朱雪英 程丹 沈麗君 葉宇峰 喬依琳 阮愷明 沈梅曉

作者單位：1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)，杭州 310000；2浙江省人民醫(yī)院眼科，杭州 310014

現(xiàn)今，全球范圍內(nèi)近視的發(fā)病率逐年增長，已成為國際公共衛(wèi)生的重大問題之一[1]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）作為近年矯正近視的一種全新術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后角膜愈合好、視力恢復(fù)快、屈光狀態(tài)穩(wěn)定等特點，已獲得全世界的認可[2]。但SMILE制作角膜帽及切削基質(zhì)透鏡過程中使用負壓吸引導(dǎo)致的眼壓波動會影響視網(wǎng)膜血流動力學(xué)[3]。既往研究只限于視網(wǎng)膜淺層和深層血管叢，且仍有爭議。如李玉等[4]報道SMILE術(shù)對淺層視網(wǎng)膜血流密度（Vessel density，VD）沒有影響，另有學(xué)者[5]卻發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)可引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜VD短暫性下降。

Campbell等[6]利用投影分辨光學(xué)相干斷層造影（Projection-resolved optical coherence tomography angiography，PR-OCTA）發(fā)現(xiàn)正常人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可以有4層視網(wǎng)膜血管網(wǎng)，包含放射狀視乳頭旁血管叢（Radial peripapillary capillary plexus，RPCP）、淺層血管叢（Superficial vascular plexus，SVP）、中間血管叢（Intermediate capillary plexus，ICP）和深層血管叢（Deep capillary plexus，DCP）。細化視網(wǎng)膜分層血流具有顯著臨床意義[6]，既往研究顯示ICP和DCP的特異性病理改變可提供新的診斷和預(yù)后指標(biāo)[7-10]，如ICP和DCP毛細血管擴張與更嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)[8]，并與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的治療需求增加有關(guān)[9]。我們猜測，既往關(guān)于SMILE術(shù)對視網(wǎng)膜VD改變的爭議與視網(wǎng)膜血管分層有關(guān)，但SMILE術(shù)對新分層法下視網(wǎng)膜各層血管叢的影響尚不明確。另外，既往研究建立小鼠前房灌注升高眼壓模型，發(fā)現(xiàn)灌注壓升高可引起視網(wǎng)膜缺血再灌注，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡[11]。

本研究旨在運用掃頻源光學(xué)相干斷層掃描成像術(shù)（Swept-source optical coherence tomography，SS-OCT）和光學(xué)相干斷層成像血管造影術(shù)（Optical coherence tomography angiography，OCTA）探索近視眼行SMILE術(shù)過程中負壓吸引對視網(wǎng)膜分層VD及神經(jīng)節(jié)細胞層（Ganglion cell layer，GCL）復(fù)合體的變化，為術(shù)后眼后段安全性評估提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②等效球鏡度（SE）-10.00～-1.00 D；③最佳矯正視力（BCVA）≥1.0，過去1年內(nèi)屈光度穩(wěn)定（增長≤0.25 D）；④圖像信號強度＞6/10。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央角膜厚度（CCT）＜480 μm，計算的剩余基質(zhì)厚度＜280 μm；②角膜地形圖異常特征、臨床顯著干眼、眼瞼疾病、角膜疾病、眼前段病理特征、青光眼或術(shù)前眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③既往眼內(nèi)或角膜手術(shù)史；④糖尿病、高血壓等嚴(yán)重全身疾病史；⑤妊娠期、哺乳期。

連續(xù)性納入2021年10至12月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)屈光手術(shù)中心，并行SMILE的近視患者39例（39眼）。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：H2022-008-K-08-01），所有納入對象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)前后檢查方法

患者于術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個月均行視力、裂隙燈顯微鏡檢查、綜合驗光、眼底檢查、眼軸長度(Axial length，AL） （IOLMaster 700，德國Carl Zeiss公司）、SS-OCT（VG200S，中國視微影像科技有限公司）等檢查，并于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月行非接觸式眼壓和角膜地形圖（Pentacam HR type 70900，德國Oculus公司）檢查。

SS-OCT的檢查方法：由同一位技術(shù)熟練的技師對雙眼進行圖像采集。為了減少晝夜節(jié)律對視網(wǎng)膜參數(shù)的影響，圖像在上午9點到12點之間采集，以信號評分≥6 分為合格標(biāo)準(zhǔn)。采用內(nèi)置的SSOCTA算法（VG200S，中國視微影像科技有限公司）分析，得出以黃斑中心凹為中心的中心凹區(qū)（0 ≤直徑≤1 mm）、旁中心凹區(qū)（1 mm＜直徑≤3 mm)、中心凹周圍區(qū)（3 mm＜直徑≤6 mm) RPCP、SVP、ICP和DCP的VD，VD采用%表示。黃斑區(qū)GCL厚度由自帶軟件（V 1.36.2，中國視微影像科技有限公司）分為鼻上方、上方、顳上方、顳下方、下方、鼻下方6個區(qū)域，量化分析得出各區(qū)域的厚度。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。采用500-kHz VisuMax飛秒激光系統(tǒng)（德國Carl Zeiss公司），脈沖能量140 nJ。囑患者平躺位，行SMILE術(shù)前通過十字交叉輔助調(diào)整頭位。在角膜110°位置做一個長2 mm的單側(cè)切口，飛秒激光切割程序（參數(shù)設(shè)置為角膜帽厚度110～120 μm，微透鏡直徑6.00～6.80 mm）完成后，關(guān)閉吸引器，然后通過側(cè)切口分離并取出微透鏡，檢查其完整度，手術(shù)完成。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d，持續(xù)1周；0.1%的氟米龍滴眼液由第1周的4次/d，逐周減少1次，即每天4、3、2、1次，持續(xù)4周停藥；人工淚液4次/d，持續(xù)1個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。所有患者均取右眼數(shù)據(jù)進行分析。所有計量資料通過Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗顯示均為正態(tài)分布，采用±s表示。手術(shù)前后不同時間點的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜VD和GCL厚度總體差異比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

最終納入患者39 例（39 眼），年齡19～43（29.5±6.7）歲，其中男14例，女25例。SE、裸眼視力（UDVA）、BCVA、CCT和AL在手術(shù)前后各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=229.43，P＜0.001；F=670.96，P＜0.001；F=9.23，P＜0.001；F=479.43，P＜0.001；F=33.33，P＜0.001）。進一步比較發(fā)現(xiàn)SE術(shù)后1 d、1 周及1 個月均較術(shù)前減少（均P＜0.05）；UDVA術(shù)后1 d、1周及1個月均較術(shù)前提升（P＜0.05），且術(shù)后1個月較術(shù)后1 d提升（P=0.035）；BCVA術(shù)后1 d及1個月較術(shù)前提升（P=0.031，P=0.041），術(shù)后1 周及1個月較術(shù)后1 d提升（P=0.007，P＜0.001）；CCT、AL術(shù)后1 d、1 周及1 個月較術(shù)前減少（均P＜0.05），術(shù)后1 周較術(shù)后1 d 減少（P＜0.001；P=0.004），AL術(shù)后1個月較術(shù)后1 d增加（P=0.005）。見表1。

由式(a)有cψ/mb+ cψ?φ/ma= [(mb2+ ma2+ mc2- 1)/(2mbma)+ cφ]/mc，對φ求導(dǎo)得sψψ9/mb+ sψ?φ(ψ9?1)/ma= sφ/mc。

表1.SMILE術(shù)前后患者臨床資料Table 1.Comparison of general parameters before and after SMILE

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各分層VD的比較

旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)RPCP的VD在各隨訪時間點間總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.63，P=0.007；F=11.60，P＜0.001），術(shù)后1 d、1周和1個月旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)RPCP的VD均小于術(shù)前（均P＜0.05）。中心凹區(qū)、旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)SVP的VD在各隨訪時間點間總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.61，P＜0.001；F=8.45，P＜0.001；F=3.81，P=0.018），與術(shù)前相比，各區(qū)域SVP的VD均在術(shù)后1 d下降（均P＜0.05），術(shù)后1 周和1 個月恢復(fù)（均P＞0.05），且各區(qū)域SVP的VD術(shù)后1 周及1 個月均較術(shù)后1 d增加（均P＜0.05）。旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)ICP的VD在各隨訪時間點間總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.06，P=0.002；F=9.54，P＜0.001），這2 個區(qū)域ICP的VD與術(shù)前相比均在術(shù)后1 d下降（均P＜0.05），術(shù)后1周和1個月均恢復(fù)（P＞0.05），術(shù)后1 周及1 個月均較術(shù)后1 d增加（均P＜0.05）。中心凹周圍區(qū)DCP的VD在各隨訪時間點間總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.61，P=0.001），且在術(shù)后1 d下降（P=0.001），術(shù)后1周和1個月恢復(fù)（P=0.069、1.000），術(shù)后1周及1個月均較術(shù)后1 d增加（P=0.034，P=0.013）。中心凹區(qū)RPCP、ICP，中心凹區(qū)DCP和旁中心凹DCP的VD在各隨訪時間點間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2.SMILE術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層VD（%）比較Table 2.Comparison of macular vessel density (%) before and after SMILE

2.3 黃斑區(qū)GCL復(fù)合體厚度比較

顳上方、上方、鼻上方、鼻下方、下方、顳下方這6個區(qū)域和總區(qū)域的GCL復(fù)合體平均厚度在手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.75，P＜0.001；F=13.32，P＜0.001；F=24.73，P＜0.001；F=17.15，P＜0.001；F=18.63，P＜0.001；F=13.28，P＜0.001；F=27.79，P＜0.001）。6個區(qū)域和總區(qū)域的GCL復(fù)合體平均厚度術(shù)后1 d、1周、1個月均較術(shù)前輕微增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），但術(shù)后各時間點間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05），見表3。

表3.SMILE術(shù)前后神經(jīng)節(jié)細胞層各區(qū)域厚度比較（μm）Table 3.Comparison of GCL Thickness before and after SMILE (μm)

3 討論

SMILE術(shù)是現(xiàn)今最為常見的角膜屈光基質(zhì)手術(shù)之一。本研究的患者術(shù)后1個月時UDVA較術(shù)前BCVA有所提升，顯示了SMILE手術(shù)的有效性。既往研究顯示，SMILE術(shù)會對眼后段結(jié)構(gòu)如視網(wǎng)膜產(chǎn)生一定影響，但機制尚不明確，原因可能有：①在手術(shù)過程中，應(yīng)用負壓吸引導(dǎo)致眼壓迅速增加，影響視網(wǎng)膜的微循環(huán)，且負壓吸引可能對視網(wǎng)膜產(chǎn)生機械牽引力，引起玻璃體后脫離[12-13]；②手術(shù)中強光照射對視網(wǎng)膜感光細胞的直接損傷，可能導(dǎo)致黃斑中心凹水腫[14]；③一些學(xué)者提出激光作用可能引起眼部微結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的紊亂，雖然很小，但仍然存在[15]。既往關(guān)于SMILE對視網(wǎng)膜產(chǎn)生的影響仍有爭議。2019年，李玉等[4]利用頻域OCTA觀察SMILE術(shù)前后淺層視網(wǎng)膜VD的變化，隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2020年，Chen等[5]用頻域OCTA觀察SMILE術(shù)后視網(wǎng)膜的短期改變，認為手術(shù)后1 d時視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)淺層VD和視乳頭旁淺層VD下降，而術(shù)后1周時基本恢復(fù)。

本研究采用的SS-OCT，掃描波長為1 050 nm，掃描速度更快，分辨率更高，更好消除淺層血管向深層投射血流信號的偽影，可提供更加清晰的視網(wǎng)膜血管分層圖像。SS-OCT的特色是高分辨率、高穿透性，以及快速掃描實現(xiàn)OCTA，可以消除淺層血管向深層投射血流信號的偽影[16]。SS-OCT可對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分層血管叢進行精準(zhǔn)的量化評估，其GCL復(fù)合體分析模式包含GCL和內(nèi)叢狀層（Inner plexiform layer，IPL）厚度。另一方面，與以往基于視網(wǎng)膜淺層、深層2層血管網(wǎng)的研究不同，本研究分析了黃斑區(qū)4 層視網(wǎng)膜血管叢，其中RPCP是一層有獨特解剖結(jié)構(gòu)的血管層，其與神經(jīng)纖維層軸突平行而垂直于視網(wǎng)膜深層血管。另外，隨著分辨率更佳和去偽影的成像技術(shù)，SS-OCT可將以往的視網(wǎng)膜深層分為ICP和DCP，這2層血管各司其職。ICP作為淺層和深層視網(wǎng)膜血管叢的分界嶺，主要位于內(nèi)核層上方，與視網(wǎng)膜雙極細胞更緊密連接，與視覺傳導(dǎo)相關(guān)[17]；而DCP位于內(nèi)核層下方臨近水平細胞，與視網(wǎng)膜代謝水平相關(guān)[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，首先在VD 的分層分析方面，SMILE術(shù)對視網(wǎng)膜RPCP層在術(shù)后1個月內(nèi)有明顯影響，但對SVP及更深的血管層影響較小，于術(shù)后1周恢復(fù)，即視網(wǎng)膜VD從淺至深均有下降，推測可能與負壓吸引導(dǎo)致眼壓升高超過正常生理值，從而導(dǎo)致后極部視網(wǎng)膜缺血有關(guān)。而RPCP和SVP、ICP、DCP的恢復(fù)趨勢不同，可能導(dǎo)致既往研究關(guān)于SMILE術(shù)后視網(wǎng)膜血流密度改變的爭議，細致的視網(wǎng)膜血管分層有助于得出更精準(zhǔn)的結(jié)論。其次，在VD的區(qū)域分析方面，RPCP、SVP累及各區(qū)域，而ICP累及旁中心凹之外，DCP僅累及中心凹周圍區(qū)，提示這種視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)從淺至深逐層遞減，且最早在中心凹周圍區(qū)累及，顯示了視網(wǎng)膜缺血的累及區(qū)域順序。視網(wǎng)膜的黃斑中心凹包含大量視桿細胞和視錐細胞，負責(zé)視覺的高分辨率細節(jié)和顏色感知。視網(wǎng)膜的色素上皮細胞、血供、黃斑色素、晶狀體和玻璃體等眼內(nèi)結(jié)構(gòu)組織等協(xié)同工作，均有助于保護中心凹，確保清晰視覺[19]。研究結(jié)果也為黃斑中心凹的保護機制提供一種解釋。第三，SVP、ICP和DCP的VD在術(shù)后1周恢復(fù)，可能和視網(wǎng)膜微循環(huán)的自身調(diào)節(jié)有關(guān)，我們認為視網(wǎng)膜微循環(huán)存在一種負反饋調(diào)節(jié)機制。Puchner等[20]認為屈光手術(shù)引起短暫的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜感受到氧的減少從而調(diào)動自身調(diào)節(jié)來增加血管分布，這可能是為了維持視網(wǎng)膜正常生理功能的一種穩(wěn)態(tài)機制。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后在顳上方、上方、鼻上方、鼻下方、下方、顳下方這6個區(qū)域GCL復(fù)合體厚度較術(shù)前均輕微增加。既往動物研究顯示，術(shù)中眼壓升高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜和視神經(jīng)細胞的亞細胞結(jié)構(gòu)改變，且持續(xù)時間越長改變越明顯，而SMILE術(shù)中眼壓波動與近視矯正度數(shù)和CCT無關(guān)[21-22]。另外，Cemal等[23]發(fā)現(xiàn)屈光手術(shù)可引起視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，這可能和神經(jīng)節(jié)細胞結(jié)構(gòu)功能紊亂相關(guān)。我們認為SMILE術(shù)中的負壓吸引可能會導(dǎo)致中心凹區(qū)和中央凹旁視網(wǎng)膜區(qū)域出現(xiàn)輕微水腫，GCL復(fù)合體受到鞏膜張力和負壓吸引的作用，可能會引發(fā)短暫的細胞長度增加。因此本研究結(jié)果提示神經(jīng)節(jié)細胞對屈光手術(shù)的敏感性，而SMILE術(shù)對GCL復(fù)合體的長期影響仍有待進一步研究。

但是本研究存在一定局限性，如本研究的術(shù)后隨訪時間僅為1 個月，術(shù)后1 個月時仍觀察到視網(wǎng)膜VD的大致恢復(fù)，且術(shù)后1個月僅局部RPCP呈下降趨勢，余視網(wǎng)膜分層血管均在短暫下降后恢復(fù)，GCL復(fù)合體厚度僅輕微增厚。在未來的研究中有望延長隨訪時間以進一步探究術(shù)后視網(wǎng)膜VD及厚度的長期改變。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明朱雪英：參與選題，收集分析數(shù)據(jù)；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。程丹：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。沈麗君、葉宇峰、沈梅曉：參與選題，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。喬依琳：參與選題，收集分析數(shù)據(jù)。阮愷明：收集分析數(shù)據(jù)