畢萌 樊芳 夏會卡 梁福珍季彤 張風肖賈志旸

1華北理工大學研究生院,唐山063210;2河北省人民醫(yī)院眼科,石家莊050057;3河北醫(yī)科大學研究生院,石家莊050000;4河北省人民醫(yī)院風濕免疫科,石家莊050057

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種全身性、慢性自身免疫性結(jié)締組織病,損傷可累及多種器官,約1/3患者眼部受累[1]。SLE常見的眼部臨床表現(xiàn)包括干燥性角結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管炎、視神經(jīng)損害等,其中視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管炎的發(fā)病率約為10%,是導致患者視力嚴重損害的主要原因[2-3]。SLE患者眼部血管受累時可引發(fā)眼底微血管病變,狼瘡性視網(wǎng)膜病變(lupus retinopathy,LR)為其主要表現(xiàn)之一,脈絡(luò)膜也會受到不同程度影響[4-5]。研究表明,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是SLE處于疾病活動期的敏感指標,其存在往往表明患者可能同時合并狼瘡性腎病,且SLE患者的脈絡(luò)膜厚度改變還與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)[6-7]。因此,對SLE患者視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜微觀結(jié)構(gòu)與微循環(huán)變化進行評估,一定程度上有助于SLE疾病進展的早期監(jiān)測和及時干預,為患者的預后評估提供一定參考。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)技術(shù)具有無創(chuàng)、快速、高分辨率、可定量測量眼底微血管等優(yōu)點,廣泛應(yīng)用于眼底血管疾病及影響眼部血管的全身血管性疾病研究[8-10]。以往研究中多側(cè)重于應(yīng)用OCTA觀察SLE患者的視網(wǎng)膜微循環(huán)變化[11-13],而對脈絡(luò)膜微循環(huán)變化研究較少;但脈絡(luò)膜受免疫系統(tǒng)、全身血管異常及各種炎癥的影響較大,因此有必要對SLE患者脈絡(luò)膜厚度及血流變化等觀察指標進行檢測。在SLE患者脈絡(luò)膜微循環(huán)相關(guān)研究中,多采用脈絡(luò)膜血管指數(shù)及脈絡(luò)膜毛細血管叢(choriocapillaris,CC)血流密度等指標,目前尚無對SLE患者脈絡(luò)膜毛細血管流空(flow deficits,FDs)的研究。FDs的概念最初由Spaide[14]提出以評估脈絡(luò)膜血流的變化情況,并廣泛應(yīng)用于正常人、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)及中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病中[15-17]。本研究采用OCTA檢測并比較無明顯眼部癥狀的亞臨床LR患者與健康對照人群黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus,SCP)及視網(wǎng)膜深層毛細血管叢(deep capillary plexus,DCP)血流密度、CC血流密度、脈絡(luò)膜毛細血管FDs平均面積(flow deficits area,FDa)和FDs百分比(percentage of flow deficits,FD%)的差異,從而探討SLE患者黃斑區(qū)早期脈絡(luò)膜微血管的變化特征,為SLE早期眼科檢查和隨訪監(jiān)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法,納入2022年1-7月就診于河北省人民醫(yī)院風濕免疫科門診的SLE患者37例作為SLE組,病程3.17(1.04,6.36)年,同期納入體檢中心的健康受試者35名作為對照組,所有入組受試者均任意隨機選取一眼納入統(tǒng)計分析。SLE組納入標準:(1)符合SLE診斷標準[18];(2)不合并其他自身免疫性疾病;(3)無明顯眼部癥狀,如視物模糊、變形等,能配合眼科檢查。SLE組排除標準:(1)等效球鏡度>+2.00 D或<-6.00 D,眼軸長度>26 mm;(2)屈光間質(zhì)嚴重混濁影響成像質(zhì)量者,如患有白內(nèi)障、大量眼底出血等;(3)患有基礎(chǔ)性疾病者,如高血壓、糖尿病;(4)有其他眼底疾病史者,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、AMD等;(5)有眼外傷或眼內(nèi)手術(shù)史者;(6)診斷為LR或氯喹/羥氯喹相關(guān)性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變者;(7)圖像質(zhì)量差(圖片信號強度指數(shù)<55或存在明顯偽影)者。對照組納入標準:(1)與病例組年齡及性別相匹配;(2)經(jīng)檢查無眼部疾病。對照組排除標準:(1)患有或既往合并風濕免疫性疾病者;(2)患有高血壓、糖尿病等全身基礎(chǔ)性疾病者;(3)無法配合眼科檢查者。2個組最佳矯正視力、年齡、眼軸長度、眼壓比較,差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批文號:202310),并獲得所有受檢者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1眼部檢查 采用標準對數(shù)視力表(XK100-02型,溫州星康醫(yī)學科技有限公司)進行插片驗光以檢查受試者最佳矯正視力;采用非接觸式眼壓計(CT-80A型,日本Topcon公司)測量受試者眼壓;采用IOLMaster 500(德國ZEISS公司)測量受試者眼軸長度;采用裂隙燈顯微鏡(SL-2G,日本Topcon公司)檢查受試者雙眼眼前節(jié)情況,排除不符合相應(yīng)標準的受試者;復方托吡卡胺滴眼液(規(guī)格:10 ml含復方托吡卡胺50 mg、鹽酸去氧腎上腺素50 mg)點眼擴瞳后,采用眼底照相機(VISUCAM 200,德國ZEISS公司)檢查受試者雙眼黃斑、視盤、后極部及周邊視網(wǎng)膜等情況,排除有眼底異常改變的受試者;采用Humphrey Field Analyzer全自動視野計(德國ZEISS公司)檢查病例組受試者視野情況,排除視野結(jié)果異常的受試者。因眼軸長度及脈絡(luò)膜厚度受生理節(jié)律影響,所有檢查均在北京時間8:00-12:00完成。

1.2.2OCTA檢查受試者脈絡(luò)膜厚度 由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Radial模式拍攝受試者黃斑區(qū)9 mm×9 mm范圍的圖片,重復拍攝3次,取圖像質(zhì)量較高的圖片進行分析。采用儀器內(nèi)置軟件(版本1.28)對所采集的圖像進行自動分層(若不準確則進行手動矯正),并參照ETDRS分區(qū)(圖1)標準將測量范圍分為黃斑中心1 mm的圓形區(qū)域(中心凹下)、1～3 mm的環(huán)形區(qū)域(旁中心凹)和3～6 mm的環(huán)形區(qū)域(中心凹周圍),分別計算每個區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度。

1.2.3OCTA檢查受試者FDs面積及百分比 由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Angio模式拍攝黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍內(nèi)眼底血流圖片,重復拍攝3次,將圖像質(zhì)量較高的CC層(Bruch膜下邊界至下方10.4 μm)血流圖像(圖2A)導入ImageJ軟件(版本2.0.0),再按照Rochepeau等[19]的步驟計算FDa及FD%。具體步驟為:(1)將CC層圖像轉(zhuǎn)化為8-bit格式,使用Phansalkar法對圖像進行二值化處理(窗口半徑選擇15像素),圖像被轉(zhuǎn)換成黑白像素圖(圖2B),其中白色像素區(qū)域被視為流空區(qū)域;(2)使用Set scale功能將每個像素值轉(zhuǎn)化為mm2;(3)使用Analyze Particles tool功能對二值化后的圖像進行計算,FDa被定義為白色閾值面積的總和,FD%被定義為白色閾值面積占總面積的百分比。

圖2 脈絡(luò)膜毛細血管圖像處理 A:脈絡(luò)膜毛細血管層血流圖像 B:Phansalkar法(窗口半徑=15像素)二值化處理后的脈絡(luò)膜毛細血管層血流圖像 白色像素代表脈絡(luò)膜毛細血管流空區(qū)域 C:黃色選中區(qū)域代表脈絡(luò)膜毛細血管流空區(qū)域

表3 2個組視網(wǎng)膜SCP、DCP及CC血流密度比較(x±s,%)Table 3 Comparison of vessel density in the retinal SCP,DCP and CC betweentwo groups (x±s,%)組別眼數(shù)SCP中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3716.58±3.9049.59±2.9548.76±2.1546.66±2.1547.51±1.92對照組3520.55±4.4149.86±2.4648.43±2.5346.48±2.2247.72±2.60t值-4.043-0.4290.5990.333-0.392P值<0.0010.6690.5510.7400.696組別眼數(shù)DCP中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3714.25±3.1551.62±3.2751.01±3.8347.89±3.1447.84±3.25對照組3516.57±3.7450.84±3.0752.57±3.8247.91±2.7849.17±4.12t值-2.8511.041-1.726-0.032-1.515P值0.0060.3010.0890.9750.134組別眼數(shù)CC中心凹中心凹上方中心凹下方中心凹鼻側(cè)中心凹顳側(cè)SLE組3751.80±4.2753.59±1.7053.66±1.5354.36±1.8055.48±1.72對照組3554.33±3.4153.79±1.6653.91±2.2754.25±1.9354.25±1.93t值-2.763-0.503-0.5630.248-0.720P值0.0070.6160.5750.8050.474 注:(獨立樣本t檢驗) SCP:淺層毛細血管叢;DCP:深層毛細血管叢;CC:脈絡(luò)膜毛細血管叢;SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Independent samples t-test) SCP:superficial capillary plexus;DCP:deep capillary plexus;CC:choriocapillaris;SLE:systemic lupus erythematosus

1.2.4OCTA檢查受試者黃斑區(qū)各層血流密度 由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用DRI-OCT Triton(日本Topcon公司)的Angio模式拍攝黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍內(nèi)眼底血流圖片,重復拍攝3次,取圖像質(zhì)量較高的圖片進行分析。采用儀器內(nèi)置軟件對所采集的圖像自動分層(若不準確則進行手動矯正),并自動分析各個層面及各個區(qū)域的血流密度值(血流密度值=血管占據(jù)區(qū)域面積/拍攝區(qū)域總面積)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2個組脈絡(luò)膜厚度比較

SLE組黃斑中心凹區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度較對照組明顯增厚,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.170,P=0.033)。SLE組旁中心凹及中心凹周圍區(qū)域平均脈絡(luò)膜厚度厚于對照組,但差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.834、1.319,均P>0.05)(表2)。

2.2 2個組黃斑區(qū)各層不同區(qū)域血流密度比較

SLE組中心凹區(qū)域SCP、DCP及CC血流密度較對照組下降,差異均有統(tǒng)計學意義(t=-4.043,P<0.001;t=-2.851,P=0.006;t=-2.763,P=0.007),2個組間其余區(qū)域SCP、DCP及CC血流密度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表3)。

2.3 2個組FDa及FD%比較

與對照組相比,SLE組FDa及FD%明顯增大,差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-3.470、-3.476;均P=0.001)(表4)。

表2 2個組脈絡(luò)膜厚度比較(x±s,μm)Table 2 Comparison of choroid thickness between twogroups (x±s,μm)組別眼數(shù)中心凹旁中心凹中心凹周圍SLE組37268.73±81.67261.39±76.90238.50±65.08對照組35230.14±68.14230.95±62.70220.42±49.67t值2.1701.8341.319P值0.0330.0710.191 注:(獨立樣本t檢驗) SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Independent samples t-test) SLE:systemic lupus erythematosus

表4 2個組脈絡(luò)膜毛細血管層FDa及FD%比較[M(Q1,Q3)]Table 4 Comparison of FDa and FD% in the choriocapillarisbetween two groups [M(Q1,Q3)]組別眼數(shù)FDa(mm2)FD%(%)SLE組373.43(3.25,3.56)38.11(36.13,39.52)對照組353.25(3.21,3.32)36.11(35.64,36.84)Z值-3.470-3.476P值0.0010.001 注:(Mann-Whiteny秩和檢驗) FDa:FDs平均面積;FD%:FDs百分比;SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Note:(Mann-Whiteny rank sum test) FDa:flow deficits area;FD%:per-centage of flow deficits;SLE:systemic lupus erythematosus

3 討論

與其他自身免疫性疾病類似,SLE可以誘發(fā)血管炎或干擾正常血管調(diào)節(jié)機制,從而間接影響全身血管系統(tǒng)[20-21]。當眼部視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管受累時,免疫復合物介導的微血管病變可導致脈絡(luò)膜毛細血管管壁免疫復合物沉積,從而影響脈絡(luò)膜厚度變化。有研究表明,脈絡(luò)膜厚度是提示SLE患者疾病嚴重程度的指標,是反映疾病活動度的敏感標志物[22-23]。此外,流行病學研究顯示,脈絡(luò)膜可能與SLE疾病活動度或SLE的發(fā)病率相關(guān)[24]。因此,對SLE患者脈絡(luò)膜的相關(guān)研究具有一定的診斷、監(jiān)測及預后評估價值。本研究采用OCTA對SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度及脈絡(luò)膜血流進行定量分析,發(fā)現(xiàn)尚無眼部臨床表現(xiàn)的SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度增厚、CC層微循環(huán)發(fā)生改變的特征,這些特征為SLE患者眼底微血管變化的早期診斷提供了依據(jù),為SLE患者眼底損害的早期干預提供一定參考價值。

本研究中,SLE組黃斑中心凹區(qū)域的視網(wǎng)膜SCP、DCP血流密度均較對照組顯著降低,其余區(qū)域SCP、DCP血流密度與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義。以往研究顯示,SLE患者各個區(qū)域的SCP、DCP血流密度與對照組相比均不同程度降低,且SCP降低可能是SLE活動和不良預后的標志[34-37]。有研究表明,在接受羥氯喹治療超過5年的SLE患者中可觀察到SCP及DCP的降低[38],而在接受羥氯喹治療少于5年時,HCQ對視網(wǎng)膜微血管血流密度的降低有一定的保護作用[39]。An等[36]的研究中排除了使用過氯喹/羥氯喹藥物的患者,而本研究中納入的大部分患者使用HCQ治療不超過5年,可能是導致本研究除中心凹以外區(qū)域結(jié)果差異不顯著的原因之一。Bao等[35]的研究中也納入了使用羥氯喹的患者,其中大部分患者處于SLE急性活動期,而本研究納入的SLE患者均處于緩解期,2項研究納入對象的疾病活動程度不同。有研究指出,SLE疾病的活動度與SCP及DCP血流密度呈明顯負相關(guān)[40]。本研究推測,中心凹以外區(qū)域的SCP及DCP血流密度降低不顯著的原因可能與研究對象所處的疾病活動度相對穩(wěn)定有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn),SLE組中心凹下CC層血流密度值顯著降低,而FDa及FD%較對照組顯著增加。Forte等[38]也發(fā)現(xiàn)了SLE患者CC層血流密度的異常降低,CC層血管變得稀疏,且這種血管異常與接受羥氯喹治療的時間及累積劑量相關(guān)。相關(guān)研究指出,SLE患者的脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮受到抗體攻擊后,通過干擾抗血栓因子合成、增加內(nèi)皮細胞與單核細胞之間的相互作用、激活補體依賴性內(nèi)皮細胞、產(chǎn)生促炎因子等方式,持續(xù)損害脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細胞[41]。因此,推測CC層血流密度下降可能與SLE疾病對脈絡(luò)膜血管的損害有關(guān)。然而,由于羥氯喹具有眼部毒性作用,尚不能排除藥物本身可能對脈絡(luò)膜血管產(chǎn)生的損傷作用。在以往中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病、AMD及糖尿病視網(wǎng)膜病變等的研究中,均發(fā)現(xiàn)了FDa及FD%明顯擴大,且證實其對應(yīng)擴大區(qū)域存在脈絡(luò)膜毛細血管損傷[9,16-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)了SLE組的FDa及FD%較對照組顯著增加,可能與SLE患者脈絡(luò)膜毛細血管也存在一定損傷導致血流灌注缺陷有關(guān);這也與本研究中SLE組CC層血流密度下降的結(jié)果相符,但尚需相關(guān)實驗室研究證據(jù)的支持。

本研究存在一定的局限性:(1)本研究納入的樣本量較小且未對患者進行隨訪,未來仍需更大樣本量、隨訪時間更長的縱向研究來觀察SLE患者脈絡(luò)膜微血管隨疾病進展的變化特征。(2)本研究未詳細記錄SLE組使用羥氯喹的具體情況以及疾病活動情況。羥氯喹對視網(wǎng)膜具有一定的毒性作用,但最新研究認為HCQ對視網(wǎng)膜的毒性作用并不通過血管介導[42],本研究中納入的SLE患者中使用羥氯喹治療不超過5年者約占70%,且本研究排除了診斷為氯喹/羥氯喹視網(wǎng)膜病變的患者,故推測HCQ對本研究結(jié)果的影響較小。(3)本研究對CC血流密度研究的范圍較小(3 mm×3 mm),未來應(yīng)關(guān)注更大范圍成像區(qū)域內(nèi)CC的變化特征,以更全面地了解SLE患者脈絡(luò)膜微血管的變化情況。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)與正常人相比,無眼部臨床癥狀的SLE患者黃斑中心凹區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度增加,黃斑中心凹區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層、深層毛細血管叢血流密度及CC層密度降低,且脈絡(luò)膜的FDa及FD%擴大。OCTA對SLE患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜微循環(huán)的定量檢測有助于評估患者早期眼底病變,從而及早進行干預以期改善患者的視功能預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明畢萌:直接參與選題、醞釀和設(shè)計試驗、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、文章修改;樊芳、夏會卡:參與文章修改、數(shù)據(jù)分析;梁福珍、季彤、張風肖:參與采集數(shù)據(jù);賈志旸:設(shè)計試驗、對文章的知識性內(nèi)容做批評性審閱及定稿