鄭嵩山 柴昌

河南大學人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院眼科 河南省立眼科醫(yī)院,鄭州 450003

眼眶爆裂性骨折是指因直徑大于眶口的物體鈍性作用于眼眶前部,導致眼眶壁薄弱處發(fā)生碎裂但眶緣連續(xù)性保持完整的骨折[1]。當這種骨折發(fā)生在眶下壁時,稱為眶底爆裂性骨折。復視是眶底爆裂性骨折的一種常見且重要的體征,嚴重影響患者的生活質量,通常需要手術治療[2-4]。術后持續(xù)性復視是眼眶骨折術后常見的并發(fā)癥,其是評判手術是否成功的重要標準之一[1]。Hsu等[5]研究發(fā)現,眼眶骨折修復術后復視矯正手術的成功率較低,且再次手術的發(fā)生率非常高。為減少或避免眶底爆裂性骨折修復術后持續(xù)性復視的發(fā)生,有必要對眶底爆裂性骨折術后復視持續(xù)性存在的原因進行探討和研究。本研究擬探討眶底爆裂性骨折修復術后出現持續(xù)性復視的可能因素,為其預防和臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對照研究方法,收集2011年7月至2020年7月于河南省立眼科醫(yī)院進行眼眶修復手術且術后1 d存在復視的眶底爆裂性骨折患者146例146眼,根據觀察期間復視是否持續(xù)存在分為持續(xù)復視組和復視消失組。納入標準:術前眼眶CT結果顯示眶底爆裂性骨折,且術后1 d即存在復視者。排除標準:(1)眶內壁、眶上壁和眶外壁部位的眼眶爆裂性骨折者;(2)伴眶緣、上頜骨、鼻骨、顴骨、額骨等部位的復合性眼眶骨折者。持續(xù)復視組14例14眼,其中男8例,女6例;年齡5～72歲,平均(52.62±7.20)歲;右眼9例,左眼5例,術前病程3～39個月,平均(10.64±6.05)個月。復視消失組132例132眼,其中男70例,女62例;年齡5～68歲,平均(53.42±7.00)歲;右眼72例,左眼60例;術前病程3～37個月,平均(11.08±6.95)個月。2個組患者術后隨訪12～36個月,平均(48.10±15.26)個月。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經河南省立眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[批文號:HNEECKY-2021(15)]。

1.2 方法

1.2.1手術方法 所有患者均在全身麻醉下進行手術。選擇下瞼睫毛下皮膚切口或下方穹隆處結膜切口[6]。沿眶緣平行切開眶骨膜,向后分離,充分暴露眶下壁,可見眶下壁骨折,眶壁缺損,眶內軟組織嵌頓,仔細分離嵌頓組織,充分止血,盡量減輕或避免損傷眶下神經和下直肌等重要組織,完全復位眶下壁骨折缺損處嵌頓的軟組織(必要時擴大眶壁缺損)。根據手術方式的不同在眶壁缺損處植入相應的植入物,用鈦釘或可吸收釘將其固定于眶緣,術中眶壁缺損位置依據眶緣或骨縫等骨性標志進行準確定位,以確保植入物被植入到正確位置。對位分層縫合骨膜、肌層及皮膚,術后可見患眼較健眼輕度突出。根據病情及患者意愿綜合確定手術方法以及植入材料:(1)傳統(tǒng)手術方法 于眶壁缺損處植入簡單修剪和塑形的羥基磷灰石人工骨或Medpor(美國Poriferous公司);(2)廠家預制鈦網法 于眶壁缺損處植入相應型號的眶底板(瑞士Synthes公司);(3)個體化塑形鈦網法 于眶壁缺損處植入采用計算機輔助設計與制作(computer aided design and manufacture,CADM)技術輔助制作出的個體化三維立體鈦網(瑞士Synthes公司)[7-9]。

1.2.2下直肌厚度測量及分級 所有患者術后隨訪≥12個月時常規(guī)行眼眶64排超薄層螺旋CT掃描,層厚為0.625 mm,并以醫(yī)學數字圖像和通訊(digital imaging and communication in medicine,DICOM)格式存入光盤,所得CT數據采用Mimics 10.0(materialise interactive medical image control system)(比利時Materialise公司)軟件處理[7],在下直肌肌腹最厚處測量下直肌厚度,重復測量3次,取其平均值。類似方法測量同一患者健眼下直肌厚度,作為對照。術后下直肌損傷分級:(1)輕度 患眼下直肌無明顯瘢痕形成,下直肌厚度較正常對側眼下直肌增粗<10%;(2)中度 患眼下直肌厚度較正常對側眼下直肌增粗10%～<30%;(3)重度 患眼下直肌明顯瘢痕形成,厚度較正常對側眼下直肌增粗≥30%(圖1)。

圖1 術后下直肌損傷分級示意圖 A:輕度 B:中度 C:重度 白色箭頭示損傷的下直肌,白色星號示健側下直肌

1.2.3臨床檢查及觀察指標 分別于術前及術后1 d、3個月、6個月、≥12個月定期進行常規(guī)眼眶64排螺旋CT檢查。分別于術前及術后1 d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、≥12個月定期常規(guī)用同視機檢查患者復視及眼位情況;采用Hertel氏眼球突出計測量眼球突出度;采用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)及前段玻璃體情況;采用直接或間接檢眼鏡檢查眼底。復視分級:周邊視野內出現復視,或向上注視極端位置時出現復視為輕度;中周視野出現復視或向上注視時出現復視為中度;中央視野或正前方或下方注視時出現復視為重度[4]。年齡分類:<14歲者為兒童,≥14歲者為成人。術前病程分級:外傷至手術的時間為術前病程,術前病程≤3周者為病程短,術前病程>3周者為病程長[1]。術前眶內軟組織嵌頓分級:僅有直肌外筋膜嵌頓而無明顯肌肉嵌頓為輕度;有肌肉嵌頓但無明顯增粗為中度;有明顯肌肉嵌頓且伴肌肉增粗或懸掛于骨折邊緣為重度。手術入路分類:根據手術入路的不同分為結膜入路和皮膚入路。術后眼球轉動鍛煉依從性分類:能按醫(yī)囑進行眼球轉動鍛煉者為依從性良好,否則為依從性不良。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件(美國IBM公司)進行統(tǒng)計分析。計數資料以眼數或百分比來表示。各組間不同性別、年齡分類、眼別、術前病程、手術入路、手術方法、術后眼球轉動鍛煉依從性眼數比較采用χ2檢驗,不同術前眶內軟組織嵌頓程度和術后眼外肌損傷程度眼數比較采用Kruskal-WallisH檢驗。納入P<0.05的臨床因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,多分類因素術前眶內軟組織嵌頓、手術方法和術后眼外肌損傷均以最前一類(輕度、輕度和傳統(tǒng)方法)為對照,賦值比值比(odds ratio,OR)為1,并記算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眶底爆裂性骨折患者患眼術后不同時間復視眼數分布特征

所有患眼均成功進行了手術,術后隨訪期間所有患眼均未出現眼眶植入物感染、移位等并發(fā)癥。復視患者人數隨術后時間的延長而逐漸減少,手術3個月以后持續(xù)復視人數趨于穩(wěn)定,持續(xù)復視者14例14眼(表1)。

2.2 不同組間各因素差異比較

2個組間不同性別、眼別、手術入路眼數比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.086,P=0.769;χ2=0.486,P=0.486;χ2=1.374,P=0.241);2個組間不同年齡分類、術前病程、術前眶內軟組織嵌頓程度、手術方法、術后眼球轉動鍛煉依從性、術后眼外肌損傷程度眼數比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=9.443,P=0.002;χ2=29.041,P<0.001;H=53.943,P<0.001;H=34.583,P<0.001;χ2=46.041,P<0.001;H=101.438,P<0.001)(表2)。

表1 患眼術后不同時間復視眼數分布[n(%)]Table 1 The number of eyes with diplopia at different postoperative time points [n(%)]術后時間總眼數復視眼數及占比1 d146146(100.00)1周14696(65.75)2周14660(41.10)1個月14648(32.88)3個月14615(10.27)6個月14614(9.59)12個月14614(9.59)

表3 眶底爆裂性骨折修復術后持續(xù)性復視的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of associated clinical factors of persistent postoperative diplopia after orbital floor blowout fracture因素估計值標準誤差Wald χ2OR值95%CIP值年齡-1.7181.3201.6950.1790.013-2.3840.193術前病程2.1611.0963.8898.6781.013-74.3070.031術前眶內軟組織嵌頓24.6310.001 重度3.4950.74521.98732.9637.647-142.084<0.001 中度2.4720.75910.61911.8522.679-52.436<0.001手術方法12.7160.002 個體化塑形鈦網法-3.9241.10912.5160.0200.002-0.127<0.001 廠家預制鈦網法-3.4871.08610.3140.0310.004-0.2570.001術后眼球轉動鍛煉依從性-4.2011.31510.2080.0150.001-0.1970.001術后下直肌損傷24.858<0.001 重度6.2371.26624.290511.00042.815-6 110.808<0.001 中度4.8831.20516.420132.00012.442-1 400.458<0.001 注:OR:比值比;CI:可信區(qū)間 Note:OR:odds ratio;CI:confidence interval

表2 2個組臨床相關因素比較Table 2 Comparison of associated clinical factors between two groups因素復視消失組(N=132)持續(xù)復視組(N=14)H/χ2值P值性別a(n) 男7080.0860.769 女626年齡分類a(n) 兒童849.4430.002 成人12410眼別a(n) 右眼7290.4860.486 左眼605術前病程a(n) 病程短111329.041<0.001 病程長2111手術入路a(n) 結膜4981.3740.241 皮膚836術前眶內軟組織嵌頓b(n) 輕度92053.943<0.001 中度314 重度910手術方法a(n) 傳統(tǒng)方法12834.583<0.001 廠家預制鈦網法256 個體化塑形鈦網法950術后眼球轉動鍛煉依從性a(n) 依從性良好120346.041<0.001 依從性不良1211術后眼外肌損傷b(n) 輕度950101.438<0.001 中度363 重度111 注:(a:χ2檢驗;b:Kruskal-Wallis H檢驗) Note:(a:χ2 test;b:Kruskal-Wallis H test)

2.3 眶底爆裂性骨折修復術后持續(xù)性復視的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡并非相對獨立的影響因素(OR=0.179,P=0.193),術前長病程為相對獨立的危險因素(OR=8.678,95%CI=1.013～74.304,P=0.031)。先進的手術方法(個體化塑形鈦網法:OR=0.020,95%CI=0.002～0.127,P<0.001.廠家預制鈦網法:OR=0.031,95%CI=0.004～0.257,P=0.001)、術后眼球轉動鍛煉依從性良好(OR=0.015,95%CI=0.001～0.197,P=0.001)均為相對獨立的保護性因素。術前眶內軟組織嵌頓(重度:OR=32.963,95%CI=7.647～142.084,P<0.001.中度:OR=11.852,95%CI=2.679～52.436,P=0.001)和術后下直肌損傷(重度:OR=511.000,95%CI=42.815～6 110.808,P<0.001.中度:OR=132.000,95%CI=12.442～1 400.458,P<0.001)均為相對獨立的危險性因素(表3)。

3 討論

眼眶爆裂性骨折是眼眶骨折的常見類型之一,多由鈍力作用于眼眶口,使眶內壓力急劇增高,達到一定的閾值,眼眶薄弱的骨壁發(fā)生骨折[1]?？舯诠钦廴睋p后,眶內壓力升高,眶內軟組織(筋膜、骨膜、脂肪肌肉等)往往容易形成軟組織疝或嵌頓,從而引起限制性眼球轉動障礙和復視,尤其是眶底爆裂性骨折患者復視更為常見且嚴重[1,10]。大量的臨床觀察顯示,眶底爆裂性骨折修復手術后,大多數患者復視并未立即消失,甚至比術前嚴重[11-12]。Bhate等[13]研究發(fā)現,眶壁骨折修復術后有15%的患者存在持續(xù)性復視。目前,國內外對于眶底爆裂性骨折修復術后復視的研究較少且不詳細[14-16]。本研究對146例146眼眶底爆裂性骨折術后1 d即出現復視的患者進行一系列觀察研究,發(fā)現大部分患者術后出現復視是暫時性的,可以恢復,可能是由外傷或手術損傷導致下直肌或眼眶軟組織等一過性水腫引起的,但是在隨訪期間仍有9.59%的患者復視持續(xù)性存在,這與Bhate等[13]的研究結果相符。本研究還發(fā)現,術后3個月以上出現持續(xù)復視人數占比基本保持不變,因此,臨床上對于大于6個月仍持續(xù)存在復視的患者,可考慮行手術治療,這與眼眶爆裂性骨折診療專家共識相符[1]。

眶底爆裂性骨折術后復視持續(xù)性存在的原因尚不明確,可能與年齡、手術入路、術前眶內軟組織嵌頓和術后下直肌損傷等因素相關[15,17]。本研究發(fā)現年齡是一種不獨立的影響因素,與相關文獻報道符合[18]。本研究還發(fā)現持續(xù)復視組與復視消失組各手術入路眼數的差異無統(tǒng)計學意義,也與文獻報道相符[19]。嚴重的術前眶內軟組織嵌頓和術后下直肌損傷均為術后復視持續(xù)存在的危險性因素,但是后者的OR值遠遠大于前者,說明術后下直肌損傷的危險程度更高,與術后復視持續(xù)存在的相關性更密切。

減少或避免眶底爆裂性骨折修復術后復視持續(xù)存在是眶底爆裂性骨折手術治療成功的根本所在。Lee[20]研究發(fā)現眼眶骨折后2周內進行手術與>2周手術相比較手術效果更好,并發(fā)癥更少。本研究也發(fā)現,術前病程越長越容易產生術后持續(xù)性復視,這與Lee[20]的報道相符。因此,建議盡量縮短術前病程,盡早手術。影響手術效果的因素包括眼眶植入物所用材料和相關應用技術2個方面,Vasile等[21]研究指出,不同的眼眶植入材料手術效果不同,應選取合適的植入材料;同時,術中導航技術和植入物個體化三維加工技術均可以提高眼眶解剖重建的準確性[22-23]。本研究中先進的手術方法為保護性因素,說明越先進的植入材料和應用技術越能減少或避免術后復視的持續(xù)存在。術后眼球轉動鍛煉依從性良好亦為保護性因素,說明術后眼球轉動鍛煉堅持得越好,術后持續(xù)復視的發(fā)生率越低。臨床工作中,可以采用更先進的手術方法,加強術后眼球轉動的功能鍛煉。

綜上所述,嚴重的術前眶內軟組織嵌頓、術后下直肌損傷和術前病程過長是眶底爆裂性骨折術后復視持續(xù)性存在的危險因素,先進的手術方式和術后持續(xù)的眼球功能鍛煉為其保護性因素,合理應用這些因素可以有效減少或避免術后復視的持續(xù)存在。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭嵩山:參與選題、研究設計、實施研究、采集數據、分析數據,文章撰寫;柴昌:參與數據采集、統(tǒng)計分析、研究指導