何揚(yáng)艷, 楊耀菊(綜述), 施春梅(審校)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD),簡稱孤獨(dú)癥。3個(gè)核心特征為社會(huì)溝通障礙、重復(fù)刻板行為、興趣狹隘[1]。ASD受到社會(huì)越來越多的關(guān)注,ASD兒童的口腔健康狀況受到了重視。由于ASD兒童難以配合牙醫(yī)進(jìn)行口腔診治工作,分析口腔疾病防治措施顯得尤為重要,本文對(duì)其研究進(jìn)展綜述如下。

1 ASD兒童患病趨勢

美國疾病控制和預(yù)防中心數(shù)據(jù)顯示,8歲兒童的ASD患病率為:2012年1∶69,男女比例4.5∶1;2020年1∶36,男女比例3.8∶1,患病率呈上升趨勢[2-3]。不同國家患病率不一,英國約為1.00%,澳大利亞0.63%,日本0.30%,加拿大0.65%。2014—2016年,Zhou等[4]開展了大樣本研究顯示中國兒童ASD患病率約為0.70%,男孩的患病率顯著高于女孩,這與國外的報(bào)道一致。梁秋芬等[5]認(rèn)為我國近年來ASD患病人數(shù)比2010年前顯著增多。近年來,全球ASD的患病率呈快速上升趨勢[6]。ASD兒童口腔疾病給牙醫(yī)的診治工作帶來很大的挑戰(zhàn)。

2 ASD兒童口腔疾病的流行病學(xué)特征

ASD對(duì)口腔健康沒有直接影響,但未能正確進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健以及ASD患兒難以接受牙科診治會(huì)使他們面臨更大的患齲齒風(fēng)險(xiǎn)、牙周狀態(tài)改變風(fēng)險(xiǎn)、口腔微生物群改變風(fēng)險(xiǎn)以及創(chuàng)傷性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。2020年Qiao等[8]對(duì)144例ASD兒童和228名發(fā)育健康(children with typical development,TD)兒童的對(duì)比性研究發(fā)現(xiàn),ASD兒童口腔問題(例如口臭、齲齒、牙齦出血、食物嵌塞、口腔疼痛和口腔病變)比TD兒童的患病率更高。李進(jìn)紅等[9]發(fā)現(xiàn)ASD兒童乳牙列牙齦出血檢出率為33.21%,牙結(jié)石檢出率為20.18%,均高于TD兒童。Jaber[10]檢查發(fā)現(xiàn),與TD兒童(對(duì)照組)相比,ASD兒童齲齒患病率及牙周患病率更高,廣泛未滿足口腔疾病治療需求。Srivastava等[11]對(duì)ASD兒童研究也證明了相對(duì)于TD兒童,ASD兒童口腔清潔程度較差,有更高的齲齒患病率。但有研究表明,ASD兒童菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)低于TD兒童,且在乳牙列和恒牙列上齲齒患病率沒有顯著差異[12]。Rai等[13]以ASD兒童發(fā)育正常的同齡兄弟姐妹作為對(duì)照組,研究也表明了ASD兒童及其發(fā)育正常同胞的齲齒狀況相似,沒有表現(xiàn)出ASD兒童齲齒率更高。Du等[14]的研究表明,ASD兒童和TD兒童在牙齒磨耗、咬合紊亂、牙外傷和口腔黏膜損傷方面的患病率相近,并沒有表現(xiàn)出ASD兒童發(fā)病率更高的情況。反而ASD兒童比TD兒童牙齦更健康,齲齒患病率更低。國內(nèi)朱頤馨等[15]對(duì)3～6歲ASD兒童與TD兒童乳牙患齲狀況的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),ASD兒童患齲率低于TD兒童。ASD兒童與TD兒童患齲率高低報(bào)道不一致,其原因可能與ASD兒童被發(fā)現(xiàn)和確診的年齡差異較大,不同地方的家長對(duì)ASD兒童口腔健康重視程度的差異,研究樣本選擇差異等多種因素導(dǎo)致研究資料在ASD兒童之間存在差異。ASD兒童是否患齲率更高還有待進(jìn)一步研究。ASD兒童唾液總抗氧化濃度與健康同齡兒童相比顯著降低、口腔不良習(xí)慣更頻繁和口腔觸覺敏感給口腔護(hù)理帶來困難,這些問題都是影響ASD兒童口腔健康的因素。

3 ASD兒童口腔疾病的預(yù)防

3.1通過刷牙改善口腔衛(wèi)生 刷牙是一項(xiàng)基本的自我護(hù)理技能,在日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)中起著至關(guān)重要的作用。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道,有63.70%的ASD患兒從未刷牙[16]。圖片交換溝通系統(tǒng)可幫助ASD兒童學(xué)習(xí)刷牙。它是以圖片的形式來進(jìn)行溝通,圖片提供視覺支持和輔助,以一系列圖片,在刷牙區(qū)展示了一種結(jié)構(gòu)化的刷牙方法和技術(shù)。有研究表明使用圖片交換溝通系統(tǒng)能改善口腔衛(wèi)生狀況[17-18]。新型交互式應(yīng)用程序通過實(shí)際的手部動(dòng)作來操作牙刷和牙膏等虛擬物體,從而練習(xí)刷牙的步驟提高刷牙技能[19]。同時(shí),也有移動(dòng)應(yīng)用程序Brush Up用于口腔健康教育的對(duì)比觀察,該研究表明視覺卡片和移動(dòng)應(yīng)用程序都能提高ASD兒童的口腔清潔度[20]。也有使用有規(guī)范刷牙程序的刷牙社會(huì)故事來提升ASD兒童的刷牙技能的實(shí)證研究[21]。除此之外,還有基于移動(dòng)應(yīng)用程序的刷牙培訓(xùn)計(jì)劃來學(xué)習(xí)刷牙。這些方法都是基于ASD兒童在溝通中視覺優(yōu)先于聽覺這一特點(diǎn),有效提高ASD兒童的刷牙能力。

3.2父母(監(jiān)護(hù)人)對(duì)ASD兒童口腔疾病預(yù)防發(fā)揮重要作用 國內(nèi)有學(xué)者對(duì)ASD兒童口腔健康行為及其父母口腔保健意識(shí)進(jìn)行調(diào)查研究,認(rèn)為提高父母對(duì)口腔保健的意識(shí),有助于ASD兒童建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣[22]。國外有研究觀察了ASD兒童父母的態(tài)度和意愿對(duì)提供口腔護(hù)理產(chǎn)生積極的影響,父母對(duì)口腔健康的積極態(tài)度可以降低ASD兒童糖的攝入量[23]。還有研究調(diào)查ASD兒童的父母對(duì)口腔健康和牙科治療的積極態(tài)度、消極態(tài)度(許多父母認(rèn)為大多數(shù)兒童最終會(huì)長蛀牙),結(jié)果顯示父母對(duì)口腔健康的認(rèn)知、態(tài)度與ASD兒童的齲齒水平有關(guān)[24]。這些研究結(jié)果提示,牙科醫(yī)師在進(jìn)行牙科服務(wù)過程中對(duì)ASD兒童父

母(監(jiān)護(hù)人)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教很有必要。

3.3重視飲食指導(dǎo) ASD兒童喂養(yǎng)問題與口腔健康狀況之間也存在關(guān)聯(lián),ASD兒童偏愛柔軟和甜味的食物,存在挑食和食物排斥等問題,不利于口腔健康。因此,患兒日常飲食指導(dǎo)十分重要。

4 ASD兒童口腔疾病的治療

由于ASD兒童溝通障礙,在進(jìn)行牙科診治的過程當(dāng)中難以清晰地表達(dá)病情及訴求,使牙科服務(wù)的難度增大。研究證實(shí)ASD兒童需要更多的牙科服務(wù),但ASD兒童由于感覺異常、社交異常、行為異常等使得口腔疾病的診治更有難度,只有少部分的ASD兒童得到牙科服務(wù)。全身麻醉使他們面臨更高相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用。因此,優(yōu)先采用行為誘導(dǎo)法,對(duì)誘導(dǎo)失敗的ASD兒童再采用藥物治療法。

4.1行為誘導(dǎo)法

4.1.1 脫敏計(jì)劃 在預(yù)約之前,讓護(hù)理人員用電動(dòng)牙刷、迷你按摩器或用口腔拭子進(jìn)行口腔深層按壓或振動(dòng),或者先對(duì)患兒的臉、嘴唇等部位進(jìn)行撫摸,以使患兒適應(yīng),達(dá)到脫敏的目的,患兒逐漸被教導(dǎo)用適應(yīng)性反應(yīng)取代恐懼反應(yīng),逐步教育他們?nèi)淌苎揽频脑\治工作。夏丹[25]通過口腔觸覺刺激聯(lián)合音樂游戲能夠有效提高口部觸覺障礙的患兒口腔感觸覺功能,降低其敏感性,并改善其口腔衛(wèi)生習(xí)慣。脫敏計(jì)劃的基本內(nèi)容:為達(dá)到臨床目標(biāo),進(jìn)行訪視前問卷調(diào)查、初步臨床行為評(píng)估、制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃、使用社會(huì)故事和重復(fù)臨床訪視。

4.1.2 視覺教學(xué) 視覺教學(xué)是根據(jù)ASD兒童對(duì)視覺材料有較好反應(yīng)的特點(diǎn),用于訓(xùn)練其溝通能力和自控能力。視覺教學(xué)法可通過形象的方式為ASD兒童提供必需的社會(huì)知識(shí),也可以增加ASD兒童生活的結(jié)構(gòu)性和可預(yù)測性,以增加他們對(duì)自己行為的控制。Cagetti等[26]對(duì)ASD兒童逐個(gè)開展視覺訓(xùn)練后,依次進(jìn)行口腔檢查、窩溝封閉、修復(fù)治療,并觀察了各個(gè)階段干預(yù)效果。該研究結(jié)果證明視覺支持能促進(jìn)ASD兒童接受牙科治療。按視覺教學(xué)法的具體劃分,主要有結(jié)構(gòu)式教育和視覺社會(huì)故事。

4.1.3 數(shù)字媒體感應(yīng) 隨著特殊教育方法的進(jìn)步發(fā)現(xiàn)ASD兒童對(duì)電子屏幕媒體有強(qiáng)烈反應(yīng)。有研究表明,某些電子屏幕媒體的創(chuàng)新策略能減少ASD兒童牙科就診期間的恐懼和不合作行為[27]。Nelson等[28]通過研究在就診前使用平板電腦給予患兒觀看模擬患者執(zhí)行口腔診療的“10個(gè)步驟”,包括進(jìn)入房間,仰臥在椅子上,將牙齒咬合在一起等,結(jié)果參與該項(xiàng)目的大多數(shù)兒童(81.6%)在用鏡子和探針進(jìn)行口腔內(nèi)檢查時(shí)成功地完成了合作行為,接受最低閾值檢查(minimal threshold examination,MTE)。5次以內(nèi)就診的兒童中,有87.5%能達(dá)到了MTE。ASD患兒往往對(duì)向后移動(dòng)比向前移動(dòng)更敏感,所以應(yīng)調(diào)整好椅位再讓患兒坐上去接受治療。應(yīng)該避免強(qiáng)光,允許他們佩戴遮擋光線的物品(太陽眼鏡、護(hù)目鏡等)。手套材料的氣味、工作人員或其他患者使用的香水味會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生不良刺激。辦公室盥洗室選用無香味的肥皂,不要在辦公區(qū)域使用香味濃郁的清潔劑和空氣清新劑。盡量少觸摸患兒臉部,使用堅(jiān)定而深刻的觸摸,而不是輕觸。他們對(duì)牙科設(shè)備發(fā)出的聲音會(huì)做出恐懼反應(yīng),尤其是拋光刷、吸引器和高速手機(jī)工作時(shí)發(fā)出的聲音。盡可能關(guān)上門,減少外界噪音和其他人談話干擾。

4.2藥物和約束帶使用

4.2.1 淺度鎮(zhèn)靜 目前廣泛報(bào)道使用咪達(dá)唑侖作為ASD患者淺度鎮(zhèn)靜的藥物:口服、舌下含服、肌肉注射、肌肉注射聯(lián)合鼻吸入一氧化氮/氧氣混合氣體、鼻腔滴右美托咪定聯(lián)合口服咪達(dá)唑等方法。肌注咪達(dá)唑侖有不經(jīng)過胃腸道及肝臟首過消除,用量控制方便,能快速實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)靜。肌肉注射(0.2 mg/kg或0.3 mg/kg)咪達(dá)唑侖聯(lián)合鼻吸入一氧化氮/氧氣混合氣體應(yīng)用于ASD患者治療口腔疾病取得良好效果,是目前牙科門診鎮(zhèn)靜的首選方法。有研究證實(shí),ASD患兒在肌注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜下進(jìn)行口腔治療,生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),并且有易于操作、安全、有效和患兒家長滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[29]。它的缺點(diǎn)是發(fā)生不良反應(yīng)(如躁動(dòng)、嗜睡、惡心、嘔吐等)。操作時(shí)間短(控制在60 min以內(nèi)),僅適用于一些要求較低的操作。還有報(bào)道使用哌醋甲酯、可樂定、卡馬西平等用于輔助鎮(zhèn)靜治療,并且取得一定療效。臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握各類鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)證,熟悉其藥理特性及與其他藥物的相互作用,避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

4.2.2 深度鎮(zhèn)靜(全麻) 行為誘導(dǎo)、淺度麻醉失敗和操作時(shí)間久的患者是全麻的適應(yīng)證。它具有耗時(shí)短,療效佳,操作時(shí)間久,緩解患兒恐懼心理和焦慮情緒,有助于提高患兒就診的依從性等優(yōu)點(diǎn)。我國一項(xiàng)大型橫斷面調(diào)查顯示,有68.8%的ASD患者存在神經(jīng)或精神系統(tǒng)合并癥[4]。因此,術(shù)前需了解ASD患兒是否在接受抗精神病藥物的治療。Swartz等[30]回顧性研究表明,輕型ASD患兒通常不需要額外的術(shù)前鎮(zhèn)靜也可配合手術(shù)。但是因?yàn)锳SD患者個(gè)體差異大,術(shù)前用藥在ASD患兒中格外重要,良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜可使后續(xù)麻醉誘導(dǎo)更為順利,常見術(shù)前用藥包括咪達(dá)唑侖(靜脈注射、口服、肌肉注射)和氯胺酮(肌肉注射、舌下含服)[31]。臨床上常用的全麻藥物丙泊酚可通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid,GABA)受體的活性產(chǎn)生快速催眠鎮(zhèn)靜作用,目前優(yōu)先考慮丙泊酚作為全麻藥物[32-33]。但使用丙泊酚是否會(huì)改善ASD以及圍術(shù)期和長期結(jié)局尚無定論[30]。

4.2.3 約束帶 約束帶強(qiáng)制下口腔治療不利于身心健康,且治療效果差[33]。兒時(shí)經(jīng)歷口腔治療時(shí)接受約束帶約束,會(huì)在成年后仍留下一定的心理創(chuàng)傷[34-35]。ASD患兒理論上應(yīng)盡量避免使用約束帶。

5 結(jié)語

目前關(guān)于ASD兒童口腔疾病防治的方法研究有了一定的進(jìn)展,在具體干預(yù)方法上衍生了整合多種特殊教育方法、多學(xué)科合作和個(gè)體化方案的交叉新興研究領(lǐng)域,已經(jīng)取得一定成果。對(duì)ASD兒童而言,單獨(dú)使用某一種技術(shù)的效果是十分局限的,常常需要聯(lián)合使用。所以,今后專業(yè)的臨床醫(yī)師及相關(guān)研究人員仍需對(duì)ASD兒童提高口腔疾病診治效率、長期維護(hù)ASD兒童口腔健康方法等進(jìn)行更深入的研究,改變ASD兒童牙科服務(wù)存在廣泛未滿足的現(xiàn)狀,提供有效措施。