龍淼鑫

（湖南師范大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

一、醫(yī)療倫理侵權(quán)行為概述

1.法理基礎(chǔ)與醫(yī)療倫理的聯(lián)系。醫(yī)患糾紛是當(dāng)下社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是一種不容忽視的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任類型，在醫(yī)學(xué)倫理領(lǐng)域必然涉及許多法律問(wèn)題。醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的含義是在診療過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療工作人員未向患者明確告知其病情或未制訂有效的醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃、未保守患者的病情秘密、未征得患者同意的情況下，即實(shí)施某項(xiàng)治療方案或放棄對(duì)患者的治療，從而違反了醫(yī)療職業(yè)道德或社會(huì)倫理道德，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。[1]

中華人民共和國(guó)民法典》第1219 條對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員在診療活動(dòng)中的告知義務(wù)作了明確規(guī)定，這一條款的目的在于保護(hù)患者的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)。首先，它是保障患者自主權(quán)的前提條件。根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)生對(duì)患者必須充分履行告知義務(wù)，這是保護(hù)意思自治原則的具體體現(xiàn)。在整個(gè)治療過(guò)程中產(chǎn)生的任何健康風(fēng)險(xiǎn)最終都會(huì)由患者承擔(dān)，因此，患者是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最直接的承擔(dān)者。在制定具體的治療方案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)告知患者該治療方案可能存在的健康風(fēng)險(xiǎn)，以便患者在了解風(fēng)險(xiǎn)后自行決定是否接受該治療方案。其次，充分履行告知義務(wù)也是遵守誠(chéng)信原則的重要途徑之一，它能夠保證患者獲得良好醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療過(guò)程中，患者充分信任醫(yī)生，醫(yī)生必須全心全意考慮患者的一切利益，以認(rèn)真的態(tài)度為患者治療。最后，法律要求醫(yī)療人員履行告知義務(wù)不僅是對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分配，也是對(duì)醫(yī)生和病人雙方權(quán)益的公平保護(hù)。一方面，告知義務(wù)對(duì)醫(yī)生有一定的限制，醫(yī)生不得憑借自己的專業(yè)知識(shí)而隨意將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，醫(yī)生充分履行告知義務(wù)給予了患者拒絕治療風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利和機(jī)會(huì)。另一方面，醫(yī)生充分履行告知義務(wù)也給醫(yī)療人員在遭遇意外情況時(shí)提供了一個(gè)減輕或免除醫(yī)生責(zé)任的機(jī)會(huì)。如果病人在醫(yī)生告知治療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后決定接受治療，病人將承擔(dān)損害賠償責(zé)任，醫(yī)生可以請(qǐng)求減輕或免除對(duì)病人的侵權(quán)責(zé)任。

2.倫理侵權(quán)行為和一般侵權(quán)行為的區(qū)別。倫理侵權(quán)行為的構(gòu)成要件在形式上與一般醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件相似，但不同的是，在確定是否為倫理侵權(quán)行為時(shí)必須考慮到倫理性質(zhì)。其一，倫理方面的醫(yī)療侵權(quán)行為的責(zé)任要素必須基于倫理上的過(guò)錯(cuò)，這是區(qū)別于醫(yī)療侵權(quán)行為責(zé)任的一個(gè)重要特征。其二，醫(yī)療倫理行為的責(zé)任來(lái)源于公眾對(duì)生命的尊重、對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的信任，這與醫(yī)療事故糾紛中對(duì)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求有區(qū)別。其三，醫(yī)療倫理侵權(quán)案件中的責(zé)任不同于醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件中采用的純過(guò)失責(zé)任原則和醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)案件中采用的嚴(yán)格責(zé)任原則。其四，在一些醫(yī)德侵權(quán)案件中，大部分患者所受到的損害包含了人身?yè)p害、財(cái)產(chǎn)損害以及對(duì)其他民事權(quán)益的損害，其中對(duì)民事權(quán)益的損害是醫(yī)療倫理侵權(quán)案件中的典型特征。其五，在醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任中，連帶責(zé)任是其主要責(zé)任形式，醫(yī)療工作人員是侵權(quán)主體，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是責(zé)任主體。

二、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任適用的歸責(zé)原則

學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療倫理侵權(quán)行為該適用什么歸責(zé)原則有著不同的觀點(diǎn)，許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療倫理?yè)p害侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定應(yīng)采用過(guò)錯(cuò)推定原則，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。還有部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療倫理?yè)p害侵權(quán)責(zé)任應(yīng)該適用過(guò)失推定原則來(lái)判斷責(zé)任方是誰(shuí)，因?yàn)槭轻t(yī)生沒(méi)有履行告知義務(wù)所以產(chǎn)生了過(guò)失責(zé)任，而不是由醫(yī)生的過(guò)失推定來(lái)確定的。[2]筆者認(rèn)為，過(guò)錯(cuò)推定原則應(yīng)適用于醫(yī)療倫理侵權(quán)行為，并以此原則探討醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件。試舉幾個(gè)案例予以說(shuō)明。

案例1：（2021）皖18 民終740 號(hào)案例?；颊咭蚺韪拱鼔K、腹痛到廣德惠民醫(yī)院就診，于該院實(shí)施左側(cè)輸卵管包裹性囊腫剝除術(shù)+左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，然而醫(yī)生在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件缺失的情況下，對(duì)尚無(wú)子女的患者選擇左側(cè)輸卵管切除術(shù)，法院判定醫(yī)方未履行對(duì)患者的如實(shí)告知義務(wù)，推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任的法定情形。

案例2：（2017）渝02 民終946 號(hào)案例。奉節(jié)友誼醫(yī)院兩次“尿道肉阜”切除術(shù)雖未傷及被鑒定人楊某的尿道和膀胱，但奉節(jié)友誼醫(yī)院對(duì)患者存在未充分履行告知義務(wù)、未盡應(yīng)有的醫(yī)療注意義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)的行為，法院認(rèn)為，涉事醫(yī)院的行為按照過(guò)錯(cuò)推定原則客觀上加重或促進(jìn)造成患者損害后果（壓力急迫混合性尿失禁）的出現(xiàn)。

結(jié)合上面兩個(gè)典型案例可以看出，在司法實(shí)踐中醫(yī)療倫理?yè)p害侵權(quán)責(zé)任的裁判路徑恰好與過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任相匹配，在邏輯上具有連貫性。首先，在《中華人民共和國(guó)民法典》中，法律明確說(shuō)明了過(guò)失推定原則的適用情況。民法典中關(guān)于侵權(quán)法的章節(jié)包含了過(guò)失推定原則的三種一般表現(xiàn)形式。第一種是法律明確要求承擔(dān)責(zé)任（推定有過(guò)錯(cuò)），然后有一個(gè)補(bǔ)充條款“履行了義務(wù)并證明自己沒(méi)有過(guò)失（無(wú)過(guò)失）的人除外”，如第1199 條和1200 條；第二種是明文規(guī)定“不能證明自己沒(méi)有過(guò)失的人，承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”，如第1250 條、1255 條、1257 條、1258 條第二款；第三種是明文規(guī)定“推定行為人有過(guò)錯(cuò)”，如第1222 條，而《中華人民共和國(guó)民法典》第1219 條中并沒(méi)有使用上述三類表現(xiàn)形式，而是載明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)有過(guò)錯(cuò)才承擔(dān)賠償責(zé)任，因此，醫(yī)療倫理?yè)p害適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任并不屬于過(guò)失推定所涵蓋的責(zé)任領(lǐng)域。其次，醫(yī)療損害責(zé)任的一般歸責(zé)原則在《中華人民共和國(guó)民法典》 第1218 條中規(guī)定了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，第1219 條是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行“信息告知和通知義務(wù)”的條款，該條款規(guī)定除醫(yī)療專業(yè)人員外，其他人不可主觀判斷醫(yī)方的醫(yī)療行為是否錯(cuò)誤。因此，醫(yī)療專業(yè)人員在違反該條款的那一刻就被認(rèn)為有過(guò)錯(cuò)。最后，在司法實(shí)踐過(guò)程中，一般都選擇過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定原則適用于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。只有在醫(yī)療工作人員實(shí)施醫(yī)療欺詐或隱瞞、或拒絕披露與爭(zhēng)議有關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)以及或偽造、或銷毀醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)，才可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。[3]

三、醫(yī)療倫理?yè)p害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

根據(jù)《法國(guó)民法典》的規(guī)定，以過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則為基礎(chǔ)，侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括行為、過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、損害。但是在《德國(guó)民法典》中，在過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任原則下，對(duì)侵權(quán)行為的構(gòu)成要件判斷運(yùn)用的是三階層結(jié)構(gòu)，它最重要的特征是認(rèn)為違法性獨(dú)立于過(guò)錯(cuò)而存在，違法性是侵權(quán)責(zé)任的獨(dú)立構(gòu)成要件。根據(jù)該法典，構(gòu)成侵權(quán)行為的原因主要有三類：侵犯絕對(duì)權(quán)利的行為，實(shí)際上是基于主體特殊性的侵權(quán)行為；故意造成他人損害的行為，是違反善良風(fēng)俗的侵權(quán)行為，是基于犯罪特征（違反善良風(fēng)俗）的侵權(quán)行為；故意或過(guò)失侵犯他人權(quán)利的行為，該階層理論直接明確了違法性的要求根據(jù)。判斷侵權(quán)行為構(gòu)成要件的邏輯順序可以分為三步：一是侵權(quán)行為構(gòu)成的符合性。侵權(quán)人必須具備符合構(gòu)成要件的客觀事實(shí)行為、造成的損害結(jié)果以及行為與損害之間的因果聯(lián)系，方可承擔(dān)責(zé)任。二是考慮侵權(quán)人的行為是否符合違法性的要求。在該法典中違法性主要是指侵權(quán)人侵犯了法律所規(guī)定的權(quán)利以及侵權(quán)人是否具有違法阻卻事由。在判斷行為人有無(wú)違法阻卻事由時(shí)，需要考慮行為的社會(huì)危害性程度、行為的可罰性等因素，然后再對(duì)違法行為進(jìn)行法律評(píng)估或價(jià)值評(píng)估，以解決其違法性問(wèn)題，并評(píng)估其是否存在違法阻卻的原因。三是在此基礎(chǔ)上判斷行為人對(duì)客觀不法行為的認(rèn)識(shí)程度，確定侵害人承擔(dān)民事責(zé)任或懲罰性賠償責(zé)任時(shí)需要考慮因果關(guān)系、主觀罪過(guò)等因素。在缺乏違法阻卻事由的情況下，進(jìn)一步確定責(zé)任的存在與否以及責(zé)任的適當(dāng)程度。

德國(guó)的三階層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的出發(fā)點(diǎn)是為了更加有效地保障個(gè)人的自由，而不是只以一個(gè)受益或者行為準(zhǔn)則被違反就認(rèn)定構(gòu)成侵權(quán)行為，一定程度上限制侵權(quán)責(zé)任的范圍。醫(yī)療倫理侵權(quán)也與其類似，其在司法實(shí)踐中對(duì)侵權(quán)責(zé)任判斷的范圍看似渺無(wú)邊際。因此，筆者想?yún)⒖嫉聡?guó)對(duì)侵權(quán)行為構(gòu)成要件的規(guī)定來(lái)探討我國(guó)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的構(gòu)成要件。

1.醫(yī)療倫理侵權(quán)行為構(gòu)成的符合性。如果一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)責(zé)任，必須同時(shí)滿足對(duì)違反醫(yī)德的客觀事實(shí)行為、對(duì)病人造成的傷害以及違反醫(yī)德和對(duì)病人造成的傷害之間的因果關(guān)系。

第一，醫(yī)療倫理侵權(quán)行為。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，行為也分作為與不作為兩種類型。積極作為的醫(yī)療行為可以理解為“在未獲得病人明確同意的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以尊重個(gè)人自由和尊嚴(yán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保護(hù)病人隱私方面的明顯道德為理由，泄露病人的隱私或其他保密情況，即“明知不可為而為”，這種侵權(quán)行為主要是對(duì)患者的隱私權(quán)造成侵害。而消極不作為的醫(yī)療行為是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中履行告知義務(wù)不到位，也未經(jīng)病人允許采取某些醫(yī)療措施或終止治療。在此試舉幾個(gè)典型案例予以說(shuō)明：

案例3：(2022)吉04 民終368 號(hào)案例。遼源市中醫(yī)院術(shù)中在不能完全確定患者雙側(cè)甲狀腺均為癌癥的情況下，本應(yīng)與患者溝通手術(shù)情況，并在獲得他們書面同意后再?zèng)Q定是否全部切除的手術(shù)方案。但是該醫(yī)院醫(yī)療工作人員沒(méi)有履行相關(guān)的告知義務(wù)，甚至在不確定雙側(cè)是否均具有手術(shù)指征的情況下，擅自將患者雙側(cè)甲狀腺全部切除，造成難以挽回的后果。在手術(shù)前，醫(yī)方未能充分告知患者病情及其風(fēng)險(xiǎn)，也未獲得患者的明確同意，擅自采取了手術(shù)方案，這在一定程度上侵害了患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、身體健康權(quán)。

案例4：(2022)渝04 民終1167 號(hào)案例?；颊吒咛幍怪骂^部外傷入西沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，醫(yī)療工作人員當(dāng)時(shí)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到患者傷情潛在的嚴(yán)重性、緊急性，沒(méi)有盡到患者顱內(nèi)可能出血的常規(guī)診療注意義務(wù)，也沒(méi)有盡到對(duì)患者顱內(nèi)出血全面診斷分析、排查義務(wù)，僅以頭皮裂傷治療，這屬于漏診或誤診情況，延遲了傷情診斷，延誤了治療時(shí)間，直至患者傷情危重后患者家屬請(qǐng)求轉(zhuǎn)院，但是患者已經(jīng)錯(cuò)失早期最佳的手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致了無(wú)法救治的嚴(yán)重后果。西沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有充分告知患者的傷情，侵害了患者的知情權(quán)。

案例5：(2022)京02 民終6858 號(hào)案例?；颊咴谑锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院診斷為“椎管內(nèi)占位性病變”，但在第二次椎管減壓術(shù)后的診斷中卻出現(xiàn)“椎管狹窄”的診斷，說(shuō)明該院術(shù)前未盡到必要的檢查義務(wù)，未告知患者自身存在高危因素，且醫(yī)方在術(shù)前已明確患者有頸椎病，卻未告知患者及家屬頸椎病可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生重大影響。本案中，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中存在漏診現(xiàn)象，未履行告知義務(wù)也屬于消極不作為行為。

在上述幾個(gè)案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中存在消極的不作為，表現(xiàn)在履行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)方面?；颊咦鳛槿鮿?shì)的一方，他們的知情同意權(quán)和自我決定權(quán)被侵害，也就喪失了拒絕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利。醫(yī)方的消極不作為違反了醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)道德的規(guī)則，他們輕視了患者的生命，同時(shí)也違背了人道主義精神。由于存在這種消極的不作為，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系中患者的地位被進(jìn)一步削弱，從而加劇了醫(yī)患地位的不平等。

第二，醫(yī)療倫理?yè)p害結(jié)果。無(wú)論哪種類型的侵權(quán)行為都會(huì)造成損害結(jié)果。醫(yī)療事故會(huì)造成財(cái)產(chǎn)損失，比如，因?yàn)獒t(yī)方的過(guò)失給患者增加了額外的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食費(fèi)等，這些都是超出正常治療期的直接經(jīng)濟(jì)損失。除此之外，醫(yī)療事故還會(huì)對(duì)患者的人身和心理造成一定損害，人身?yè)p害包括患者身體、健康和生命權(quán)的損害，而心理?yè)p害是對(duì)患者及其家屬嚴(yán)重的精神和心理影響。試舉幾例加以說(shuō)明：

前述(2022)京02 民終6858 號(hào)案例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前未盡到必要的檢查義務(wù)，未告知患者自身存在高危因素的義務(wù)，且醫(yī)方在術(shù)前即已明確患者有頸椎病，卻未告知患者及家屬頸椎病可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生重大影響，甚至造成患者高位截癱，導(dǎo)致患者不僅產(chǎn)生了重大的經(jīng)濟(jì)損失，精神上也受到了傷害。北京天壇醫(yī)院對(duì)患者的損害后果也要承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

前述(2022)渝04 民終1167 號(hào)案例。西沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有告知患者的傷情，侵害了患者一方的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)，最終造成患者死亡的后果，造成了患者非正常治療費(fèi)用的產(chǎn)生，同時(shí)也給患者家屬造成了一定的精神損害。

從上述案例我們可以看出，醫(yī)療事故侵犯了患者的知情同意權(quán)，并造成不同程度的財(cái)產(chǎn)和人身傷害?？墒侨绻∪说闹橥鈾?quán)受到侵犯時(shí)，卻只能通過(guò)對(duì)患者所造成的物質(zhì)損害進(jìn)行賠償或補(bǔ)償，而不能通過(guò)對(duì)知情權(quán)本身的侵犯進(jìn)行直接賠償。

第三，醫(yī)療倫理侵權(quán)的因果關(guān)系。侵權(quán)行為人必須對(duì)其不正當(dāng)行為所導(dǎo)致的損害結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，因?yàn)樗鼈冎g具有因果聯(lián)系，但是由于醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任具有特殊性，因果關(guān)系的判斷則存在一定的難度。[4]試舉兩例加以說(shuō)明。

案例6:(2022)遼14 民終2678 號(hào)案例。本案中葫蘆島市中心醫(yī)院向患者說(shuō)明告知病情不全面，沒(méi)有盡到高度審慎注意義務(wù)，患者已傷后一個(gè)月，未能及時(shí)行二次手術(shù)，無(wú)法再進(jìn)行鼻骨復(fù)位術(shù)。葫蘆島濱城法醫(yī)司法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)書，認(rèn)定葫蘆島市中心醫(yī)院對(duì)于于某的治療存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療差錯(cuò)參與度為50%，與患者所受到的損害存在一定的因果聯(lián)系，因此，判定院方承擔(dān)50%的責(zé)任。

案例7：(2022)渝04 民終1167 號(hào)案例。本案中法院根據(jù)事實(shí)情況判斷醫(yī)方有未充分履行告知義務(wù)的醫(yī)療過(guò)失行為，并且該行為與患者的去世有因果關(guān)系，并參照相關(guān)司法解釋對(duì)案件予以確定，在法律規(guī)定的區(qū)間范圍內(nèi)考量西沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院的具體責(zé)任比例。綜合考量相關(guān)因素之后，西沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)20%的責(zé)任。

在上述兩個(gè)典型案例中，如果患者已經(jīng)知曉治療醫(yī)院的醫(yī)療水平、應(yīng)急能力等信息，醫(yī)方也已經(jīng)向患者建議按時(shí)復(fù)查或轉(zhuǎn)入條件更好的醫(yī)院治療，患者仍然選擇在該醫(yī)院接受治療。在這種情況下，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)充分遵守了告知義務(wù)，但仍不能排除治療過(guò)程中潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)，這樣的結(jié)果意味著，患者受到的損傷可能并非發(fā)生在當(dāng)前時(shí)空。此時(shí)，如果不充分告知患者的行為與其損害之間沒(méi)有必然的因果關(guān)系，那么，否認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任將會(huì)對(duì)保護(hù)患者的非財(cái)產(chǎn)性利益產(chǎn)生不利影響。[5]在上述兩個(gè)案例中，法官在最終判決中肯定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明告知不充分的倫理侵權(quán)行為和患者選擇權(quán)所受損害之間的因果關(guān)系。

2.醫(yī)療倫理侵權(quán)行為的違法性。目前，在學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療倫理侵權(quán)行為的違法性認(rèn)定有三種學(xué)說(shuō)：一是“權(quán)益侵害說(shuō)”。楊立新教授是該學(xué)說(shuō)的主要代表，他在《醫(yī)療損害責(zé)任研究》 一書中認(rèn)為，損害結(jié)果是醫(yī)療倫理侵權(quán)行為違法性的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者的絕對(duì)權(quán)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所侵犯，其倫理行為應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是違法的。二是“法律規(guī)范違反說(shuō)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作出的倫理行為違反了法律、法規(guī)等一般強(qiáng)制性規(guī)定則可認(rèn)定為醫(yī)療倫理侵權(quán)行為具有違法性。[6]三是“注意義務(wù)違反說(shuō)”。主要表現(xiàn)為醫(yī)療工作人員應(yīng)當(dāng)履行的倫理性注意義務(wù)，因過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)而違反了對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)不得侵害的注意義務(wù)。筆者根據(jù)三階層理論認(rèn)為，違法性與過(guò)錯(cuò)是獨(dú)立的兩個(gè)構(gòu)成要件，只有先滿足客觀違法的條件，才可以再去分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀過(guò)錯(cuò)。面對(duì)不同類型的醫(yī)療倫理侵權(quán)行為，不同層次法律也有不同的規(guī)定，國(guó)家制定了有關(guān)違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度，并以此作為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否產(chǎn)生醫(yī)療倫理侵權(quán)行為的客觀依據(jù)。[7]如《中華人民共和國(guó)民法典》第1219 條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明告知義務(wù)、第1225 條要求醫(yī)療工作人員按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料、第1227 條要求醫(yī)療工作人員不得實(shí)施不必要的檢查?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明告知義務(wù)、保密義務(wù)等倫理性義務(wù)作了規(guī)定，還有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等都對(duì)不同類型的醫(yī)療倫理侵權(quán)行為作了規(guī)定。醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的行為非常復(fù)雜，法律對(duì)其規(guī)定仍然存在范圍覆蓋不夠完全的問(wèn)題，且只是用“等”字來(lái)籠統(tǒng)地表述了除外情況，在這種含糊不清的情況下，法官需要憑自己的主觀價(jià)值來(lái)進(jìn)行裁判，一定程度上加大了裁判難度，甚至容易出現(xiàn)“同案不同判”的情況。[8]

3.醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任的有責(zé)性。在醫(yī)學(xué)倫理侵權(quán)責(zé)任中，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件還需要考慮到侵權(quán)人的主觀要件。侵權(quán)人的主觀過(guò)錯(cuò)主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失，即侵犯了病人的知情同意權(quán)，例如，沒(méi)有解釋或告知病人的病情，泄露了病人的隱私，違反了合理注意的義務(wù)，拒絕讓病人選擇最佳治療方案。[9]在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意過(guò)失在侵權(quán)責(zé)任中不能完全免除，例如，在糾紛中隱瞞或拒絕出示醫(yī)療記錄，以期毀滅證據(jù)，偽造、篡改醫(yī)療記錄，等等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益或自我評(píng)估的考慮，不考慮患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行防御性或過(guò)度治療。如(2022)甘02 民終545 號(hào)案例，患者因骨盆骨折在市醫(yī)院脊柱外科就診入院，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，在MICU-內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室治療，市醫(yī)院向患者家屬告知了病情、下達(dá)了病危通知書，經(jīng)家屬同意后施行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)、腹腔鏡穿刺術(shù)。手術(shù)后患者意識(shí)不清，呼叫無(wú)反應(yīng)，電話向家屬告知病情并經(jīng)家屬同意進(jìn)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。后又因患者病情危重，家屬拒絕治療并簽署了拒絕醫(yī)療知情同意書和拒絕搶救醫(yī)療知情同意書。在患者自主呼吸消失后，家屬簽署了拒絕尸體解剖醫(yī)療知情同意書，遂宣布患者臨床死亡，死亡原因：循環(huán)衰竭。患者病歷記載顯示，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中向患者家屬說(shuō)明了病情和醫(yī)療措施，對(duì)其實(shí)施的檢查、治療、手術(shù)也及時(shí)的向患者家屬充分告知說(shuō)明并取得了家屬同意，在患者病情危重時(shí)其家屬拒絕繼續(xù)診療，市醫(yī)院已經(jīng)盡到了與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。本案中醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分尊重了患者及家屬的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)，患者和家屬術(shù)前也已了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自己作出的抉擇應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，醫(yī)方可請(qǐng)求減輕損害賠償責(zé)任。此案例說(shuō)明了在面臨生命、健康這類重要的選擇時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中必須充分履行病情及風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)，同時(shí)也能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕或免除責(zé)任，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此，在醫(yī)療倫理侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有責(zé)性應(yīng)該依靠客觀違法行為的外在表現(xiàn)。[10]

醫(yī)療倫理?yè)p害侵權(quán)責(zé)任在其法理基礎(chǔ)、歸責(zé)原則、行為認(rèn)定以及因果關(guān)系等方面都極具特殊性。通過(guò)對(duì)眾多醫(yī)療倫理侵權(quán)案件的比較分析，結(jié)合三階層理論分析，醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的符合性、違法性、有責(zé)性為司法實(shí)踐確定醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任提供結(jié)構(gòu)框架。[11]醫(yī)療倫理侵權(quán)責(zé)任具有較強(qiáng)的倫理特征，只有正確認(rèn)識(shí)和把握這些特征，才能更好地保障患者的自主決定權(quán)。