姜天淇，周艷妮，郇顏強，劉洋，史斌*

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017）

胸鎖關節(jié)骨折脫位和肩鎖關節(jié)骨折脫位是上肢常見的損傷類型，常由直接或間接暴力引發(fā)的中高能量損傷導致，而同時發(fā)生胸鎖及肩鎖關節(jié)損傷，即漂浮鎖骨則較為罕見［1］。鎖骨雙極脫位導致的漂浮鎖骨容易發(fā)生漏診，所以術(shù)前細致的體格檢查和影像檢查至關重要?，F(xiàn)報道1 例本院2022 年收治的漂浮鎖骨患者，并對其診斷、治療過程進行重點討論。

1 病例資料

患者，男，56 歲。主因“高處墜落傷4 h”收入院。?？撇轶w：患者雙側(cè)胸鎖關節(jié)不對稱，右側(cè)胸鎖關節(jié)處可見2 cm×3 cm 大小局部隆起畸形，腫痛明顯；右側(cè)肩鎖關節(jié)處輕壓痛，未見明顯畸形，右肩外展上舉受限。X 線片及CT 顯示：右胸鎖關節(jié)脫位；雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折；右肺挫傷及右側(cè)胸腔積液（圖1a,1b）。初步診斷：右胸鎖關節(jié)脫位（前脫位）；血氣胸；肺挫傷；雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折。入院后對該患者采取胸腔閉式引流，給予抗感染、化痰及對癥支持治療。

圖1 患者，男，56 歲，胸鎖關節(jié)脫位及肋骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位。1a, 1b: 術(shù)前X 線片及CT 見胸鎖關節(jié)脫位及肋骨骨折；1c, 1d; 術(shù)后第3 d X 線片及右肩關節(jié)CT 三維重建見肩鎖關節(jié)脫位；1e, 1f: 術(shù)后1 個月及1 年X 線片示鎖骨外形正常，胸鎖及肩鎖關節(jié)對位關系良好，內(nèi)固定位置滿意；1g: 術(shù)后1 年患肢功能恢復良好；1h: 取出內(nèi)固定裝置后影像所見。Figure 1.A 56-year-old male.1a,1b:Preoperative X-ray and CT showed sternoclavicular dislocation and rib fracture;1c,1d:X-ray and three-dimensional CT reconstruction 3 days postoperatively revealed acromioclavicular dislocation;1e,1f:X-ray showed normal appearance of the clavicle, good alignment of the sternoclavicular and acromioclavicular joints, with satisfactory internal fixation position one month and one year after revision surgery;1g: The patient recovered limb function recovered well one year after surgery;1h:X ray finding after removing the internal fixation device.

傷后第9 d 患者病情平穩(wěn)，在全身麻醉下行右胸鎖關節(jié)脫位切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見右胸鎖關節(jié)完全脫位，周圍附著的關節(jié)囊完全撕裂。仔細處理脫位關節(jié)，直視下復位滿意后，克氏針臨時固定，選擇外踝解剖鎖定加壓接骨板跨胸鎖關節(jié)固定。術(shù)中透視見右胸鎖關節(jié)脫位復位良好，固定位置滿意；術(shù)后第2 d 患者自訴右肩部疼痛較顯著。檢查發(fā)現(xiàn)右肩及傷口周圍輕度腫脹，敷料包扎處少量滲出，右臂末梢血運、感覺良好；術(shù)后第3 d 查房發(fā)現(xiàn)患者右胸鎖關節(jié)處疼痛減輕，但右肩鎖關節(jié)處突起畸形，琴鍵征（+），壓痛明顯。行X 線及右肩關節(jié)CT 三維重建（圖1c, 1d）后發(fā)現(xiàn)右肩鎖關節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ型），考慮術(shù)前隱匿性損傷術(shù)后顯現(xiàn)。積極與患方溝通，又于9 d 后全麻下行右肩鎖關節(jié)脫位切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中探查見肩鎖關節(jié)囊完全撕裂，喙鎖韌帶部分斷裂，鎖骨遠端向后上方脫位。清理關節(jié)，臨時復位后選擇右側(cè)鎖骨鉤板進行固定。透視見鎖骨穩(wěn)定，胸鎖端及肩鎖端位置及固定良好可靠。二次術(shù)后患肢疼痛逐漸緩解，傷口愈合良好，并逐步進行功能鍛煉?；颊哂谛g(shù)后1 個月（圖1e）及術(shù)后1 年（圖1f）來本院進行復診。目前隨訪1 年，查體可見患肢功能恢復良好（圖1g）；X 線片示鎖骨外形正常，胸鎖及肩鎖關節(jié)對位關系良好，內(nèi)固定位置滿意。遂1年后于本科全麻下行內(nèi)固定裝置去除術(shù)（圖1h）。

2 討 論

在1831 年，Porral 首次對漂浮鎖骨進行了報道，該損傷通常繼發(fā)于高能量損傷，如機動車碰撞或從高處墜落。本例患者高處墜落時，右前外側(cè)胸部首先接觸地面導致胸鎖關節(jié)及胸部損傷。暴力繼續(xù)沿鎖骨向遠端進行傳導，導致肩鎖關節(jié)繼發(fā)損傷。筆者分析，該患者術(shù)后延遲肩鎖關節(jié)脫位的機制是受傷當時肩部未受到直接暴力作用，且有肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的保護，以致就診時未見明顯的肩鎖關節(jié)脫位征象，而當胸鎖關節(jié)脫位復位內(nèi)固定術(shù)后應力集中于肩鎖關節(jié)處后，導致肩鎖關節(jié)脫位。

漂浮鎖骨的受傷機制較為復雜，尚未達成共識。本例患者高處墜落時，右前外側(cè)胸部首先接觸地面，直接暴力導致胸鎖關節(jié)及胸部損傷。因受胸大肌及胸鎖乳突肌牽拉，導致胸鎖關節(jié)向前上方脫位。此后，暴力繼續(xù)沿鎖骨向遠端進行傳導，導致肩鎖關節(jié)繼發(fā)損傷?？梢?，暴力方式及韌帶的保護作用可能導致術(shù)后發(fā)生延遲肩鎖關節(jié)脫位現(xiàn)象。所以筆者認為診斷胸鎖關節(jié)脫位的同時，懷疑合并肩鎖關節(jié)脫位者，術(shù)前均應嚴格做好體格檢查和相關影像檢查以免漏診。

本例患者就診初期行體格檢查示肩部僅有輕壓痛合并外展受限，未見明顯腫脹畸形。術(shù)前X 線片未見明顯脫位，因而未行進一步檢查，導致對肩鎖關節(jié)脫位的漏診。筆者建議對懷疑合并肩鎖關節(jié)脫位患者應行詳細體格檢查，并通過影像學檢查對損傷進行正確的分型。除骨科基礎查體外，可行一些特殊體格檢查，如肩關節(jié)前后抽屜試驗及上下運動試驗來判斷有無合并肩鎖關節(jié)脫位。此外，拍攝X 線片時可選擇特殊體位進行輔助判別。雙側(cè)負重Zanca 位X 線片可以避免肩胛岡與肩鎖關節(jié)重疊，雙側(cè)對比可更好地判斷肩鎖關節(jié)有無脫位發(fā)生［2，3］。當喙鎖韌帶連續(xù)性未完全中斷時，肩鎖關節(jié)能保持相對正常的解剖位置，因而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以應力位X 線片還可以幫助鑒別Ⅱ型損傷和Ⅲ型損傷［4］，但與此同時，也會增加患者檢查時的痛苦。由于肩關節(jié)正位X 線片不能準確判斷鎖骨與肩峰的位置關系，所以還可通過腋位X 線片判斷鎖骨遠端前后移位情況，避免疾病發(fā)生進展。此外，對臨床查體和X 線片表現(xiàn)對于低度損傷和正常變異不確定時，CT 及MRI 成像是十分有價值的幫助。

對于鎖骨雙極脫位患者的治療，循證文獻不多，并無統(tǒng)一治療標準。本案例選擇行胸鎖關節(jié)和肩鎖關節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后1 年隨訪患者恢復良好，但也有學者發(fā)現(xiàn)通過對鎖骨兩端進行鋼板固定，容易使應力集中在鋼板中間，導致鎖骨中段疲勞骨折的發(fā)生［5］。此外，一些學者對于此類損傷選擇保守治療，療效尚可［6，7］。結(jié)合本例患者及文獻報道，筆者認為，對于鎖骨雙極脫位而言，因其對肩部及上肢功能影響較大，建議積極行手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇跨關節(jié)融合的絕對穩(wěn)定的釘板固定系統(tǒng)，也可選擇更加符合生物力學的彈性固定方式，如克氏針、Endobutton 等［8］。