFAS 評(píng)分（77vs82,P=0.372)、患者滿意度評(píng)分（9vs10,P=0.058）等方面均沒有顯著差異。表明與外踝韌帶修復(fù)術(shù)相比，同種異體移植物解剖重建術(shù)可以產(chǎn)生相似的結(jié)果，包括患者滿意度、功能和活動(dòng)度都很高。

3.2.3 自體移植物與同種異體移植物的比較

自體移植和同種異體移植重建外踝韌帶都取得了滿意的臨床結(jié)果，然而是否存在一種最理想的選擇，成了困擾骨科醫(yī)生的一個(gè)重大難題。近年來許多臨床醫(yī)生和學(xué)者都致力于研究對(duì)比自體與同種異體移植物的臨床效果，試圖找到一種最佳的臨床方案重建外踝韌帶。

Spennacchio 等［31］比較了使用同種異體和自體移植物解剖重建外踝韌帶的臨床效果。92.8%的自體移植組和92.3%的同種異體移植組的患者手術(shù)滿意度良好或優(yōu)秀?？梢妰煞N方案均能帶來很高的患者滿意度，但由于結(jié)果相似，無法得出哪種方法更優(yōu)的結(jié)論。Li 等［32］比較了同種異體和自體移植物解剖重建外踝韌帶的臨床和影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種移植物的AOFAS 評(píng)分和Karlsson 評(píng)分并無顯著差異，而同種異體移植物組的超短回波時(shí)間（ultrashort echo time,UTE）T2 值高于自體移植物組，提示自體移植在血運(yùn)重建過程中具有一定優(yōu)勢(shì)，可以提供更快的術(shù)后恢復(fù)。

自體移植取材自身，無安全問題，有更高的存活率和更快的恢復(fù)速度。然而，獲取移植物所需的額外手術(shù)程序和手術(shù)時(shí)間可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［33］。同種異體移植物取材方便，無供區(qū)并發(fā)癥問題，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。但是也有其固有的缺點(diǎn)，包括與移植物相關(guān)的疾病傳播和感染的風(fēng)險(xiǎn)，較高的成本［34～36］，以及患者普遍對(duì)同種異體移植物存在排斥心理［37］。目前還沒有證據(jù)表明哪一種方案顯著更優(yōu)，因此移植物的選擇主要取決于醫(yī)生的偏好以及患者的自身?xiàng)l件。

4 關(guān)節(jié)鏡下重建外踝韌帶

微創(chuàng)一直是外科醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。在過去的幾十年里，膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)已經(jīng)從開放重建程序發(fā)展到關(guān)節(jié)鏡重建［38］。外踝韌帶重建目前也在以類似的方式進(jìn)行。開放性重建手術(shù)需要解剖和廣泛暴露距骨頸、腓骨遠(yuǎn)端和跟骨外側(cè)，這些都有潛在的傷口問題，神經(jīng)損傷和踝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)也較高［39］。據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)韌帶開放重建后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率高達(dá)52%。相比之下，關(guān)節(jié)鏡下重建是微創(chuàng)的，并且有能力檢查和處理伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變［40］。

Lopes 等［40］發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性研究，比較了關(guān)節(jié)鏡下ATFL 直接修復(fù)和使用同種異體股薄肌移植解剖重建技術(shù)，兩種術(shù)式均顯著改善了AOFAS 和Karlsson 評(píng)分，且評(píng)分在兩組間沒有顯著差異。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或重建外側(cè)韌帶都取得了滿意的臨床效果。Zhang 等［41］比較了60 例CLAI 患者采用自體半腱肌腱在關(guān)節(jié)鏡下或開放下重建外踝韌帶的臨床和放射學(xué)結(jié)果，術(shù)后平均隨訪24 個(gè)月，兩組患者的AOFAS、VAS、Karlsson 評(píng)分均有顯著改善（P＜0.05）。兩組間術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、距骨傾斜角和距骨前移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明關(guān)節(jié)鏡下外踝韌帶重建技術(shù)可獲得與開放重建相當(dāng)?shù)摹⒘己玫呐R床和放射學(xué)效果。2021年Guillo 等［42］報(bào)道了41 例全關(guān)節(jié)鏡下解剖重建ATFL 和CFL，術(shù)后平均隨訪48.7 個(gè)月，AOFAS 評(píng)分由術(shù)前的60.3 分顯著提高到94.3分；Karlsson 評(píng)分由術(shù)前49.0 分顯著提高到87.2分。所有患者均無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，總體滿意度高于70%，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下重建外踝韌帶是一種可靠的選擇。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)患者的損傷程度較小，縮小了手術(shù)切口、減少了手術(shù)時(shí)間、降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［43］。但還是存在較高的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率，其中腓淺神經(jīng)背側(cè)中間皮支的損傷最多見［44］。另外關(guān)節(jié)鏡技術(shù)較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，不利于青年醫(yī)生快速掌握。因此雖然關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛開展，但到目前為止，并沒有足夠的證據(jù)支持首選關(guān)節(jié)鏡對(duì)踝外側(cè)韌帶進(jìn)行修復(fù)或重建［45］。

5 小 結(jié)

本文介紹了重建外踝韌帶治療CLAI 的幾種手術(shù)方式。非解剖重建破壞了足踝的正常生物力學(xué)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，已被解剖重建所替代，僅在少數(shù)特定情況下適合使用。解剖重建恢復(fù)了足踝的正常解剖結(jié)構(gòu)，重建了踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，是韌帶重建的首選方式。自體肌腱和同種異體肌腱移植均取得了與解剖修復(fù)技術(shù)相當(dāng)?shù)臐M意效果，目前的研究尚無法支持選擇一種最優(yōu)方案，還需要進(jìn)一步的臨床研究。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是外科醫(yī)生和患者共同的追求，在臨床已經(jīng)越來越普及［46］。然而技術(shù)成本和難度的增加使得外科醫(yī)生沒有將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為韌帶重建的首選。目前還沒有一種方案可以作為外踝韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)，未來還需要更加深入的研究。