梁曉蕾，秦德春，陳秀麗，夏芳

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊 261000；2.濰坊人民醫(yī)院a:護(hù)理部，b:關(guān)節(jié)外科，山東濰坊 261000）

隨著人們健康意識的提高，越來越多的居民從事體育鍛煉，但很多居民對鍛煉方式還未完全掌握，這導(dǎo)致前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷的發(fā)病率逐年上升［1］。ACL 在維持脛骨相對膝關(guān)節(jié)矢狀位位置和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面具有重要的作用［2］，前交叉韌帶重建術(shù)（anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR）已被證明是ACL 損傷的最佳治療方法［3］。長時間科學(xué)規(guī)范的康復(fù)是提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能活動的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)前由于經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療條件等各因素的影響，ACLR 后的康復(fù)訓(xùn)練由院內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)到院外。在國外，ACLR 后居家康復(fù)已形成體系，但目前國內(nèi)仍缺乏規(guī)范有效的指導(dǎo)。本文通過查閱文獻(xiàn)，對ACLR 后居家康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ACLR 后居家康復(fù)現(xiàn)狀

居家康復(fù)是指在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所，非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的陪伴下，患者進(jìn)行的運動或鍛煉，來改善疾病癥狀，延緩疾病進(jìn)展，改善疾病結(jié)局［4］。Riffitts 等［5］的調(diào)查顯示，ACLR 后的康復(fù)費用增加了許多家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，接受治療時間縮短，居家康復(fù)可以節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國外居家康復(fù)目前已趨于成熟，主要包括自我照料、家庭醫(yī)生及各種智能設(shè)備的遠(yuǎn)程醫(yī)療［6］。但目前我國醫(yī)療資源有限，衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全，患者缺乏有針對性的、系統(tǒng)性、專業(yè)化的居家康復(fù)指導(dǎo)，容易導(dǎo)致患者過早地重返運動，膝功能嚴(yán)重缺損，有復(fù)傷和長期損傷的風(fēng)險［7］。

2 ACLR 后居家康復(fù)的影響因素

2.1 康復(fù)依從性

自我效能、自我激勵能力、恐動癥等都是患者居家康復(fù)依從性的影響因素［8］。Levinger 等［9］的研究顯示，自我效能與ACLR 后的依從行為和康復(fù)結(jié)果呈正相關(guān)，因而提高患者自我效能的策略可以改善參與康復(fù)的相關(guān)障礙，如自信、自主支持和情緒紊亂。同樣，提高患者的自我激勵能力提高了他們堅持康復(fù)的概率。Ardern 等［10］調(diào)查的187 例ACLR 后患者中顯示心理因素，特別是對再次受傷的恐懼，是導(dǎo)致患者停止或未能堅持康復(fù)的重要因素。此外，恐動癥在ACLR 后的康復(fù)訓(xùn)練中產(chǎn)生負(fù)面影響，恐動癥是指由于患者術(shù)前疼痛刺激及術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛，使患者對活動產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而導(dǎo)致不能及時康復(fù)鍛煉［11］。

2.2 情緒狀態(tài)與個性特征

患者在ACLR 后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁和憤怒等負(fù)性情緒，尤其是在術(shù)后1～6 周內(nèi)達(dá)到頂峰［12］，理解和融入心理學(xué)原理可以在康復(fù)中發(fā)揮作用。Xu等［13］研究顯示，五大個性特征與ACLR 后的康復(fù)效果之間存在顯著的相關(guān)性，其中神經(jīng)質(zhì)的患者容易感到擔(dān)憂、易怒和抑郁，因此他們在康復(fù)中易采取消極的應(yīng)對策略，無法積極參與術(shù)后康復(fù)；而親和型的患者富有同情心、善良，因此他們可以積極遵循居家康復(fù)計劃。

2.3 個體健康行為

Wright 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間，之前有運動習(xí)慣的患者居家康復(fù)的參與率顯著高于其他患者，即術(shù)前運動水平也是影響居家康復(fù)的因素。此外，吸煙、喝酒、睡眠紊亂及肥胖等不良的健康行為也是降低居家康復(fù)效果的不良因素。

2.4 家庭社會支持情況

Sayilan 等［15］研究表明，婚姻狀況會影響老年患者居家康復(fù)效果，配偶的社會支持被證明在居家康復(fù)中具有至關(guān)重要的作用。同時，同伴支持是指在一定人群中的同伴交流或溝通教育的一種方式，患者相互鼓勵、相互督促完成居家康復(fù)訓(xùn)練［16］。鄔韶霞等［17］通過隨機(jī)對照試驗表明，同伴支持可以使ACLR 后患者轉(zhuǎn)化疾病康復(fù)思維，更好地實施居家康復(fù)訓(xùn)練。

此外，文化程度、醫(yī)療服務(wù)及政策、經(jīng)濟(jì)狀況、性別、年齡也是影響患者參與居家康復(fù)的影響因素。Dalli 等［18］發(fā)現(xiàn)，年齡也是影響居家康復(fù)的因素，老年患者普遍居家康復(fù)的參與率偏低。此外，從出院到參與居家康復(fù)的間隔時間越短，其依從性越高，表明醫(yī)療服務(wù)和政策也可能是影響因素；Song 等［19］發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員定期反饋患者康復(fù)數(shù)據(jù)，使其在院外康復(fù)過程中獲得外部支持，也是影響居家康復(fù)的因素。

3 ACLR 后居家康復(fù)干預(yù)策略

3.1 認(rèn)知行為療法

在認(rèn)知干預(yù)方面，通過情景想象、填寫日志、電話訪談等方式改變患者消極認(rèn)知，幫助其重建認(rèn)知，從而提高康復(fù)的信心與依從性。行為干預(yù)內(nèi)容基于自我效能和自決理論，以患者的康復(fù)目標(biāo)為依據(jù)，共同制定家庭鍛煉方案，用隨訪管理來評估和反饋康復(fù)效果。Brewer 等［20］研究表明認(rèn)知行為療法可以端正ACLR 后患者居家康復(fù)態(tài)度，患者正視自身康復(fù)能力，鼓勵了患者反饋康復(fù)體驗，引導(dǎo)患者感知康復(fù)效果，正向強(qiáng)化了患者自我效能，形成良性循環(huán)，達(dá)到持續(xù)居家康復(fù)的目的。

3.2 節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)訓(xùn)練

使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習(xí)是一種在演奏節(jié)奏和音樂時練習(xí)行走的方法，并逐漸提高步態(tài)速度和步幅長度［21］。與傳統(tǒng)物理康復(fù)措施相比，可以定期聽覺刺激腦電波，并有助于促進(jìn)運動圖像，改善肌肉活動模式，促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)可塑性，但目前使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習(xí)的訓(xùn)練方式尚未統(tǒng)一。居家康復(fù)受到設(shè)備和技術(shù)的限制，而使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習(xí)適用范圍廣，不受醫(yī)療設(shè)施的影響，可作為替代或額外的訓(xùn)練措施，低成本提供高質(zhì)量的居家康復(fù)訓(xùn)練，實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)形式

遠(yuǎn)程醫(yī)療可實現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員“面對面”交流，減輕患者身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能緩解醫(yī)療資源壓力［22］。其中，智能可穿戴設(shè)備在國內(nèi)外康復(fù)領(lǐng)域日漸成熟，可以記錄、分析、管理收集到的數(shù)據(jù)甚至治療疾病，形態(tài)可分為鞋子、襪子、手環(huán)等類型［23］。董坤等［24］在ACLR 后患者離院前指導(dǎo)其掌握可穿戴設(shè)備的使用，患者按照醫(yī)護(hù)推送的個體化康復(fù)方案進(jìn)行居家康復(fù)，設(shè)備實時記錄患者康復(fù)數(shù)據(jù)并及時實施評估、調(diào)整康復(fù)方案。在當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)護(hù)資源緊缺、康復(fù)理療分布不平衡的現(xiàn)狀下，可穿戴設(shè)備可在一定程度上減少人力資源的投入，為患者提供一種系統(tǒng)化有針對性的居家康復(fù)指導(dǎo)方案，保證康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)居家康復(fù)遠(yuǎn)程精細(xì)化管理。

除可穿戴設(shè)備外，Maddison 等［25］在一項隨機(jī)對照試驗中開發(fā)了一個定制的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺，醫(yī)務(wù)人員在患者整個居家康復(fù)過程中，對患者進(jìn)行實時鍛煉監(jiān)控并提供實時個性化音頻輔導(dǎo)、反饋和社會支持，同時患者也可以查看所有的康復(fù)訓(xùn)練數(shù)據(jù)，設(shè)定個性化目標(biāo)，以促進(jìn)自我監(jiān)控。

3.4 本體感覺強(qiáng)化鍛煉與運動想象療法

ACLR 后關(guān)節(jié)周期組織損傷導(dǎo)致本體感覺傳入信號異常，造成本體感覺減弱，又會導(dǎo)致反射性的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射的降低，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低和再次損傷的可能性增加［26］。本體感覺強(qiáng)化鍛煉通過平衡板訓(xùn)練、半蹲訓(xùn)練、固定自行車踏車訓(xùn)練等來恢復(fù)本體感覺，有效提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與運動能力。運動想象療法可以在思維過程中不伴隨相應(yīng)身體活動，而是對記憶存儲中的預(yù)定動作進(jìn)行排演與重現(xiàn)［27］。隨著年齡的增長，神經(jīng)遞質(zhì)活動的喪失，老年患者逐漸喪失了學(xué)習(xí)新運動技能的能力，居家康復(fù)早期難以掌握所有康復(fù)動作，而余斌佳等［28］通過一項隨機(jī)對照試驗表明本體感覺強(qiáng)化鍛煉結(jié)合運動想象療法比單獨的康復(fù)鍛煉更有效，能夠?qū)CLR 后患者的肌肉激活產(chǎn)生積極影響。

3.5 虛擬現(xiàn)實游戲法

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是利用計算機(jī)軟件所創(chuàng)造的模擬現(xiàn)實世界或可想象的環(huán)境、對象和事件，產(chǎn)生人機(jī)互動并使用戶產(chǎn)生身臨其境的效果［29］，通過運動反饋可以增強(qiáng)患者的視、觸、聽三種感官信息的輸入，提升患者對康復(fù)過程的興趣，保證了居家康復(fù)的持續(xù)性。當(dāng)前在兒童和青少年運動員中，ACL 損傷越來越常見［30］，將康復(fù)運動運動游戲化，可以增加兒童和青少年運動員康復(fù)的趣味性。游戲化的定義是通過游戲機(jī)制（任務(wù)、積分、排行榜、徽章）來影響患者康復(fù)行為和動機(jī)，以提高參與度［31］。Ficklscherer 等［32］通過一項隨機(jī)對照試驗表明使用任天堂Wii 游戲納入ACLR 后居家康復(fù)，可以做到根據(jù)患者及其能力進(jìn)行個性化定制康復(fù)游戲機(jī)制，通常是通過屈曲范圍內(nèi)移動膝蓋來控制屏幕上的球，成功躲避障礙物會獲得積分。該游戲旨在讓患者通過受控的運動范圍移動膝蓋，達(dá)到深膝屈曲的角度，以模擬進(jìn)行腳跟滑動練習(xí)。

3.6 組建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊

國外對于出院后患者的康復(fù)都有連續(xù)的隨訪管理，而當(dāng)前我國在這一方面缺少追蹤和評價，因此組建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊可以做到定期隨訪，最大限度地整合多學(xué)科資源，階段性對居家康復(fù)結(jié)果進(jìn)行評價，以對患者的康復(fù)處方進(jìn)行調(diào)整，團(tuán)隊成員相互幫助，制定一個共同的康復(fù)方案和目標(biāo)，為患者及其家庭發(fā)揮最大的康復(fù)潛力［33］。董麗等［34］通過一項隨機(jī)對照試驗表明把手術(shù)治療與肢體康復(fù)、心理康復(fù)、健康教育與生活護(hù)理指導(dǎo)相結(jié)合的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊模式可以更好地促進(jìn)ACLR 后患者居家康復(fù)。

4 ACLR 后居家康復(fù)現(xiàn)存的局限性

隨著居家康復(fù)在前交叉韌帶重建術(shù)后的不斷發(fā)展，為了保證康復(fù)的專業(yè)性和安全性，還需改進(jìn)以下局限性：

4.1 患者的安全與隱私

出院后患者在家中使用各種智能康復(fù)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)鍛煉時，若出現(xiàn)身體不適或設(shè)備故障等問題時的解決方案有待完善。因此，為保障患者安全，出院前應(yīng)根據(jù)指南嚴(yán)格篩選出適合使用智能康復(fù)設(shè)備的對象并教會患者及家屬正確的應(yīng)對途徑。此外，考慮到智能設(shè)備的安全性，保護(hù)患者的隱私也是改進(jìn)智能設(shè)備的重要組成部分。應(yīng)出臺相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、加強(qiáng)數(shù)據(jù)加密技術(shù)及在數(shù)據(jù)利用前開展風(fēng)險評估工作等措施，從而充分利用智能設(shè)備推動健康醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展［35］。

4.2 患者的認(rèn)知水平

出院后患者受疾病性質(zhì)、受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，對居家康復(fù)的認(rèn)知存在不同，同時患者居家康復(fù)的康復(fù)狀況受照顧者的生理、心理需求和處理應(yīng)急情況的水平所影響。患者及家屬對居家康復(fù)的認(rèn)知水平低，康復(fù)過程缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，都會影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者出院前做好相關(guān)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，出院后康復(fù)團(tuán)隊上門為患者的康復(fù)訓(xùn)練提供專業(yè)層面的支持，同時，利用線上平臺對患者的問題答疑解惑，實現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的一對一康復(fù)指導(dǎo)。

4.3 可穿戴設(shè)備面臨的挑戰(zhàn)

目前，可穿戴設(shè)備在中風(fēng)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性阻塞性肺疾病等患者中得到廣泛應(yīng)用［36］。近年來，也逐步推廣在ACLR 后的居家康復(fù)中，但還需要不斷完善，在傳感器精確性和兼容性的方面還需要改進(jìn)和完善，使其更好地與患者的生活相結(jié)合，幫助ACLR后患者居家康復(fù)。此外，由于可穿戴設(shè)備缺乏統(tǒng)一的行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，在不同類型設(shè)備之間的互聯(lián)互通程度較低，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法共享，因此，要建立兼容統(tǒng)一的數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議實現(xiàn)更廣范圍的跨平臺操作，打造一體化的智能可穿戴設(shè)備體驗。

4.4 康復(fù)團(tuán)隊

目前，我國專業(yè)康復(fù)治療師和康復(fù)機(jī)構(gòu)不足，康復(fù)團(tuán)隊僅停留在滿足患者的常規(guī)護(hù)理中，在居家康復(fù)的層次還未深入。因此，今后組建居家康復(fù)團(tuán)隊時，還應(yīng)把我國醫(yī)療政策與國外家庭護(hù)士相結(jié)合，探索符合我國國情的居家康復(fù)模式，培養(yǎng)專業(yè)性強(qiáng)居家康復(fù)專科護(hù)士，進(jìn)一步完善居家康復(fù)團(tuán)隊的培養(yǎng)和建設(shè)。

5 小 結(jié)

ACLR 后進(jìn)行科學(xué)高效的康復(fù)運動鍛煉有助于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。因此，我國醫(yī)護(hù)人員可以從這些角度出發(fā)，找到干預(yù)措施精確的切入點，制定出符合我國國情的ACLR 后居家康復(fù)處方，提升患者長期居家康復(fù)的積極性和依從性，為患者提供精細(xì)化的康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。