張曉宇，王健東，全志偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海 200092

膽胰腸結(jié)合部又稱(chēng)為膽胰結(jié)合部、膽腸結(jié)合部、胰腸結(jié)合部等，是膽管、胰管及腸管交匯的地方，被喻為腸道、膽道流域和胰管流域結(jié)合的“消化道樞紐工程”[1]。其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能復(fù)雜且精細(xì)，畸形、炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤等多種疾病好發(fā)于此，因此膽胰腸結(jié)合部一直是膽胰外科研究的難點(diǎn)領(lǐng)域。膽胰腸結(jié)合部疾病發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，診斷困難，尤其是良惡性疾病的鑒別，治療方式多種多樣，手術(shù)治療往往涉及多臟器切除，考驗(yàn)?zāi)懸韧饪漆t(yī)生的臨床決斷力及手術(shù)能力，必須在臨床工作中重視此類(lèi)疾病的診治。

1 膽胰腸結(jié)合部的范圍及生理意義

狹義上膽胰腸結(jié)合部是指膽總管末端、主胰管開(kāi)口及十二指腸乳頭間的區(qū)域，包括Oddi括約肌，以及Oddi括約肌內(nèi)部的膽汁流出道、胰液流出道及膽胰共同流出道[2]。廣義的膽胰腸結(jié)合部包括胰頭、膽總管十二指腸壁內(nèi)段及胰腺段、十二指腸降部及胰頭周?chē)?、神?jīng)、淋巴等組織[3]。

由于膽汁、胰液及胃腸道消化液于膽胰腸結(jié)合處匯合并排入腸道，因此該處被稱(chēng)為“三江匯流”，是消化道樞紐工程，涉及眾多生理功能。其核心組成部位包括Oddi括約肌和十二指腸乳頭[4]，Oddi括約肌由膽總管括約肌、主胰管括約肌、壺腹部括約肌及膽胰隔膜組成，接受內(nèi)臟神經(jīng)和多種激素支配。十二指腸乳頭是膽總管和胰管的共同開(kāi)口處，主要位于十二指腸降部（82%）[5]。兩者協(xié)作調(diào)節(jié)膽汁和胰液流入十二指腸，同時(shí)防止十二指腸內(nèi)容物回流到胰膽管系統(tǒng)。膽胰腸結(jié)合部疾病多是由于該處結(jié)構(gòu)異常或功能失調(diào)，導(dǎo)致膽汁、胰液排出不暢或過(guò)早混合激活所引起的。

2 膽胰腸結(jié)合部疾病的特點(diǎn)

2.1 發(fā)病率升高

流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽胰腸結(jié)合部疾病的發(fā)病率在逐年上升，尤其是在歐美國(guó)家，一方面是由于生活方式和飲食習(xí)慣的變化，高脂高糖低纖維的飲食習(xí)慣會(huì)增加部分膽胰腸結(jié)合部疾病的發(fā)病率[6]；另一方面，年齡也是膽胰腸結(jié)合部疾病發(fā)病的重要因素之一，隨著年齡的增加，膽胰腸結(jié)合部的器官功能會(huì)發(fā)生很多變化，這可能會(huì)增加相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 病種繁多、癥狀相似

膽胰腸結(jié)合部雖然區(qū)域狹小但疾病涵蓋范圍廣泛，按照不同分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)可分為先天性和后天性、器質(zhì)性和功能性、良性和惡性等[7]。膽胰腸結(jié)合部疾病的癥狀相似，常表現(xiàn)為疼痛、黃疸和消化道癥狀等。

2.3 早期診斷及鑒別診斷困難

膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)徰茌^多，且有胃腸組織掩蓋，病變?cè)缙诔o(wú)特異性癥狀，不易診斷。胰膽管擴(kuò)張是膽胰腸結(jié)合部疾病常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，往往先于黃疸出現(xiàn)，因此需要提高對(duì)無(wú)黃疸胰膽管擴(kuò)張的認(rèn)識(shí)，有利于早期發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部病變，尤其是膽胰腸結(jié)合部腫瘤，這對(duì)降低病死率、改善患者預(yù)后有著重要作用。胰膽管擴(kuò)張伴有梗阻性黃疸多見(jiàn)于胰膽管壺腹部惡性腫瘤。無(wú)癥狀的胰膽管擴(kuò)張多見(jiàn)于良性疾病，如膽胰管合流異常、膽囊切除術(shù)后膽總管代償擴(kuò)張、膽胰腸結(jié)合部炎性病變等，但無(wú)癥狀的胰膽管擴(kuò)張也是壺腹部腫瘤的早期表現(xiàn)。目前的影像學(xué)手段對(duì)鑒別良性胰膽管擴(kuò)張和早期壺腹部腫瘤所致的胰膽管擴(kuò)張仍有一定的困難。

2.4 膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)異常增加患癌風(fēng)險(xiǎn)

膽胰腸結(jié)合部好發(fā)多種腫瘤，其中膽管癌是一種極具侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，30%～40%的膽管癌發(fā)生在遠(yuǎn)端膽總管[8]。胰頭是胰腺導(dǎo)管腺癌的最常見(jiàn)部位，60%以上的胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生于此[9]。Taghipour Zahir等[10]研究發(fā)現(xiàn)，45%左右的原發(fā)性小腸腺癌發(fā)生于十二指腸。胰膽管合流異常（pancreatobilary maljunction，PBM）是一種膽胰腸結(jié)合部的先天性解剖異常，有研究表明PBM可使罹患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)增加200 多倍[11]，罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加約50倍[12]。因此，在膽胰腸結(jié)合部疾病的診治過(guò)程中應(yīng)引起足夠重視。

2.5 易發(fā)生醫(yī)源性損傷

膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷是指在對(duì)該處進(jìn)行診治過(guò)程中出現(xiàn)的損傷，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已成為外科治療領(lǐng)域的一個(gè)重要發(fā)展方向，腔鏡及內(nèi)鏡下的膽胰腸結(jié)合部操作日益增多。由于膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰血管較多，病變與血管、組織粘連等原因，手術(shù)操作難度大、切除率低、風(fēng)險(xiǎn)高，容易發(fā)生醫(yī)源性損傷。

3 膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷方法

明確膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷對(duì)于后續(xù)選擇合適的治療手段、維持組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及保護(hù)正常生理功能至關(guān)重要。對(duì)于大多數(shù)病例，臨床醫(yī)生可以做出正確判斷；然而少數(shù)僅表現(xiàn)為胰膽管擴(kuò)張的病例，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也容易出現(xiàn)漏診或誤診，要結(jié)合患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，對(duì)膽胰腸結(jié)合部疾病進(jìn)行定位診斷和定性診斷。定位診斷是將病變定位于十二指腸乳頭、壺腹、膽總管下端、胰頭等處。定性診斷包括畸形、炎癥、結(jié)石、腫瘤等[13]。雖然膽胰腸結(jié)合部疾病可伴有黃疸、肝功能異常、消化道癥狀等，但這些異常并非膽胰腸結(jié)合部病變所特有的癥狀，因此影像學(xué)檢查對(duì)于膽胰腸結(jié)合部疾病的診斷、分期、治療和隨訪起著重要作用[14]。常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方法包括腹部B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)、內(nèi)鏡超聲（endoscopy ultrasound，EUS）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、手術(shù)探查等。影像學(xué)檢查遵循的原則是先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)。

因簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且價(jià)格低廉，腹部B超可作為首選的影像學(xué)檢查。研究表明，膽胰腸結(jié)合部占位的彩超診斷與病理診斷的符合率超過(guò)85%[15]。但超聲對(duì)膽總管下端結(jié)石檢出率不高，且易受肥胖、腸道氣體干擾；另外操作者經(jīng)驗(yàn)對(duì)檢查結(jié)果的影響也較大，因此腹部B超往往用于膽胰腸結(jié)合部疾病的初篩[16]。

腹部CT與腹部B超一樣能起到初篩作用，且作為一種術(shù)前常規(guī)的檢查方法，腹部CT能對(duì)膽胰腸結(jié)合部原發(fā)性腫瘤的大小、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及潛在的胸腹腔轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行綜合的評(píng)估[17]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在診斷和分期方面與CT相似，但它包含了特定的序列，如彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和MRCP，對(duì)腫瘤的分期診斷至關(guān)重要[18]。MRCP相較于腹部B超、CT的診斷率更高，但其診斷的敏感度和特異度均略低于ERCP。腹部增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI能判斷病灶的性質(zhì)，顯示病灶與周?chē)艿年P(guān)系，對(duì)評(píng)估病灶是否可切除具有重要價(jià)值。

ERCP對(duì)十二指腸乳頭和突出于胰膽管開(kāi)口處的病灶診斷較為準(zhǔn)確，此外通過(guò)ERCP進(jìn)行膽道細(xì)胞刷檢得到的膽道細(xì)胞可用于細(xì)胞學(xué)檢查和FISH檢測(cè)[19]。但ERCP對(duì)胰腺實(shí)性腫塊及胰膽管內(nèi)的病灶無(wú)法確定性質(zhì)，且ERCP作為一種侵入性操作存在細(xì)菌性膽管炎、胰腺炎、膽道穿孔和出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此通常不作為首選的診斷方法。

SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)可進(jìn)入胰膽管腔，能夠直接觀察胰膽管黏膜形態(tài)并取樣活檢，明確是否存在胰膽管早期病變，彌補(bǔ)了ERCP無(wú)法直視胰膽管的缺陷。鄺文熙等[20]通過(guò)回顧性分析19例膽管狹窄患者的臨床資料，得出SpyGlass診斷惡性膽管狹窄的敏感度為88.9%，特異度為80%，準(zhǔn)確率為84.2%。

EUS能較清楚地顯示壺腹周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，顯示病變部位，并能夠活檢，與CT和MRCP比較，病灶的檢出率更高，對(duì)確診膽胰腸結(jié)合部腫瘤有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；EUS評(píng)估大血管受侵犯程度的敏感度高，可作為評(píng)估膽胰腸結(jié)合部腫瘤可切除性的可靠依據(jù)。

PET-CT在區(qū)分膽胰腸結(jié)合部良、惡性病變方面具有較高的靈敏度和特異度[21]，常作為增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI無(wú)法判斷病灶性質(zhì)時(shí)的協(xié)作檢查法。PET-CT對(duì)判斷惡性腫瘤有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也具有很強(qiáng)的提示作用，可進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

對(duì)影像學(xué)檢查無(wú)法明確診斷者，應(yīng)根據(jù)患者是否合并黃疸及腫瘤指標(biāo)是否升高決定隨訪或手術(shù)探查。對(duì)于無(wú)黃疸但伴有實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤指標(biāo)輕度異?；蛴跋駥W(xué)檢查有懷疑的患者，應(yīng)密切隨訪，每個(gè)月復(fù)查肝功能、腫瘤指標(biāo)、B超，每3個(gè)月復(fù)查CT、MRI等，必要時(shí)積極手術(shù)探查；對(duì)于無(wú)黃疸且實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查均未見(jiàn)異常者，每3 個(gè)月隨訪1 次，持續(xù)1年后可定期隨訪[22]。

4 膽胰腸結(jié)合部疾病的治療策略

膽胰腸結(jié)合部疾病須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，在達(dá)到治療目的同時(shí)，最大限度地保護(hù)膽胰腸結(jié)合部的結(jié)構(gòu)完整和功能正常。

4.1 膽胰腸結(jié)合部病變?cè)\斷明確者的治療策略

ERCP和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是臨床公認(rèn)的治療膽總管下端結(jié)石的方法。相較于ERCP，LCBDE在取石過(guò)程中不破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，避免了十二指腸永久性反流，減少了膽道逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。翟莉莉等[23]通過(guò)研究?jī)?nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)聯(lián)合乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（limited endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilation，ESBD）治療膽總管結(jié)石的效果，發(fā)現(xiàn)ESBD組一次性結(jié)石清除率優(yōu)于內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）組和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）組；由于ESBD采用了EST小切口，相較于傳統(tǒng)EST切口，保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，胰腺炎和膽管炎等術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率也低于EST組和EPBD組。2019 年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦，EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large-ballon dilation，EPLBD）作為難治性膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）的一線治療方案[24]。Lu等[25]通過(guò)一項(xiàng)單中心前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相較于EST+EPLBD組，十二指腸乳頭成型術(shù)（endoclip papillaplasty，ECPP）組在治療CBDS過(guò)程中對(duì)Oddi括約肌功能的影響更小，患者膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率也更低。

1983 年日本首次報(bào)道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)（endoscopic papillectomy，EP）用于治療壺腹部腫瘤。EP是指在Vater壺腹解剖區(qū)域內(nèi)切除十二指腸壁的黏膜和黏膜下層，包括膽管和胰管口周?chē)M織。目前常用的EP方式包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，手術(shù)安全有效，可作為十二指腸乳頭腺瘤、胰管開(kāi)口處腺瘤等壺腹部良性腫瘤的首選治療方法。2021年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布了一項(xiàng)指南，明確壺腹部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，推薦對(duì)沒(méi)有胰管或膽管擴(kuò)張的壺腹部腺瘤患者行EP治療；在EP治療不可行的情況下再行手術(shù)切除[26]。Haraldsson等[27]研究者建議對(duì)壺腹部腺癌進(jìn)行手術(shù)治療，以降低EP治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Seyfried等[28]通過(guò)對(duì)其所在機(jī)構(gòu)Heidelberg大學(xué)醫(yī)院2007—2021 年間所有接受EP或胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）治療的壺腹部病變（包括腺瘤、腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在平均隨訪36個(gè)月（EP組）和16個(gè)月（PD組）后，兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

自1935 年首臺(tái)Whipple手術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)，目前在世界范圍內(nèi)被廣泛采用，開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreatoduodenectomy，OPD）已成為治療壺腹周?chē)┻@類(lèi)膽胰腸結(jié)合部惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其圍手術(shù)期的死亡率也從剛開(kāi)始的45%降低至現(xiàn)在的2%左右[29-30]。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)于LPD的安全性和可行性仍存在爭(zhēng)議。荷蘭的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究就因擔(dān)心LPD的安全性而提前終止，因?yàn)檠芯恐邪l(fā)現(xiàn)LPD與并發(fā)癥直接相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)幾乎是OPD的5 倍[31]。2022年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，老年患者行LPD的獲益甚微[32]，手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和氣腹對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)也是個(gè)巨大挑戰(zhàn)，由此可見(jiàn)LPD能否取代OPD成為治療標(biāo)準(zhǔn)仍需要很長(zhǎng)一段時(shí)間去探索。對(duì)膽總管下端梗阻、十二指腸梗阻、胰頭腫塊型慢性胰腺炎等膽胰腸結(jié)合部良性或低度惡性腫瘤，可行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但相較于PD保留了Oddi括約肌的完整性，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及患者住院死亡率也較PD明顯降低。2023 年一項(xiàng)薈萃分析比較了654例DPPHR手術(shù)和445 例PD手術(shù)，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中和術(shù)后輸血率（8%vs24%）、二次手術(shù)發(fā)生率（3.4%vs6.5%）、住院死亡率（0.28%vs1.79%）等方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在平均手術(shù)時(shí)間（332 minvs369 min）、平均失血量（368 mLvs432 mL）、胰瘺發(fā)生率（19.0%vs15.29%）、膽漏發(fā)生率（0.06%vs0.04%）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的大范圍應(yīng)用，腹腔鏡和機(jī)器人輔助下的DPPHR術(shù)也相繼被報(bào)道[34-35]。

4.2 僅表現(xiàn)為胰膽管擴(kuò)張者的治療策略

胰膽管擴(kuò)張往往是膽胰腸結(jié)合部梗阻性病變的早期影像學(xué)征象。對(duì)早期腫瘤患者，胰膽管擴(kuò)張通常先于臨床癥狀和陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)，應(yīng)引起重視。對(duì)影像學(xué)檢查未能明確診斷者，若伴有黃疸且腫瘤標(biāo)志物尤其是CA199升高，可視為手術(shù)探查的絕對(duì)指征，應(yīng)及時(shí)果斷地行手術(shù)探查。手術(shù)探查及治療：（1）Kocher切口觸摸探查胰頭十二指腸乳頭有無(wú)腫塊，可結(jié)合術(shù)中超聲檢查；（2）切開(kāi)膽總管，膽道鏡探查膽管末端黏膜，行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查；（3）切開(kāi)十二指腸探查十二指腸乳頭，必要時(shí)可行十二指腸乳頭局部切除術(shù)（transduodenal ampullary resection，TDAR），行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查；（4）手術(shù)探查占位性病變陽(yáng)性，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果選擇具體的手術(shù)方式，如PD或TDAR，若探查陰性應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，改行膽總管T管外引流術(shù)[36]。不符合以上手術(shù)指征者，應(yīng)密切隨訪。

5 提高膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)

隨著膽胰腸結(jié)合部的內(nèi)鏡下操作日益增多，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率有明顯的升高趨勢(shì)。由于膽胰腸結(jié)合部處于腹膜后，損傷后早期癥狀不典型，若未能及時(shí)診斷，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，可發(fā)生廣泛的腹膜后感染和組織壞死，甚至發(fā)展為膿毒血癥和多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，要重視對(duì)膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的預(yù)防和治療。

避免醫(yī)源性損傷，一方面要求術(shù)者術(shù)前高度重視，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，完善相關(guān)檢查，了解病變位置與周?chē)M織的關(guān)系，警惕結(jié)構(gòu)變異，制定合理的治療方案；另一方面要求術(shù)者在術(shù)中充分暴露手術(shù)視野，輕柔操作，避免暴力損傷，盡可能縮短操作時(shí)間等。此外一些新的理念和技術(shù)同樣能夠在預(yù)防醫(yī)源性損傷方面起到重要作用。（1）建立預(yù)測(cè)模型：Fukuda等[37]通過(guò)回顧性分析2 224 例行ERCP治療的膽道疾病患者臨床數(shù)據(jù)，成功建立了ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)測(cè)模型。這種利用模型預(yù)測(cè)膽胰腸結(jié)合部術(shù)后醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)的方法在得到充分驗(yàn)證后值得臨床重視。（2）使用非甾體類(lèi)消炎藥：美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)和歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)均認(rèn)可，使用乳酸鈉林格液積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率；然而對(duì)非甾體類(lèi)消炎藥的使用時(shí)機(jī)，兩個(gè)協(xié)會(huì)的觀點(diǎn)存在差異。最新一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，直腸內(nèi)使用非甾體類(lèi)消炎藥已經(jīng)取代胰管支架，成為美國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的首選措施[38]。

若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，可根據(jù)膽管、胰管、十二指腸等損傷部位及損傷程度的不同，予以破口修補(bǔ)、T管引流、腹腔引流、膽胰分流或PD等相應(yīng)處理。對(duì)術(shù)后確診出現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，應(yīng)遵循“損傷控制性外科”原則，予以及時(shí)、正確的處理，協(xié)同多科室共同制定個(gè)體化的治療方案，以達(dá)最佳補(bǔ)救效果，提高患者生存率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[39]。

6 小結(jié)與展望

膽胰腸結(jié)合部疾病的診治是膽胰外科領(lǐng)域的難點(diǎn)，需要熟悉發(fā)病機(jī)理，掌握解剖結(jié)構(gòu)，提高決策水平，規(guī)范治療方法，在治療疾病的同時(shí)避免醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)。隨著對(duì)膽胰腸結(jié)合部生理及解剖的深入研究，新型診斷方法的出現(xiàn)，必然會(huì)提高膽胰腸結(jié)合部疾病的診治水平。期待多中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果來(lái)規(guī)范膽胰腸結(jié)合部疾病的臨床治療策略。