王芬芳 鄔琪煥 錢靜丹 翁家武*

小細胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）是一種惡性程度高的神經內分泌腫瘤，以快速生長和早期轉移為特征，預后欠佳，占肺癌的15%［1］。相比于非小細胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）領域不斷涌現的新藥及不斷更新的治療理念，當前SCLC 的治療仍十分有限。盡管SCLC 對于初始治療非常敏感，但約80%的局限期小細胞肺癌患者和幾乎所有的廣泛期小細胞肺癌（extensive-stage small cell lung cancer，ES-SCLC）會在初始治療1 年內復發(fā)或進展［2］，這些復發(fā)患者在接受進一步的化療后中位生存時間僅4～5 個月?？贵w偶聯藥物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）是目前研究的熱點，可能成為SCLC 更為有效的治療方案，以改善化療藥物的局限。本文就抗體偶聯藥物治療小細胞肺癌的研究進展進行綜述，以期為臨床SCLC 治療帶來更多參考。

1 SCLC的治療現狀

針對局限期T1～2 N0 SCLC 患者，采用手術+輔助化療或放療；超過T1～2 N0 的局限期SCLC 患者，根據體力狀況評分，采取化療+同步或序貫放療。針對廣泛期患者，目前一線治療方案主要以依托泊苷或伊立替康聯合鉑類化療+免疫治療為主。根據IMpower-133［3］和CASPIAN［4］研究結果，CSCO 指南I 級推薦免疫藥物為atezolizumab 和durvalumab。ASTRUM-005 研究［5］顯示，斯魯利單抗+化療一線治療ESSCLC 具有顯著的總生存期（OS）獲益（mOS 15.4 個月，2年OS 率達43.1%），死亡風險下降37%（HR=0.63，95% CI：0.49～0.82，P＜0.001），中位無進展生存期（mPFS）達到5.7 個月，降低疾病進展風險52%（HR=0.48，95% CI：0.38～0.59），是ES-SCLC 免疫治療的新突破，2022 年CSCO 小細胞肺癌診療指南III 級推薦斯魯利單抗聯合依托泊苷和卡鉑作為ESSCLC 成人患者的一線治療。SCLC 對初始化療十分敏感，但多數患者會因一線治療耐藥出現復發(fā)轉移，拓撲替康可用于敏感復發(fā)SCLC 的二線治療，其他化療藥物，如伊立替康、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱等藥物在臨床上也有一定的應用。指南I 級推薦安羅替尼三線及以上治療SCLC 患者，Ⅱ級推薦納武利尤單抗和帕博利珠單抗作為復發(fā)SCLC 的三線及以上治療。

2 ADC類藥物治療SCLC的進展

ADC 由三個部分組成，靶向腫瘤表面特定抗原的單克隆抗體，能夠殺傷腫瘤細胞的細胞毒性藥物，以及將細胞毒性藥物與抗體連接起來的連接子。ADC 的靶點需要在腫瘤中廣泛且高表達，在健康組織中表達水平很低或無表達，能夠與抗體以高親和力結合。構成ADC 的抗體除了能夠與腫瘤表面的抗原以高親和力結合以外，還需要具有較長的半衰期，能夠被腫瘤細胞通過內吞作用導入細胞內部。細胞毒性藥物通常屬于擾亂細胞DNA 合成或者擾亂微管合成的化療藥物，通常具有非常高的毒性，且具備與連接子結合的位點。連接單克隆抗體和化療藥物的連接子在ADC 的安全性和效力方面也具有關鍵性作用。其需要在血液循環(huán)中保持穩(wěn)定，盡量減少細胞毒性藥物在非腫瘤組織中的釋放，在靶向腫瘤內部能夠有效釋放藥物。當ADC 與癌細胞表面表達的抗原結合后，通過內吞過程被癌細胞吞入細胞內部，連接子可以在內體或溶酶體中被切斷，釋放出細胞毒性藥物抑制微管的合成或導致DNA 復制錯誤，從而誘發(fā)癌細胞的凋亡［6］。

2.1 TROP TROP-2 屬于TACSTD 家族，是由腫瘤相關鈣離子信號轉導子2（TACSTD2）基因編碼表達的細胞表面糖蛋白，在多種實體瘤中出現高表達，在正常組織中表達較低。在1990 年左右，研究人員已經發(fā)現抗TROP-2 單克隆抗體可以與許多不同的癌癥類型結合［7］。研究發(fā)現，與正常組織相比，TROP-2 在各種人類上皮癌中表達更高，包括乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌、頭頸癌和卵巢癌等。此外，在乳腺癌等幾種癌癥中，TROP-2的高表達還被發(fā)現與更具侵襲性和預后不良相關［8］。由于TROP-2 在多種實體瘤中高表達的特性，因此可作為一個良好的治療靶點。

賽妥珠單抗戈維替康（sacituzumab govitecan-hziy，Trodelvy）的活性藥物成分為sacituzumab govitecan，由靶向TROP-2抗原的人源化hRS7 IgG1κ抗體與化療藥物伊立替康的代謝活性產物SN-38 偶聯而成?？贵whRS7 與癌細胞上的TROP-2 結合后，可將高濃度的SN-38 直接遞送至腫瘤細胞中，起到高效殺滅腫瘤細胞。

2020 年4 月22 日，FDA 批準Trodelvy 用于先前已接受過至少兩種療法的轉移性三陰性乳腺癌成人患者［9］。Trodelvy治療SCLC 的療效在一項Ⅱ期臨床試驗［10］中進行了驗證。研究者共招募了53 例晚期轉移性SCLC 患者，平均接受過2 線治療，其中包括含鉑一線治療后耐藥。在50 例可用于評估的患者中，60%的患者腫瘤縮小，7 例患者腫瘤緩解，ORR 為14%，21 例患者達到疾病穩(wěn)定（SD），緩解持續(xù)時間（DOR）為5.7 個月，臨床獲益率為34%，中位PFS 為3.7 個月，中位OS 為7.5 個月。最常見的不良反應（AE）包括胃腸道毒性（腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、厭食、便秘）、疲勞、中性粒細胞減少、貧血等，≥3 級AE 包括中性粒細胞減少癥（34%），疲勞（13%），腹瀉（9%）和貧血（6%）。該試驗表明晚期轉移性SCLC 患者中，Trodelvy 安全有效，有必要進行更多的研究，作為單一療法或聯合療法治療晚期轉移性SCLC。Dato-DXd 是第二款TROP2 靶點的ADC 藥物，由人源化的抗TROP2 IgG1 單克隆抗體組成，通過可裂解的四肽連接子和拓撲異構酶-I 抑制劑（喜樹堿類衍生物DXd）連接。臨床前期研究，Dato-DXd 在Trop-2 陽性異種移植小鼠模型中以劑量依賴性方式顯示出選擇性抗腫瘤活性。正在進行的III期TROPION-Lung01（NCT04656652）試驗在既往接受過免疫治療和含鉑化療的晚期或轉移性NSCLC 患者對比Dato-DXd與多西他賽療效。此外，兩項Ib 期試驗TROPION-Lung02（NCT04526691）和TROPION-Lung-4（NCT04612751）正在分別評估Dato-DXd 與pembrolizumab 和durvalumab 組合的安全性、耐受性和抗腫瘤活性。

2.2 DLL3 Notch 信號通路調控腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，其作為癌基因或抑癌基因，取決于細胞環(huán)境［11］。在SCLC 中Notch 受體低水平表達，但Notch 過表達可誘導細胞周期停滯在G1 期，Notch 信號激活對SCLC 起腫瘤抑制作用［12］，同時Notch 靶基因HES1 抑制神經內分泌轉錄因子achaet -scute homology1（ASCL1）［13］，故提示Notch 可作為SCLC 的抑癌基因。Notch信號通路由配體、受體、細胞內效應分子、Notch 調節(jié)分子等組成。在哺乳動物中，有4 個Notch 受體（Notch1～Notch4）和兩種配體：Jagged 配體（JAG1 和JAG2）和DLL 配體（DLL1，DLL3 和DLL4）。DLL3 是Notch 信號的抑制性配體，在SCLC和神經內分泌細胞中高表達。早期研究發(fā)現，DLL3在＞80%的SCLC 患者腫瘤組織中高表達，只有少數正常組織表達DLL3，這種差異性使得DLL3 可能成為一種良好的干預靶點。

Rova-T 是一種ADC， 是將具有DLL3 特異性抗體Rovalpituzumab 和強細胞毒性藥物纈氨酸- 丙氨酸（pyrrolobenzodiazepine，PBD）偶聯而成的一種新型抗腫瘤藥物。2017 年Rova-T I 期研究［14］在Lancet Oncol 公布，該研究入選了經過1～2 線治療后進展的74 例SCLC 患者，因副反應、死亡等原因有9 例患者無法進行有效評估，其余65 例患者接受Rova-T 治療，其中11 例（17%）獲得部分緩解（PR），35 例（54%）獲得SD，疾病控制率（DCR）71%，PFS3.1 個月。在DLL3 表達陽性患者中，有39 例可做有效評估，其中29 例患者DLL3 高表達（DLL3 ≥50%），10 例患者DLL3 低表達。29 例DLL3 高表達患者中，10 例（35%）獲得客觀緩解，26 例（90%）疾病控制，中位PFS 4.5 個月，中位OS 5.8個月。10 例DLL3 低表達患者中，無患者得到客觀緩解，6 例（60%）患者得到疾病控制，中位PFS 2.3 個月，中位OS 2.7個月。在副反應方面，Rova-T 的耐受性較好。I 期研究結果顯示，Rova-T 治療復治SCLC 尤其是DLL3 高表達者有顯著而持久的療效，且耐受性較好。

TRINITY 研究［15］是Rova-T 治療具有DLL3 表達的SCLC的一項Ⅱ期研究。研究納入既往接受≥2 線治療，其中包括≥1 個含鉑方案化療，ECOG 0-1，無或穩(wěn)定的中樞神經系統(tǒng)轉移以及良好的血液學、肝腎功能的SCLC 患者。共339 例患者入組，261 例（77%）經過2 線治療，78 例（23%）經過≥3 線治療，其中DLL3 陽性287 例（85%），DLL3 高表達238 例（70%），DLL3 陰性或未檢測52 例（15%）。所有患者、DLL3 高表達患者、DLL3 陽性患者ORR 分別為12.4%、14.3%和13.2%，OS 分別為5.6 個月、5.7 個月和5.8 個月，中位DOR 分別為4 個月、3.7 個月和3.7 個月，中位PFS 分別為3.5個月、3.8 個月和3.8 個月，DCR 分別為69.9%、73.5%和71.7%。最常見的AE 是疲勞（38%）、光敏反應（36%）、胸腔積液（32%）、外周水腫（31%）和食欲下降（30%）。3～5級AE 患者213 例（63%）。該研究表明，Rova-T 對3 線及以上的SCLC 患者具有適度的抗腫瘤活性，2 線及以下SCLC 患者的治療結果數據有限。

TAHOE 是一項開放標簽的隨機III 期研究，旨在比較Rova-T 和拓撲替康作為DLL3 高表達的晚期或轉移性NSCLC的二線治療的療效和安全性。由于Rova-T 組的總生存期較拓撲替康組短，因此較早停止了臨床試驗［16］。然而，Rova-T 作為維持療法治療SCLC 的療效如何，Komarnitsky PB 團隊進行了一項III 期臨床試驗，評估Rova-T 作為一線維持療法治療ES-SCLC 的III 期臨床研究MERU 中未顯示出生存受益，在中期分析中，與安慰劑相比，Rova-T 未顯示出生存受益，因此終止了試驗［17］。此外，SCRIPTURE 等［18］研究Rova-T 聯合nivolumab+/-ipilimumab 治療SCLC 的療效，評估Rova-T 聯合nivolumab、ipilimumab 三種藥物的組合是否能有更多的患者獲得客觀緩解及延長生存期，但在劑量限制性毒性評估階段中斷了試驗。Rova-T 目前不再處于臨床開發(fā)階段。 雖然Rova-T 試驗失敗，但DLL3 在SCLC 患者腫瘤組織中高表達，可能成為一種良好的干預靶點。SC-002 是另一種針對DLL3 靶點的ADC 藥物，在復發(fā)SCLC 和肺大細胞神經內分泌癌（large-cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC） 的I 期 臨 床 研 究 正 在 進 行。MORGENSZTERN 等［19］報道了SC-002 的第1 個I 期研究結果，該研究納入35 例晚期SCLC 和LCNEC，接受≥1 劑SC-002。23 例（66%）患者發(fā)生嚴重AE，其中37%與SC-002 有關。21 例（60%）和2 例（6%）發(fā)生3～4 級AE，最常見的是積液和低白蛋白血癥，1 例患者發(fā)生5 級AE。5 例（14%）患者達到PR，無患者達到完全緩解（CR）。SC-002 治療不良反應大，且療效有限，需要開展更多大樣本研究。

2.3 CD56 CD56 是一種I 型質膜糖蛋白，是神經細胞黏附分子家族的成員［20］，在神經系統(tǒng)發(fā)育、分化和免疫監(jiān)視中起著重要的功能作用。細胞外結構域在N 端有5 個IgG 樣結構域，膜近端區(qū)有2 個纖維連接蛋白III 型結構域。這兩個結構域在其功能中可能有不同的作用：IgG 樣結構域與另一個CD56 分子在相反的細胞上或同一細胞上的下一個分子發(fā)生同源二聚化，而纖維連接蛋白III 型結構域可能介導向下游傳遞信號。CD56 抗原主要表達于神經元、星形細胞、施萬細胞、NK 細胞和小部分活化的T 淋巴細胞［21］。異常CD56 表達見于各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及一些實體瘤中。CD56 在幾乎所有的神經母細胞瘤中都有過表達［22］，在98%的SCLC［23］和78%的多發(fā)性骨髓瘤患者都存在高表達［24］。一些卵巢癌、急性髓系白血病和Wilms 腫瘤患者的CD56 也升高，因此可作為一個良好的治療靶點。LM（lorvotuzuumab mertansine，IMGN901）是一種ADC，由人源化的CD56 抗體N901 偶聯微管類抑制劑DM1 組成。IMGN901 靶向細胞表面的CD56，并在抗原結合后內化，導致DM1 的細胞內釋放，進而促進微管組裝的破壞、G2/M 期阻滯，最終導致細胞凋亡［25］。在SCLC 移植瘤模型中，LM 單藥或者聯合化療均有顯著抗腫瘤活性。LM 治療CD56 陽性實體瘤的Ⅰ期研究中，共納入97 例CD56 陽性實體瘤患者，其中包括34 例復發(fā)耐藥SCLC 患者，其臨床獲益率為21.2%，中位的PFS 為2.1 個月，最常見的AE 是惡心（43.3%）、疲勞（39.2%）和便秘（37.1）［26］。初步證據顯示IMGN901 在幾種CD56+腫瘤類型中具有抗腫瘤活性。一項IMGN901 聯合卡鉑、依托泊苷治療ES-SCLC 患者的Ⅰ/Ⅱ期研究結果顯示，在治療ES-SCLC 患者中，LM 與卡鉑、依托泊苷聯合用藥與標準卡鉑、依托泊苷雙藥化療相比，mPFS 無差異，分別為6.2 個月和6.7 個月，但毒性發(fā)生率上升，包括嚴重感染和死亡發(fā)生風險明顯增高，94 例患者中，18 例接受LM 治療后因治療相關不良事件死亡［27］。目前相關臨床試驗相對較少，有必要進行更多的研究，確定LM 作為單一療法或聯合療法在治療SCLC 中的療效及安全性。

2.4 硫酸乙酰肝素糖蛋白-2（GPC2）及c-kit GPC2 是一種高度表達的、MYCN 驅動的SCLC 癌蛋白，在SCLC 和神經母細胞瘤中均具有顯著富集表達。將一種人GPC2 抗體（D3）與DNA 破壞性吡咯并苯二氮卓（PBD）二聚體連接制成ADC，并結合GPC2 的腫瘤特異性位點。RAMAN 等［28］通過細胞實驗和PDX 模型實驗，證明這種ADC 能對神經母細胞瘤和SCLC誘導持久的腫瘤消退，這種殺傷是通過誘導DNA 損傷的細胞凋亡產生，且未發(fā)現ADC 誘導的體內毒性跡象。這些研究提供臨床前數據，以支持靶向GPC2 的ADC 的臨床轉化。c-kit屬于原癌基因，其產物是Ⅲ型酪氨酸激酶。c-kit 基因編碼的kit 蛋白由胞內的酪氨酸激酶區(qū)，跨膜區(qū)和帶有配體結合位點胞外區(qū)構成，在與其配體結合后能激活自身酪氨酸蛋白酶活性，通過一系列反應激活下游信號傳導通路，從而調節(jié)細胞的生長與增殖。Kit 受體與配體細胞因子（SCF）結合后，通過形成二聚體，激活下游信號，包括Ras、Raf、MAPK 通路等，最終活化細胞內的轉錄因子，從而調節(jié)基因表達、控制細胞生長和增殖。免疫組織化學染色顯示，70%的SCLC 患者出現c-kit 過表達［29］。KIM 等［30］生成并表征了4C9，這是一種針對c-Kit 的全人源抗體，可特異性結合表達c-Kit 的SCLC 細胞，并開發(fā)了一種使用DM1（一種微管抑制劑）作為有效載荷的ADC。4C9-DM1 在SCLC 中有效誘導細胞凋亡，IC50 范圍為158 pm～4 nm。使用異種移植小鼠模型進行的體內測定顯示，僅4C9-DM1 的腫瘤生長抑制（TGI）率為45%（3 mg/kg）和59%（5 mg/kg）。與載體對照相比，4C9-DM1 加卡鉑/依托泊苷或lurbinectedin 的聯合治療導致TGI 率＞90%。這些研究提供了臨床前數據，以支持4C9-DM1 的臨床轉化。

3 小結

SCLC 具有侵襲性生長、倍增速度快、早期轉移和復發(fā)等特點，大部分的SCLC 患者不能通過手術切除治愈，預后欠佳。盡管近幾年SCLC 的診斷和治療策略有些許進展，但其死亡率并無明顯改觀。近年來ADC 藥物一直是腫瘤精準治療領域的熱門研究方向之一。ADC 藥物結合了靶向性、選擇性強的抗體和高抗腫瘤活性細胞毒性藥物的優(yōu)勢，在保留小分子細胞毒性藥物腫瘤殺傷特性的同時，選擇性降低小分子細胞毒性藥物的脫靶副作用，有效提高抗腫瘤治療的獲益風險比。因此，ADC 藥物值得在各階段的血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體瘤中進行積極研發(fā)探索。但相比于抗體藥物，ADC 更加復雜，還有較多問題需要解決，如ADC 療效與其結合抗原親和力的關系、縮短內化時間、ADC 進入細胞內的比例、ADC 對靶抗原低表達的正常組織的毒性、連接子過早切割（細胞毒性藥物過早釋放）引起的不良反應、非腫瘤組織中非特異性胞吞作用引起的毒性、新細胞毒性藥物庫的建立、ADC 耐藥的機制與途徑等。ADC 的設計并非一個簡單的組合過程，在精心選擇表達特定腫瘤抗原和相關適應證的過程中，除了考慮抗體、連接子和小分子細胞毒載荷自身特點及局限性外，更重要的是需要找到最佳的組合方式。目前國內尚無ADC 藥物獲得批準用于治療SCLC。針對DLL3 靶點的Rova-T、SC-002、TROP-2 靶點的Trodelvy、Dato-DXd 以及CD56 靶點的IMGN901 在SCLC 領域中取得了一定的療效，但有些因劑量毒性等中斷試驗，有必要進行更多的研究去探索ADC 藥物在SCLC 中的療效及安全性，探索更多靶點，尋找抗體、連接子和細胞毒載荷之間的最佳組合方式，為難治愈、易復發(fā)的SCLC 帶來更多治療方法。