謝杰偉 謝敬天 林映映 陳 譜

1 廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510120; 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

扁平足(flat foot, FF)是一種臨床上常見的足部畸形,表現(xiàn)為負(fù)重時(shí)足內(nèi)側(cè)縱弓(medial longitudinal arch, MLA)塌陷甚至消失,足底過度扁平[1- 2]。MLA主要由骨骼、肌肉和韌帶構(gòu)成并維持其正常結(jié)構(gòu),骨骼包括跟骨、距骨、足舟骨、內(nèi)側(cè)3塊楔骨及第1、2、3跖骨,軟組織則為脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)屈肌和跟舟韌帶等[3],其中任何一處受損,都可能導(dǎo)致扁平足的形成。從解剖結(jié)構(gòu)上看,足弓塌陷,表現(xiàn)為MLA高度降低(距舟關(guān)節(jié)最低點(diǎn)與水平基線的垂直距離),足內(nèi)側(cè)縱弓角增大(即跟骨最低點(diǎn)、第一跖骨遠(yuǎn)端最低點(diǎn)分別與距舟關(guān)節(jié)最低點(diǎn)的連線所成的夾角);并與跟舟韌帶松弛、距骨失去支撐及脛骨后肌功能減弱關(guān)系最為密切[4]。扁平足常伴有前足后旋或后足外翻,導(dǎo)致足內(nèi)外受力不平衡、重心內(nèi)移,出現(xiàn)足部肌肉易疲勞甚至疼痛,小腿、膝關(guān)節(jié)酸痛,運(yùn)動(dòng)耐力下降,平衡功能變差,步態(tài)、體態(tài)不良等異常癥狀[5-6]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)特定針對(duì)“扁平足”的相關(guān)論述,但從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看,扁平足當(dāng)屬“筋骨病”中的范疇,根據(jù)其疾病癥狀可歸屬于中醫(yī)“痹病”“踝痛”“跖痛”“腿痛”“筋傷”等范疇。目前扁平足的治療仍是基于個(gè)案化、采取西醫(yī)手段為主,且一般首選保守治療。矯形鞋墊是目前糾正扁平足畸形使用最為廣泛的方法,可支撐起正常的足弓形狀,改善患者癥狀,但仍有研究認(rèn)為[7]:它不能從根本上調(diào)整患者的足部骨性結(jié)構(gòu),且存在治療周期長(zhǎng)、患者依從性低等缺點(diǎn)。若保守治療效果不佳,則會(huì)考慮手術(shù)治療,臨床上常采用距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù),通過置入Hyprocure制動(dòng)器限制跟骨外翻和距骨內(nèi)旋,從而恢復(fù)正常足弓,是一種相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)[8]。此外尚有跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及后足關(guān)節(jié)融合術(shù)等,但都存在潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)機(jī)體影響較大[9]。鑒于西醫(yī)治療僅能針對(duì)足弓扁平之“標(biāo)”,不能內(nèi)調(diào)人體正氣的虧虛,而扁平足至今尚未形成統(tǒng)一的中醫(yī)認(rèn)知理論。因此,本文匯總古籍中相關(guān)記載及中醫(yī)認(rèn)識(shí),從“脾-腎-肌-骨”相關(guān)理論切入,創(chuàng)新性提出扁平足的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療思路,以期為中醫(yī)整體治療扁平足提供理論依據(jù)和有益借鑒。

1 中醫(yī)“脾-腎-肌-骨”理論闡述

1.1 脾、腎與肌肉、骨骼的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為脾、腎二臟分別與人體的肌肉、骨骼有著緊密聯(lián)系[10]。《素問·六節(jié)藏象論》指出“腎者……精之處也……其充在骨”“脾、胃……倉(cāng)廩之本……其充在肌;”《素問·宣明五氣篇》云:“腎主骨;”《素問·痿論》曰:“脾主身之肌肉;”《素問·太陰陽(yáng)明論》云:“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng),必因于脾乃得稟也……四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生,固不用焉[11]?！薄锻饪萍?yàn)方·服藥通變方第一》提出“腎實(shí)則骨有生氣[12];”清代唐容川言:“蓋髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng)[13];”《四圣心源》言:“肌肉者,脾土之所生也,脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)[14]。”這些論述充分闡釋了腎與骨、脾與肌之間的關(guān)系——腎主骨生髓,脾合肉主四肢。腎藏精,精生髓,髓生骨,只有腎精充足,骨髓充盈,骨骼得到精微物質(zhì)的供養(yǎng),才能強(qiáng)健堅(jiān)韌;脾氣健旺,運(yùn)化得力,水谷精微得以吸收并輸達(dá)四肢,肌肉有所滋養(yǎng),才能豐滿有力。反之,則有“腎絕則骨先死,脾絕則肉先死”的說(shuō)法。此外,五行中脾屬土,腎屬水,土克水,正常情況下二者互相制化。但當(dāng)脾病之時(shí),脾土乘腎水,脾腎關(guān)系失常,導(dǎo)致脾腎虧虛,脾虛則“肉痿”,腎虛則“骨枯”,正如《脾胃論·脾胃勝衰論》中所言,“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無(wú)力,是為骨蝕,令人骨髓空虛?！币虼?脾、腎生理功能正常與否從根源上決定了人體肌肉和骨骼的健康情況。

1.2 脾、腎二臟之間的關(guān)系

《素問·五藏生成篇》中“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”便指出了脾、腎二者的關(guān)系?！陡登嘀髋啤吩?“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生;”《醫(yī)門棒喝》云:“脾胃之能生化者,實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞,而元陽(yáng)以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳,”則說(shuō)明了脾腎之間為先天溫養(yǎng)后天、后天補(bǔ)養(yǎng)先天的關(guān)系[15]。腎藏精,主蟄,為先天之本,精盛則髓足;脾主運(yùn)化水谷精微,為氣血生化之源,并可充養(yǎng)先天腎精,乃后天之本,二者相輔相成,在功能上互相促進(jìn),在病理上亦互為因果,若腎精不足,腎氣虧虛,則無(wú)法激發(fā)、溫養(yǎng)后天脾土,無(wú)力推動(dòng)脾之運(yùn)化,而脾氣虛弱,失其健運(yùn),化生不足,先天之精就會(huì)失去充養(yǎng),所以脾腎間任何一方虛損,皆可累及對(duì)方。最終導(dǎo)致脾腎虧虛,具體可表現(xiàn)為二者的“在體之合”——肌與骨發(fā)育異常,肌肉無(wú)力、骨骼不堅(jiān)。

在脾腎二臟互相累及的同時(shí),肌骨一方受損也會(huì)影響彼此,這一聯(lián)系是在脾腎主導(dǎo)的基礎(chǔ)之下形成的[16]?！峨y經(jīng)·二十四難》提到:“足少陰氣絕,則骨枯……伏行而濡骨髓者也,故骨不濡,則肉不能著也;骨肉不相親,則肉軟卻……骨先死?！边@是中醫(yī)對(duì)肌骨協(xié)同退變的總結(jié)[17],髓不足則無(wú)從濡養(yǎng)骨骼,骨即失其堅(jiān)勁,肌肉無(wú)從附著,進(jìn)而痿軟無(wú)力,肌骨皆損?？傊?肌骨的關(guān)系是脾腎關(guān)系的演變,也在脾腎間關(guān)系的范疇之內(nèi),二者同樣互相依存、相互影響。

2 “脾、腎”與扁平足相關(guān)聯(lián)理論依據(jù)

2.1 “脾-腎-肌-骨”與扁平足形成相關(guān)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,扁平足形成的基本原理是:先天或者外部因素引起足骨形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、足部肌肉功能失常、韌帶松弛,無(wú)法維持足弓正常結(jié)構(gòu),從而致使足弓出現(xiàn)不同程度的下陷、足部扁平[18-19]。由此可見扁平足的形成與足部肌肉力量、骨骼的強(qiáng)健程度有關(guān)。

而構(gòu)成足弓的肌肉是維持其結(jié)構(gòu)功能穩(wěn)定的主要外源性因素,為其弓狀的維持提供力量支撐;骨為干,構(gòu)成足弓的骨直接支撐其形態(tài)和弓形結(jié)構(gòu),為內(nèi)源性因素。所以只有依靠脾、腎的濡養(yǎng)和協(xié)調(diào),才能保證骨骼的強(qiáng)度與肌肉功能的完整性,足弓的形態(tài)結(jié)構(gòu)才得以保持穩(wěn)定。再者,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,任何疾病的發(fā)生都是五臟整體產(chǎn)生的異常變化,這都說(shuō)明了扁平足的形成與中醫(yī)學(xué)理論中的脾、腎二臟密切相關(guān),脾腎二臟也從根本上決定了扁平足的發(fā)生和發(fā)展。

2.2 基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論闡述脾腎與扁平足之聯(lián)系

《靈樞·經(jīng)脈》中記載:“脾足太陰之脈。起于大指之端,循指內(nèi)側(cè)白肉際,過核骨后,上內(nèi)踝前廉……屬脾,絡(luò)胃;”“腎足少陰之脈,起于小趾之下,邪趨足心,出于然谷之下,循內(nèi)踝之后,別入跟中……屬腎,絡(luò)膀胱[20]?！苯Y(jié)合人體解剖結(jié)構(gòu),可見足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)皆循行經(jīng)過足內(nèi)側(cè)縱弓區(qū)域,包括:跗骨、跖骨和趾短屈肌、拇展肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌等構(gòu)成足弓的主要肌肉、骨骼。《靈樞·本藏》中言:“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨;”“是故血和則經(jīng)脈流行……筋骨勁強(qiáng)[20],”指出經(jīng)脈的主要作用為運(yùn)行氣血,濡養(yǎng)肌肉筋骨。若脾、腎功能失調(diào),則脾、腎二經(jīng)經(jīng)氣不利,氣血虧虛,上述肌骨機(jī)能失常,無(wú)力維持足弓,而足弓塌陷是扁平足最突出的表現(xiàn),這也從另一方面說(shuō)明扁平足的形成與脾、腎有關(guān)。

3 圍繞“脾-腎-肌-骨”理論概述扁平足的中醫(yī)病機(jī)

在中醫(yī)理論體系中,脾、腎、肌、骨四者是息息相關(guān)的,且扁平足的形成又與肌、骨相關(guān)。而骨骼肌肉正常生長(zhǎng)的前提是腎中精氣藏而不泄、精氣充足,脾氣血化生旺盛,肌肉骨骼功能才能保持良好[21]。正如《儒門事親》云:“腎主兩足[22],”《雜病廣要·痿篇》認(rèn)為:“先天本經(jīng)稟氣不足,則骨軟而不堅(jiān)不實(shí)[23],”《醫(yī)學(xué)舉要》曰:“足底平滿傷腎[24],”《仁端錄十六卷》載有:“腳塌不尖不平乃脾胃氣虛[25],”《素問·臟氣法時(shí)論》說(shuō):“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收行,善瘛,腳下痛[11]。”這些古籍中的記載,表明中醫(yī)很早就對(duì)于足底塌陷、肌骨發(fā)育不良所累及的關(guān)鍵臟腑有所體悟。故從中醫(yī)角度來(lái)看,扁平足的發(fā)病,直接病因是肌肉痿弱,骨失所養(yǎng);其根本則主要在于脾失健運(yùn),腎精虧虛,可因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致。人體腎精不充、腎氣虧虛,不能生髓,則無(wú)以養(yǎng)骨,也無(wú)從溫煦、推動(dòng)、濡養(yǎng)足弓部位的骨骼肌肉;脾胃功能失常,受納腐熟飲食的能力降低,足部肌肉功能維持的物質(zhì)來(lái)源不足,無(wú)力托舉足弓。于是造成足弓正常形態(tài)被破壞,遂使足內(nèi)側(cè)縱弓低平、塌陷,發(fā)為扁平足。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·順養(yǎng)》云:“人久靜坐,脾則不動(dòng),不動(dòng)不使,故久坐傷脾,脾傷則肉傷也[26],”就指出久坐不動(dòng)會(huì)損傷脾臟,傷及四肢肌肉,足弓肌肉也會(huì)受累?！端貑?宣明五氣篇》言:“久立傷骨,”所以長(zhǎng)時(shí)間站立,缺乏休息,會(huì)傷及身體骨骼,進(jìn)而影響足弓的維持。所以從中醫(yī)角度來(lái)看,在生活中,若久坐缺乏鍛煉,或運(yùn)動(dòng)過度、站立過久,可導(dǎo)致扁平足的形成。

4 扁平足的中醫(yī)治療思路

以往中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,扁平足可由肝腎不足、勞損瘀血或寒客經(jīng)脈引起,治療分別以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、溫經(jīng)散寒立法[27]。

但此治療思路具有局限性,主要針對(duì)的是勞損所致的扁平足,忽視了脾、腎二臟對(duì)扁平足發(fā)病的重要影響。因此,我們結(jié)合上文對(duì)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典論述的分析,提出中醫(yī)整體治療扁平足的新思路。

4.1 健脾益腎,強(qiáng)肌壯骨

脾胃為后天之本,脾主肌肉,脾氣健運(yùn)則氣血旺盛,肌肉得水谷精微滋養(yǎng)則豐滿、健壯。腎為人體五臟六腑陰陽(yáng)之根,主骨,腎精充足乃可生髓,髓盛則骨骼堅(jiān)實(shí)。另一方面,肌肉、骨骼都有賴于脾運(yùn)化的精微物質(zhì)濡養(yǎng),同時(shí)也需要在先天腎精、腎氣的資助、溫煦、推動(dòng)之下才能強(qiáng)壯有力,所以整體治療扁平足,重在健脾益腎,脾腎雙補(bǔ),但當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃為主,取后天充養(yǎng)先天之意。而補(bǔ)益中焦脾胃,可使機(jī)體納運(yùn)協(xié)調(diào)、升降有度[28],氣血生化泉源不絕,肌肉骨骼皆得以滋養(yǎng),壯實(shí)有力,進(jìn)而維持足內(nèi)側(cè)縱弓的正常狀態(tài),且先天腎精自然也能得到填補(bǔ)。

中醫(yī)經(jīng)典名方四君子湯出自《太平惠民和劑局方》,是益氣健脾之基礎(chǔ)方劑,廣泛應(yīng)用于脾胃氣虛、運(yùn)化失調(diào)的治療上[29],現(xiàn)代研究也已證實(shí)其具有改善肌肉功能的作用,如有研究發(fā)現(xiàn),四君子湯可減少線粒體過度自噬,顯著降低股四頭肌細(xì)胞凋亡水平,改善“脾氣虛四肢不用”的情況;對(duì)脾氣虛模型大鼠的研究顯示,四君子湯可通過提高線粒體氧化磷酸化水平,修復(fù)骨骼肌線粒體結(jié)構(gòu)和功能的異常,改善其生物合成及能量代謝障礙[29-31]。而黃芪為補(bǔ)氣之圣藥[32],入肺、脾經(jīng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[33- 34], 黃芪含有多糖、苷類和微量元素等多種成分,有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)、抑制破骨細(xì)胞,促使骨形成的補(bǔ)骨功效,還可增強(qiáng)肌肉收縮力,提高耐力和促進(jìn)疲勞消除,保護(hù)骨骼肌。山藥甘平, 即《神農(nóng)本草經(jīng)》中主“補(bǔ)中益氣力,長(zhǎng)肌肉”的薯蕷,張仲景善用其治療虛勞、健脾養(yǎng)胃,如《金匱要略》中腎氣丸、薯蕷丸,且《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言黃芪配伍山藥可滋胃健脾, 潤(rùn)燥兼施, 剛?cè)嵯酀?jì),助山藥更好地發(fā)揮補(bǔ)腎益精的功效[28, 35];故治療扁平足可以四君子湯為基礎(chǔ),加黃芪大補(bǔ)脾氣、提高肌肉力量、緩解肌肉疲勞,加山藥補(bǔ)腎健脾;因患者素來(lái)脾胃虧虛,運(yùn)化無(wú)力,易致食積,可配伍麥芽、神曲和炒雞內(nèi)金等健胃消食,并防補(bǔ)益藥滋膩礙胃;且可酌情佐以補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋健骨之續(xù)斷、杜仲、巴戟天、菟絲子,使骨骼強(qiáng)健。此外,可加牛膝增強(qiáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)筋骨之力,尚可引藥力下行足部,有利于扁平足的治療,朱丹溪便曾言:“牛膝能引諸藥下行,筋骨痛風(fēng)在下者宜加用之。”

治療上還需注意脾虛為濕所困者。正如《醫(yī)方考》中所說(shuō):“脾……喜燥而惡濕,”馬蒔云:“脾為太陰濕土,最苦在濕,濕則脾病也,惟苦性燥,急宜食苦者以燥之,”所以,臨床上扁平足患者若濕氣較重,應(yīng)配伍苦溫之藥燥濕運(yùn)脾,如蒼術(shù)、陳皮、厚樸,佐以淡滲利濕之薏苡仁、或芳香醒脾的砂仁、豆蔻之屬,切勿過度補(bǔ)益脾氣,同時(shí)也需適量運(yùn)用,防燥藥傷及脾陰[36-37]。

此外,臨床上還常見有胃強(qiáng)脾弱一類患者?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“脾胃病中,有胃強(qiáng)脾弱一證,胃強(qiáng)所以能食,脾弱不能消化[38]?！奔次傅母旃δ芸哼M(jìn),表現(xiàn)為消谷善饑,胃口較好,但因脾虛無(wú)法將攝入的食物轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)并加以布散,所以即便胃納尚佳,但肌骨仍無(wú)法得到充養(yǎng),也可導(dǎo)致扁平足的形成。按照《素問·太陰陽(yáng)明論篇》中所云:“陽(yáng)道實(shí),陰道虛”,及“實(shí)則陽(yáng)明,虛則太陰”的思想,治當(dāng)先清陽(yáng)明胃熱,消積導(dǎo)滯,待“胃強(qiáng)“平復(fù),則需補(bǔ)脾之不足,減消食清胃之力[11, 39- 40]。

4.2 針刺導(dǎo)引,補(bǔ)其不足

針法是常見的中醫(yī)治法,可結(jié)合臨床癥狀,合理選穴進(jìn)行針刺,糾正內(nèi)臟功能的偏勝偏衰。薛立功[41]認(rèn)為,可將扁平足分為風(fēng)寒濕痹及橫絡(luò)卡壓型,取太白、公孫、涌泉等穴位著手治療;張子震等[42]通過研究證實(shí)在針灸推拿的基礎(chǔ)上聯(lián)合矯形鞋墊治療可改善扁平足癥狀,緩解局部疼痛,說(shuō)明針刺對(duì)于扁平足的治療有積極作用。結(jié)合“脾-腎-肌-骨”理論,治療扁平足可通過針刺特定穴位補(bǔ)腎健脾,配合中藥起提高療效的作用。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之脈,《內(nèi)經(jīng)》中有“治痿讀取陽(yáng)明”的說(shuō)法,足三里為陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,有健脾助運(yùn)、補(bǔ)中益氣之功;三陰交為脾經(jīng)之腧穴,可調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、健脾和胃;太溪屬腎經(jīng)俞穴,有滋陰益腎生氣之效[43-44]。而根據(jù)“內(nèi)臟有病則出行于陽(yáng),陽(yáng)俞在背也”,臟病也可從背俞穴論治,脾腎兩虛者臨床常取腎俞、脾俞配伍,可達(dá)到先天、后天相結(jié)合的目的[45-46];腎精不足無(wú)從生髓養(yǎng)骨,治療可取“骨會(huì)”大杼、“髓會(huì)”懸鐘,以填精益髓[47]。另外,《針灸大成·通玄指要賦》曰“陰陵開通于水道,”施以泄法針刺陰陵泉可化濕利水,扁平足患者若水濕較重,可考慮采用[48]。

除了針刺,導(dǎo)引練功也是中醫(yī)強(qiáng)肌健骨的傳統(tǒng)手段。八段錦作為健身功法已有八百多年的歷史,具有舒經(jīng)絡(luò)、理氣血、和陰陽(yáng)、調(diào)臟腑的作用,尤其是第三式“調(diào)理脾胃需單舉”及第六式“兩手攀足固腎腰”[49-50]。有研究認(rèn)為“調(diào)理脾胃須單舉”能調(diào)理脾胃,舒暢脾經(jīng)、胃經(jīng)之氣;有研究通過保健機(jī)理分析得出:“雙手攀足固腎腰的動(dòng)作可舒筋展骨、通暢腎氣,達(dá)到強(qiáng)腰固腎的作用[51],”故以八段錦為代表的導(dǎo)引功法也可健脾益腎,有利于扁平足的治療。

5 醫(yī)案舉隅

李某,男,6歲,2022年8月9日初診。主訴:雙足行走后反復(fù)疼痛一月余。病史:患者于一月前出現(xiàn)雙足部疼痛,久站、或行走后加劇,疼痛癥狀反復(fù)并逐漸加重,休息后稍有緩解,無(wú)法參加學(xué)校體育課。精神疲憊,倦怠,口唇色淡,面色萎黃,胃納差,挑食,口氣重,體型偏瘦,大便溏,日行2～3次,平素易感冒,體質(zhì)較差,舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)弱。查體:站立位后面觀見足跟外翻,內(nèi)側(cè)觀見足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷,貼近地面,舟骨結(jié)節(jié)及內(nèi)踝下壓痛。雙下肢肌力5級(jí)。輔助檢查:足底掃描儀結(jié)果顯示:雙足足弓低(重度);足弓指數(shù):左足0.34,右足0.33;足后跟外翻角度:左足7°,右足12°;膝關(guān)節(jié)外翻角度:左側(cè)5°,右側(cè)7°。西醫(yī)診斷:柔韌性扁平足,中醫(yī)診斷:筋骨病。證候:脾腎氣虛。中醫(yī)治療:擬益氣健脾,補(bǔ)腎強(qiáng)骨。方用自擬強(qiáng)肌健足飲加減:黃芪10 g,白術(shù)10 g,黨參10 g,茯苓10 g,炒麥芽10 g,淮山藥15 g,炒雞內(nèi)金10 g,續(xù)斷10 g,牛膝10 g,巴戟天5 g,薏苡仁10 g,陳皮5 g,炙甘草5 g。就診一個(gè)月內(nèi),每日服用一劑,水煎服。一個(gè)月以后每?jī)扇辗靡粍?水煎服。

2022年11月10日二診:自訴雙足疼痛癥狀減輕,胃口改善,大便溏,一日一行。舌淡,邊有齒痕,苔白膩,脈沉細(xì)。足弓指數(shù):左足0.32,右足0.30,足后跟外翻角度:左足5°,右足10°;膝關(guān)節(jié)外翻角度:左側(cè)5°,右側(cè)6°。方藥:前方薏苡仁易炒薏苡仁,防止薏仁久服寒涼傷胃,水煎服,兩天一劑。

2023年2月14日三診:自訴雙足疼痛癥狀基本消失,能參加學(xué)校體育運(yùn)動(dòng),胃納尚可,體重稍有增加,夜寐安,大便偶爾偏軟。舌淡,苔白,脈細(xì)。足弓指數(shù):左足0.28,右足0.27。足后跟外翻角度:左足5°,右足8°;膝關(guān)節(jié)外翻角度:左側(cè)3°,右側(cè)5°。方藥:前方黨參易太子參,加強(qiáng)補(bǔ)益脾氣之力,水煎服,兩天一劑。

按語(yǔ):患者平素易感冒,體型消瘦,體質(zhì)較弱,胃納欠佳,大便溏,精神疲倦,面色萎黃,筋骨軟弱,舌淡胖,脈沉細(xì)弱等均為脾腎虧虛之象?；颊邽橄忍臁⒑筇觳蛔阒w,脾腎氣虛則氣血生化乏源,肌肉骨骼失養(yǎng),肌骨軟弱,無(wú)法升舉、支撐足弓,故見足弓塌陷;肌骨失榮,加之足部受力不均,即導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后疼痛不適。乃予自擬強(qiáng)肌健足飲加減,本方于四君子湯之中加入黃芪,增強(qiáng)補(bǔ)益脾氣、促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)的功效;且由于兒童脾常不足,脾虛運(yùn)化無(wú)力,易致食積,故配伍炒麥芽、炒雞內(nèi)金,以健胃消食,并防補(bǔ)益藥滋膩礙胃;苔厚膩,便溏主體內(nèi)有痰濕,配合炒薏苡仁、陳皮以助理氣健脾,利水燥濕化痰;牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,牛膝尚可引藥力下行足部;鹽巴戟天溫補(bǔ)脾陽(yáng)、腎陽(yáng),以壯患者元陽(yáng)。諸藥合力,共奏健脾益腎、強(qiáng)肌壯骨之效,切中扁平足發(fā)病的根本。

6 結(jié)語(yǔ)

我們認(rèn)為:肌肉、骨骼無(wú)力維持足內(nèi)側(cè)縱弓是扁平足發(fā)生之“標(biāo)”,而脾腎虧虛是其發(fā)病的根本原因,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在扁平足的治療上存在不足,無(wú)法調(diào)整其“本虛”——脾腎不足。故基于“脾-腎-肌-骨”系列理論探討扁平足的中醫(yī)病機(jī),并予以發(fā)揮,可豐富治療思路,發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)理、標(biāo)本兼治、瘥后防復(fù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),達(dá)到既糾正足部之畸形,又調(diào)補(bǔ)脾腎之虧虛的目的,對(duì)提高、鞏固扁平足的治療效果具有重要意義。