王 麗,賈 平,張 勤,郭丹陽,蒲在春,涂 姣

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072;2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 611731)

氣管插管機(jī)械通氣是救治危重患者的重要措施[1],經(jīng)口氣管插管患者多不能配合護(hù)士口腔護(hù)理操作,且由于管道、牙墊的遮擋,擔(dān)心管道移位等因素導(dǎo)致傳統(tǒng)擦洗式口腔護(hù)理實(shí)施困難[2]。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者置管后會(huì)出現(xiàn)一系列口腔相關(guān)并發(fā)癥:口腔pH值改變、唾液成分及功能的改變、咳嗽和吞咽功能障礙、口咽部定植菌的改變及移位、牙菌斑的增加等[3]?？谇患?xì)菌定植和移位是引起插管后醫(yī)院獲得性肺炎的最重要致病原因之一[4,5]。有效的口腔護(hù)理是控制口腔感染、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的重要措施[4]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)2021年2月頒布了《成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[6]:成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理有沖洗結(jié)合刷洗法及沖洗結(jié)合擦拭法。沖洗結(jié)合刷洗法因負(fù)壓吸引牙刷成本較高,推廣應(yīng)用受到限制。按團(tuán)標(biāo)要求棉球擦拭空針抽水沖洗也存在弊端。本研究改良成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法并應(yīng)用,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法選取2021年1月1日至2021年12月30日四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的220例患者為對(duì)照組;2022年1月1日至2022年12月30日經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的163例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;無呼吸道相關(guān)傳染病;氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;無活動(dòng)義齒;無床頭抬高禁忌證;研究對(duì)象家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有誤吸史的患者;原發(fā)口腔異味患者;口腔疾病無法進(jìn)行口腔護(hù)理的患者;鼻咽/口咽拭子篩查有定植菌的患者。兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1成立研究團(tuán)隊(duì) 成立以36名護(hù)師為成員,1名護(hù)士長、6名護(hù)理組長為核心的研究管理團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長負(fù)責(zé)口腔護(hù)理操作培訓(xùn)考核事宜,成員均考核合格后上崗。護(hù)理組長進(jìn)行質(zhì)量控制及監(jiān)管,每個(gè)班次至少保證有1名護(hù)理組長在崗,指導(dǎo)護(hù)理人員實(shí)施方案,控制口腔護(hù)理質(zhì)量及操作流程。

1.2.2操作方法 口腔護(hù)理前評(píng)估患者生命體征、氧合、呼吸機(jī)參數(shù)、氣管插管是否移位及氣道通暢等。保持氣管插管末端至門齒距離不變,監(jiān)測維持氣囊壓力25～30 cmH2O,抬高床頭≥30°,頭偏向一側(cè);吸引負(fù)壓為-120～-80 mmHg。兩組患者均采用擦拭結(jié)合沖洗法:0.12%洗必泰含漱液濕潤棉球擦拭,棉球以不滴水為宜。先對(duì)側(cè)后近側(cè),依次擦拭牙齒、頰面、舌面、舌下、硬腭及氣管插管表面[6]。雙人操作,對(duì)照組患者采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)標(biāo)流程[6]先沖洗后擦拭,吸引時(shí)采用吸痰管連接負(fù)壓吸引;觀察組先擦拭后沖洗,采用吸唾管連接負(fù)壓吸引。兩組患者溫開水沖洗量均為60 ml,每8小時(shí)進(jìn)行一次口腔護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1口腔異味發(fā)生情況 采用數(shù)字分級(jí)法 (NRS)[7]進(jìn)行評(píng)估,用0～10的數(shù)字表示異味從無到最重,0口腔無異味;1～3輕度異味、基本可以接受;4～6中度異味、可以忍受;7～10重度異味、不能忍受。口腔異味發(fā)生率=(輕度異味頻次+中度異味頻次+重度異味頻次)/該組患者總評(píng)估頻次×100%。護(hù)理組長在口腔護(hù)理后8小時(shí)、下次口腔護(hù)理開始之前評(píng)估記錄口腔異味發(fā)生情況,每名患者觀察6次。

1.3.2口腔污垢殘留情況 口腔護(hù)理結(jié)束時(shí),護(hù)理組長用電筒觀察患者口腔內(nèi)是否有殘留污垢,電筒光照下可見固體或絮狀物視為殘留污垢。每名患者觀察6次。

1.3.3沖洗吸引時(shí)口腔內(nèi)污液溢出情況 操作時(shí)護(hù)理組長監(jiān)控質(zhì)量及指導(dǎo),觀察記錄沖洗吸引時(shí)口腔內(nèi)污液溢出口腔發(fā)生情況。每名患者觀察6次。

1.3.4VAP發(fā)生情況 參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[8],由感控人員與主管醫(yī)生共同診斷VAP發(fā)生情況并上報(bào)國家護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)平臺(tái)。

1.3.5操作滿意度 兩組患者口腔護(hù)理完成后,采用問卷星調(diào)查操作者對(duì)兩種口腔護(hù)理方法的選擇意愿。

1.4 質(zhì)量控制同一組護(hù)理人員實(shí)施操作,口腔護(hù)理后的質(zhì)量由組長評(píng)價(jià)記錄,護(hù)士長全面督導(dǎo)監(jiān)控。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)區(qū)間)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔異味發(fā)生情況比較觀察組口腔異味發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=405.54,P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者口腔異味發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者口腔污垢殘留情況比較兩組患者口腔污垢殘留情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=185.66,P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者口腔污垢殘留情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者沖洗吸引時(shí)口腔內(nèi)污液溢出口腔、吸唾管/吸痰管滑出口腔比較兩組患者沖洗吸引時(shí)口腔內(nèi)污液溢出及吸唾管/吸痰管滑出口腔情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組口腔內(nèi)污液溢出、吸唾管吸痰管滑出情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者VAP發(fā)生情況比較對(duì)照組5例發(fā)生VAP(2.27%),觀察組3例發(fā)生VAP(1.84%),兩組VAP發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.534)。

2.5 操作人員對(duì)兩種口腔護(hù)理方法選擇意愿及耗時(shí)情況比較42名操作人員100%選擇觀察組的改良口腔護(hù)理。觀察組口腔護(hù)理方法耗時(shí)(10.31±0.94)min,少于對(duì)照組(15.29±0.86)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.13,P<0.001)。

3 討論

3.1 改良口腔護(hù)理方法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果①提高口腔護(hù)理質(zhì)量?？谇蛔o(hù)理主要目的是保持口腔清潔、預(yù)防感染,同時(shí)評(píng)估患者口腔內(nèi)情況[9]。經(jīng)口氣管插管患者不能經(jīng)口進(jìn)食,也不能自行漱口和刷牙;由于機(jī)體抵抗力低下、氣管插管使口腔防御功能減弱,容易出現(xiàn)口腔內(nèi)菌群失調(diào),引起口臭或口腔異味[10],嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致VAP[11]。口腔護(hù)理過程中,分泌物、氣管插管等刺激,可使患者產(chǎn)生嗆咳、惡心,胸腔壓力升高,氣管壁與氣囊間隙變大[12],吸引不及時(shí)不徹底會(huì)引起誤吸。有效的口腔護(hù)理對(duì)改善口腔環(huán)境、預(yù)防VAP的發(fā)生有重要意義[13]?？谇蛔o(hù)理質(zhì)量及效果國內(nèi)大多從口腔氣味、清潔度、口感、牙菌斑、口腔感染、口腔細(xì)菌污垢殘留進(jìn)行評(píng)價(jià)[14],本研究也采用了口腔氣味、污垢殘留及VAP作為觀察指標(biāo),能有效評(píng)估口腔護(hù)理質(zhì)量。②提高患者舒適度。對(duì)照組患者實(shí)施先沖洗后擦拭,擦拭后口腔污垢殘留較多;改良后先擦拭后沖洗,污垢菌斑可隨沖洗液吸出,污垢殘留降低,清潔度提高。對(duì)照組患者采用吸痰管連接負(fù)壓吸引,吸痰管需要手動(dòng)調(diào)整位置,調(diào)整不及時(shí)易導(dǎo)致吸引不徹底、污液溢出口腔,污染患者面頸部皮膚及被服。改良方法能避免以上缺點(diǎn),患者舒適度提升。③減少口腔護(hù)理時(shí)間,提高護(hù)理效率。氣管插管患者的口腔護(hù)理操作復(fù)雜又困難[15,16],經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作困難率為84.72%[17]。改良口腔護(hù)理方法采用吸唾管連接負(fù)壓吸引,彎曲后的吸唾管形成≤45°角的鉤狀,可掛于嘴角,管頭達(dá)到口腔最低位置,有效吸引沖洗液,操作者可雙手行口腔護(hù)理,降低口腔護(hù)理操作難度,縮短口腔護(hù)理時(shí)間,提高工作效率。

3.2 吸唾管在成人經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中的優(yōu)勢吸唾管為口腔科專用輔助器械,口腔門診潔牙、根管治療等操作中能有效吸引口腔內(nèi)污液。由吸頭、排液管組成。吸頭柔軟平滑,避免損傷患者口腔黏膜,操作方便、安全舒適。排液管管壁內(nèi)嵌有一銅絲,銅絲可任意彎曲不回彈、調(diào)整需要的角度和形狀后管頭置于嘴角,管頭能達(dá)口腔最低位置,能及時(shí)有效吸出廢液。吸唾管成本0.1 元/根,吸痰管2.4 元/根,一次性耗材;改良后可降低醫(yī)療成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？蓻_洗吸引牙刷已應(yīng)用到氣管插管患者口腔護(hù)理中,成本約40元/把,吸孔無法到達(dá)口腔最低位,吸引效果不理想,臨床推廣受限。

綜上,目前國內(nèi)外研究多關(guān)注于口腔護(hù)理評(píng)估、護(hù)理液選擇、護(hù)理頻次等,口腔護(hù)理困難少有關(guān)注。本研究將口腔器械吸唾管應(yīng)用到經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中,改良流程,提高護(hù)理質(zhì)量,降低口腔護(hù)理難度、降低醫(yī)療成本、縮短護(hù)理時(shí)間、提高護(hù)理效率。本研究也存在不足,研究對(duì)象采用方便抽樣的方式,可能存在一定的偏倚。