楊 燕，吳 朦，馬曉彤，鄭昭瀛，李曉東，左新河，胡鏡清

（1.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心 國家中醫(yī)藥管理局人才交流中心 北京 100027；2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；4.湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū) 武漢 430074）

“時病重舌”[1-3]是前人臨證經(jīng)驗結(jié)晶，雖然中醫(yī)對疾病的診療歷來以四診合參為主，但在歷代瘟疫典籍中舌診卻是重中之重。吳又可在《溫疫論》中開辟了“溫病察舌”先河，后世醫(yī)家也創(chuàng)立了溫病察舌辨證論治的原則[4]，為疫病的防治提供了理論依據(jù)。新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）屬于中醫(yī)疫病范疇，在該病臨床防治工作中，身穿隔離服的中醫(yī)師仍然依賴肉眼觀察，通過霧氣籠罩的護(hù)目鏡來察看患者的舌質(zhì)、舌形、舌苔等，不僅需要與患者保持足夠近的距離，而且實施操作非常困難，這既增加了醫(yī)生受感染的風(fēng)險，效率也不高。舌象APP 是利用手機攝像頭拍攝舌圖并進(jìn)行舌象特征智能分析的軟件，屬于中醫(yī)四診客觀化的現(xiàn)代設(shè)備，具有便捷、安全、可量化等優(yōu)勢。本研究在新冠肺炎的社會背景下，選擇了一款已上市的舌象APP 用于新冠肺炎患者的舌象采集，以了解其在中醫(yī)診治急性傳染病中的適用性?，F(xiàn)將有關(guān)研究情況報道如下。

1 疫情環(huán)境中舌象APP的臨床應(yīng)用過程

1.1 舌象APP安裝與測試

企業(yè)技術(shù)人員首先向臨床使用人員介紹舌象APP 的主要功能、優(yōu)勢特色與應(yīng)用場景。該舌象APP主要具備以下3個主要功能：①舌圖智能采集：可采用連拍模式連續(xù)拍攝三張舌圖，再采用人工智能算法，自動選擇清晰度最高的照片，清晰度可以放大看到舌尖紅點；②信息綁定管理：舌圖與患者個人信息綁定，同一患者舌圖可按時間軸自動排列；APP 可上傳病歷信息，且可實現(xiàn)病歷信息與舌圖數(shù)據(jù)同步管理；③舌圖可從相冊導(dǎo)入：舌圖可從手機相冊導(dǎo)入APP，故支持患者自拍舌圖后傳送給醫(yī)生導(dǎo)入。提前將舌象APP 的相關(guān)說明書發(fā)送給臨床使用人員供其學(xué)習(xí)，并遠(yuǎn)程進(jìn)行APP 的安裝、測試和使用的詳盡指導(dǎo)。安裝成功后，進(jìn)行APP 的測試，包括舌圖拍攝、舌象特征智能分析、病例拍攝、舌圖與患者個人信息綁定等功能測試和響應(yīng)時間、穩(wěn)定性、容量等性能測試。

1.2 制定舌象APP操作流程

將舌象APP 操作的常見問題及其解決措施制作成簡易操作流程圖或視頻對臨床使用人員進(jìn)行培訓(xùn)說明，使其以最快速度掌握舌象APP 的操作方法。臨床使用人員首先選擇幾位患者進(jìn)行舌象APP 的試操作，梳理使用過程中的常見疑問并給予相應(yīng)解決辦法。同時，需向臨床使用人員強調(diào)使用舌象APP 時要注意以下3項：①光線：在自然光或室內(nèi)燈光充足的環(huán)境下拍攝，伸舌時應(yīng)面向光亮處，使光線直射舌面，不宜面對有色光線或在光線昏暗處進(jìn)行，以免影響舌色的真實性；②姿勢：被采集者坐位、臥位亦可，自然伸舌，舌體放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌體，舌圖要確保有整個清晰的舌體，避免過度用力伸舌、伸舌時間過長；③飲食：采集舌象前，不宜大量飲水，不宜吃使舌苔著色食物。具體操作流程見圖1。拍攝的部分新冠肺炎患者舌象如圖2。

圖1 舌象APP操作流程圖

圖2 新冠肺炎患者舌圖示例

1.3 使用對象

本研究于2020年2月1日—2020年3月11日運用舌象APP對湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)11-13病區(qū)收治的新冠肺炎患者進(jìn)行了舌象信息采集。

1.4 觀察時點與指標(biāo)

采用舌象APP 采集患者舌象，每隔3 天采集1 次（在院患者：納入第1天、納入第5天、納入第9天；新入院患者：住院第1天、住院第5天、住院第9天。若患者因病情變化延長住院日，則相應(yīng)增加檢測時點）。觀察指標(biāo)包括舌質(zhì)（舌色、有無邊尖紅、舌有瘀斑瘀點、點刺舌）、舌形（舌胖瘦、齒痕舌、裂紋舌）、舌苔（苔色、苔厚薄、有無苔膩、苔腐、苔剝）等定性參數(shù)。

1.5 舌象APP 在臨床應(yīng)用過程中的主要困難和解決辦法

在運用舌象APP 的過程中，臨床醫(yī)生反映了一些實際操作中遇到的困難，具體如下：

①不同手機攝像頭性能參數(shù)不一致，會導(dǎo)致拍攝的舌圖存在差異。為此，企業(yè)向臨床機構(gòu)免費配備同款智能手機供臨床醫(yī)生使用，一方面保證了采集舌象的手機性能參數(shù)一致，另一方面也避免了將私人手機攜帶進(jìn)隔離區(qū)而增加感染風(fēng)險。

②在傳染病隔離區(qū)，臨床醫(yī)生必須戴多層防護(hù)手套，導(dǎo)致觸屏不靈敏而無法順暢操作舌象APP。針對這種情況，則通過醫(yī)生指導(dǎo)患者采用前置攝像頭自行拍攝舌圖后將原圖傳送給醫(yī)生，再將舌象原圖上傳APP。

③部分舌圖上傳后無舌象特征分析結(jié)果，分析其原因，一是舌圖不清晰；二是舌圖拍攝不規(guī)范，舌圖在整張圖片中占比太小，導(dǎo)致無法識別。因此，向臨床醫(yī)生強調(diào)舌圖拍攝時舌體填滿整個拍攝框，注意要點擊拍攝框中央確保舌部對焦，拍攝完成后要及時核對是否有舌象分析結(jié)果。

2 疫情環(huán)境中舌象APP的臨床實踐結(jié)果

本研究參與舌象APP舌圖采集患者共85例，其中男40例，女45例；年齡26-88歲，平均年齡61.2±14.6歲，60歲以下患者27例，60歲以上患者58例；普通型患者77 例，重型患者8例；有基礎(chǔ)疾病患者44例；入院時平均發(fā)病時間為13.8±7.3天，最短的為2天，最長為30天。共計采集舌圖221人次，其中僅采集1次患者有26例，采集2次患者有13例，采集3次患者有15例，采集4次患者有31例。

2.1 舌象APP采集數(shù)據(jù)存在的問題

舌象APP 采集的數(shù)據(jù)問題主要有兩種情況：①舌象信息缺失：因采集不規(guī)范或拍攝舌圖不清晰導(dǎo)致部分舌圖缺失舌象分析結(jié)果有19 人次，其中信息完全缺失者有13 人次、僅缺失苔厚薄信息者5 人次、僅缺失舌色信息者1 人次。②舌象APP 對相同舌圖判斷結(jié)果不一致：舌象App 對相同舌圖提取出不一致舌象特征信息共計27 人次，其中舌胖瘦判斷不一致出現(xiàn)最多，有17 人次（62.96%），其次在苔色、苔厚薄、齒痕舌、裂紋舌、苔膩等信息上也有不一致情況，具體見表1。

表1 舌象APP對相同舌圖判斷不一致情況

2.2 舌象APP報告的新冠肺炎患者舌象信息情況

剔除19人次存在舌象信息缺失的數(shù)據(jù)，對于相同舌圖出現(xiàn)不一致舌象特征信息情況，則結(jié)合人工判讀篩選其中一個最符合臨床的結(jié)果，最終納入分析的有效數(shù)據(jù)共計202人次。

2.2.1 舌象APP報告的患者舌質(zhì)、舌形信息情況

舌象APP 報告結(jié)果顯示，新冠肺炎患者舌色出現(xiàn)頻次排名前2 位的分別是紅舌168 人次（83.17%）、淡紫舌26 人次（12.87%），具體見表2；另外有舌邊尖紅者30 人次（14.85%），所有患者無點刺舌、瘀斑瘀點。舌形方面，舌體胖患者有75 人次（37.13%），具體見表3；有裂紋舌者70 人次（34.65%），齒痕舌者41 人次（20.30%）。比較不同年齡階段、性別、疾病分型、發(fā)病時間段的新冠肺炎患者舌質(zhì)、舌苔情況，發(fā)現(xiàn)≥75歲患者出現(xiàn)苔膩人次明顯比45-59 歲患者少（P＜0.05），其他均未見有顯著差異。具體見表4、表5。

表2 患者舌色情況

表3 患者舌胖瘦情況

表4 不同性別、年齡、分型的舌質(zhì)、舌形特征情況[n(%)]

表5 不同發(fā)病時間段的舌質(zhì)、舌形特征情況[n(%)]

2.2.2 舌象APP報告的患者舌苔信息情況

舌象APP 報告結(jié)果顯示，新冠肺炎患者苔色出現(xiàn)頻次排名前3 位的是苔白113 人次（55.94%）、苔黃或黃白相兼60 人次（29.71%）、苔灰黑24 人次（11.88%），具體見表6。舌苔厚薄情況分別為苔厚159 人次（78.71%）、苔 薄38 人 次（18.81%）、無 苔5 人 次（2.48%），具體見表7。另外有苔膩61 人次（30.20%），苔腐3 人次（1.49%），苔剝47 人次（23.27%）。比較新冠肺炎患者不同發(fā)病時間段的舌苔情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)病第2 周的患者出現(xiàn)苔黃或黃白相兼人次明顯比發(fā)病第5 周患者多（P＜0.05），其他均未見有顯著差異，具體見表8、表9。

表6 患者苔色情況

表7 患者苔厚薄情況

表8 不同性別、年齡、分型的舌苔特征情況[n(%)]

表9 不同發(fā)病時間段的舌苔特征情況[n(%)]

3 思考

疫病發(fā)展過程中出現(xiàn)的典型舌象變化，對分析判斷病變階段、病情輕重、病邪性質(zhì)、病位深淺、邪正消長、病勢進(jìn)退、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等具有重要參考價值[5-6]?；莶氏嫉萚7]明確提出舌診在新冠肺炎的早期預(yù)防、治療階段及后期康復(fù)均發(fā)揮“辨舌識病”的重要意義。本研究采用舌象APP 應(yīng)用于新冠肺炎中，發(fā)現(xiàn)舌象呈現(xiàn)出一定變化規(guī)律，是指導(dǎo)辨證施治的有力依據(jù)。

3.1 舌象APP 采集的舌象特征信息能夠一定程度有效反映新冠肺炎的舌象特征一般規(guī)律

因為在急性傳染性疾病診治背景下，脈診的發(fā)揮受到限制，而舌象的變化成為中醫(yī)師診治新冠肺炎首要觀察表征。多位學(xué)者總結(jié)了新冠肺炎的舌象特征及其演變規(guī)律，如余思邈等[8]觀察40 例新冠肺炎患者中舌質(zhì)紅者40 例（100%），其中舌質(zhì)暗紅者19 例（47.5%）；少 苔 者5 例（12.5%），苔 白 膩 者27 例（67.5%），苔黃膩者8例（20.0%）；陸云飛等[9]報道50例新冠肺炎患者的舌象以淡紅舌或紅舌為主，多見膩苔（68%）、白苔（74%）；薛鴻浩等[10]發(fā)現(xiàn)66例普通型患者舌象特征以紅舌與黯紅舌為主（77.3%），膩苔多見（53.0%）；肖瑋等[11]觀察36 例新冠肺炎患者的舌象，發(fā)現(xiàn)普通型最常見的舌象為舌淡紅（48.28%）、苔黃（厚）膩（55.17%）、白（厚）膩（27.59%），重型最常見舌象為舌紅（60.00%）、苔白（厚）膩（40.00%）；陳孟玲等[12]基于47 篇臨床文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)4750 例COVID-19 患者舌象以絳紅舌（32.11%）、膩苔（54.29%）最為常見，同時黃苔占有一定比例（40.88%）。根據(jù)以上已報道的臨床觀察文獻(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者的舌色以淡紅舌或紅舌為主，苔色以白苔或黃苔為主，苔厚、膩苔多見。本研究使用的舌象App 所采集舌象信息結(jié)果提示舌色以紅舌者居多，占83.17%，苔色頻次排名前2 位的分別是苔白占55.94%、苔黃或苔黃白相兼者占29.71%，出現(xiàn)苔厚者高達(dá)78.71%、苔膩者占30.20%。另外，比較不同發(fā)病時間段的舌苔特征情況發(fā)現(xiàn)第2周的患者出現(xiàn)苔黃或黃白相兼人次明顯比發(fā)病第5周患者多，說明隨著病情減輕，苔膩亦呈減少趨勢?？梢娚嘞驛PP 采集新冠肺炎患者舌象分析結(jié)果與現(xiàn)有報道舌象總體規(guī)律基本一致，說明舌象APP 能夠一定程度有效幫助醫(yī)生客觀、準(zhǔn)確記錄舌象，以輔助醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥臨床診斷與治療。

3.2 舌象APP存在重復(fù)性較差、定性舌象特征指標(biāo)區(qū)分度較差、舌象特征指標(biāo)不全等不足

基于數(shù)字圖像技術(shù)的中醫(yī)舌診現(xiàn)代化研究已經(jīng)取得了很大進(jìn)展[13-15]，實現(xiàn)了舌象信息的獲取，舌色、苔色、苔厚、腐膩、裂紋、潤燥等舌象指標(biāo)的自動分析，但此次舌象APP 的應(yīng)用仍然突顯出其不足之處。首先，具有良好的可重復(fù)性是舌象APP 在臨床實際應(yīng)用的前提，代表著該工具的精確性和檢查結(jié)果的可信性。通過對比舌象APP 對相同舌圖采集的舌象特征信息，發(fā)現(xiàn)舌象APP 在舌形（舌胖瘦、齒痕舌、裂紋舌）與舌苔（苔色、苔厚薄、苔膩）方面重復(fù)性較差，特別是對舌體胖瘦的判斷不一致率高達(dá)62.96%。考慮其原因，一方面可能因為在操作過程中，疫病防治的特殊性導(dǎo)致部分舌象無法由醫(yī)生統(tǒng)一拍攝，患者使用前置攝像頭拍攝存在設(shè)備差異和操作差異，拍攝舌圖清晰度不夠或不標(biāo)準(zhǔn)則易導(dǎo)致舌苔信息獲取不一致；另一方面可能是舌象APP 在研制過程中對舌象的特征標(biāo)定不足，導(dǎo)致其對相關(guān)舌象特征提取的準(zhǔn)確度不高。其次，目前對于舌象APP 提取的舌象特征指標(biāo)仍然以定性指標(biāo)為主，區(qū)分度較差，難以有效反映隨病情發(fā)展或治療干預(yù)后的舌象客觀演變規(guī)律。如本研究結(jié)果顯示不同年齡、性別、疾病分型及不同發(fā)病時間段的舌象信息均未體現(xiàn)出明顯差異及一定規(guī)律，當(dāng)然這可能與樣本量、疾病特點等因素存在相關(guān)性，但若能對這些定性指標(biāo)定量化將能更好體現(xiàn)舌象特征指標(biāo)的差異與變化。另外，多位學(xué)者認(rèn)為“瘀”是新冠肺炎的重要病機之一，相關(guān)文獻(xiàn)均報道該病患者多有舌暗[16-17]，此為“瘀”的重要辨識依據(jù)。但此舌象APP 缺少此類反映舌象光澤度指標(biāo)，使臨床醫(yī)師不能獲取相對全面舌象特征信息，影響其臨床診療決策。最后，還存在手機攝像頭像素不足導(dǎo)致舌圖拍攝不清晰，特別是前置攝像頭像素較差；舌象APP 缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也是影響舌象采集質(zhì)量的重要原因。

3.3 舌象APP可通過錄制舌苔短視頻、定性指標(biāo)定量化、全面采集舌象特征指標(biāo)、加強舌象特征標(biāo)定等方面進(jìn)行改進(jìn)

針對上述舌象APP 存在的不足，筆者提出以下5點改進(jìn)建議：①舌象APP 可增加錄制舌象短視頻，能更好呈現(xiàn)舌胖瘦、齒痕、裂紋等舌形信息，同時還可獲取舌體有無歪斜、震顫、痿軟、強硬等舌態(tài)信息，同時還可以進(jìn)一步采用光度立體技術(shù)等對舌象進(jìn)行三維重建，以更加立體、直觀、清晰、全信息、多細(xì)節(jié)的展現(xiàn)患者舌象信息，補充傳統(tǒng)舌象儀的不足。②可將舌象APP 分析的定性舌象特征指標(biāo)定量化，如舌紅的程度采用幾個“+”的等級變量表示或者直接可用絕對數(shù)值表示，而不是使用“有”或“無”、“陽性”或“陰性”等簡單定性結(jié)果，以有效客觀、量化反映舌象當(dāng)下特征與其動態(tài)變化規(guī)律，更好輔助臨床診療決策。③充分結(jié)合現(xiàn)代多學(xué)科技術(shù)，實現(xiàn)包括舌質(zhì)、舌形、舌苔、舌態(tài)等舌象信息的全面、綜合采集，不致遺漏臨床中醫(yī)師辨證所需的重要舌象特征信息。④舌象APP 使用的核心部件是移動端攝像頭，因此對于移動端攝像頭的成像技術(shù)提出更高要求。因存在自助和互助兩種常用移動端舌象采集模式，這就對移動端前后置攝像頭的技術(shù)要求均較高，特別是前置攝像頭當(dāng)前技術(shù)較為薄弱需要更大提升。⑤加強對舌象APP 獲取圖像的舌象特征標(biāo)定工作，應(yīng)邀請更多臨床中醫(yī)師對舌圖進(jìn)行標(biāo)定處理，并結(jié)合深度學(xué)習(xí)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等人工智能技術(shù)，提高舌象APP 舌象特征提取的準(zhǔn)確性。另外，要注意制定舌象采集規(guī)范，以真實還原舌質(zhì)、舌苔等狀態(tài)。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，舌診客觀化研究也取得一定進(jìn)展，此次應(yīng)用的舌象APP 讓醫(yī)生能夠較便捷、迅速、靈活地客觀采集疫病的患者舌象，且能夠一定程度有效客觀反映新冠肺炎的舌象信息一般規(guī)律，助力中醫(yī)藥診治疫病工作。盡管如此，此次舌象APP應(yīng)用過程中仍突顯出一些問題，應(yīng)充分利用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，進(jìn)一步提升舌象APP 技術(shù)水平，促進(jìn)其推廣應(yīng)用，更好助力中醫(yī)在疫病中的臨床診療工作。