劉文霞 荊艷 遲昊 公慧敏 張昱 周占宇 張婷

作者單位：1山東省第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，濰坊 261053；2青島市市立醫(yī)院眼科中心，青島266071

患者，女，25歲，因“視物模糊半個(gè)月，突發(fā)劇烈頭痛”于2023年7月12日至青島市市立醫(yī)院眼科急診就診。眼科檢查示：右眼矯正視力0.4，左眼矯正視力0.5；右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓12 mmHg；雙眼前節(jié)無(wú)異常，晶狀體透明，小瞳孔查眼底見(jiàn)雙眼視盤邊界模糊，色蒼白，靜脈血管迂曲擴(kuò)張。詢問(wèn)病史：既往血小板減少4年，曾于外院診斷特發(fā)性血小板減少，間斷發(fā)熱3月余，曾自行服藥治療，具體不詳，無(wú)好轉(zhuǎn)。平素健康狀況良好，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。眼底照相示雙眼黃斑區(qū)星芒狀硬滲及多處點(diǎn)狀出血（圖1）；光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（Optical coherence tomography angiography，OCTA）示視盤水腫，黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮層脫離；圖形視覺(jué)誘發(fā)電位示雙眼高頻空間及低頻空間P100潛伏期均明顯延遲，雙眼振幅均降低。眼科初步診斷：貧血性視網(wǎng)膜病變。由于患者對(duì)過(guò)往病史描述不清，否認(rèn)全身常見(jiàn)疾病且既往診斷特發(fā)性血小板減少，建議其入院完善全身檢查，進(jìn)一步明確血小板減少病因。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)示：抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，抗核抗體-核型1核均質(zhì)型+核顆粒型，補(bǔ)體C3、C4均降低，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白（38 g/L）降低，血小板計(jì)數(shù)（44.00×1012/L）降低，總蛋白（54 g/L）降低，白蛋白（29 g/L）降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（350.0×109/L）升高，總膽紅素（60.30 μmol/L）升高，直接膽紅素（9.60 μmol/L）升高，間接膽紅素（50.70 μmol/L）升高，24 h尿蛋白（3 160.75 mg/24 h）升高。顱腦磁共振血管成像平掃示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5 段，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段管徑輕度狹窄；特殊序列成像示腦內(nèi)脫髓鞘灶（雙側(cè)，少許）。行系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)問(wèn)卷評(píng)估[1]，該患者評(píng)分34分，病情為重度活動(dòng)。根據(jù)患者病情及系列檢查結(jié)果，風(fēng)濕免疫科診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）、狼瘡性腦病、自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHI）、重度貧血。最終診斷：雙眼SLE視網(wǎng)膜病變、雙眼貧血性視網(wǎng)膜病變。建議患者治療原發(fā)疾病，于風(fēng)濕免疫科給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴500 mg沖擊治療逐步減量至80 mg，聯(lián)合免疫抑制劑他克莫司膠囊、人免疫球蛋白、頭孢曲松鈉、甲鈷胺、纈沙坦等對(duì)癥治療。10 d后復(fù)查示血紅蛋白79 g/L，血小板計(jì)數(shù)107.00×1012/L，均較前明顯升高，全身情況較前改善。2周后復(fù)查，右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.8；光學(xué)相干斷層掃描示雙眼視盤水腫較前減輕，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性滲出吸收，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)大致恢復(fù)正常（圖2）?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服醋酸潑尼松片60 mg、他克莫司膠囊0.5 mg及甲鈷胺、骨化三醇軟膠囊等，醋酸潑尼松片逐步減量，出院3個(gè)月后用量20 mg，出院1周后停用他克莫司膠囊，改為口服環(huán)孢素。2023年10月29日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查示：右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.8，眼底情況較前變化不大。

圖1.狼瘡性腦病伴重度貧血患者眼底照相Figure 1.Fundus photography of the patient with lupus encephalopathy with severe anemia

圖2.狼瘡性腦病伴重度貧血患者治療前后黃斑OCT檢查Figure 2.Optic disc OCT examination contrast before and after treatment of the patient with lupus encephalopathy with severe anaemia

討論

SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的2個(gè)主要臨床表現(xiàn)[2]。多數(shù)患者起病隱匿，常累及血液系統(tǒng)，包括血小板減少、白細(xì)胞降低及貧血等，60%的SLE患者并發(fā)狼瘡性腦病可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)障礙和（或）神經(jīng)癥狀，本例患者雖以眼部病變?yōu)槭自\，追問(wèn)其病史已有特發(fā)性血小板減少病史4年，但并未確診為SLE。眼部病變也是SLE并發(fā)癥之一，包括視網(wǎng)膜出血和滲出、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈閉塞、視乳頭水腫、視神經(jīng)病變等眼底病變。有研究表明眼底病變與SLE的活動(dòng)度存在平行關(guān)系，且與其病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)[3]。本例患者眼科就診眼底檢查發(fā)現(xiàn)多處Roth斑，其位于視網(wǎng)膜淺層，表明淺層毛細(xì)血管受損，出血中心的白芯可由各種白細(xì)胞組成（如多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞等），也可由棉絮狀斑、纖維蛋白聚集而成，雖然Roth斑最初被認(rèn)為是亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的一種表現(xiàn)，但Roth斑是血液功能障礙和貧血患者的非特異性體征，Roth斑的出現(xiàn)多與全身感染性疾病和血液系統(tǒng)疾病有關(guān)。

在SLE初期易侵犯造血系統(tǒng)，AIHI并不常見(jiàn)，通常與疾病的發(fā)作、血小板減少和非裔美國(guó)人種族有關(guān)，5%～10%的患者可發(fā)生AIHI。有研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白＜60 g/L且病程在15 d以上者，或血小板計(jì)數(shù)小于50.00×1012/L時(shí)，均可發(fā)生視網(wǎng)膜出血及滲出，嚴(yán)重貧血和血小板減少是視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素[4]。本例患者有嚴(yán)重的貧血和血小板減少癥狀，考慮可能是由于嚴(yán)重的貧血導(dǎo)致該患者的眼底出現(xiàn)貧血性視網(wǎng)膜病變，其發(fā)生機(jī)制可能是貧血導(dǎo)致的缺氧會(huì)刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial-derived growth factor，VEGF）表達(dá)增加，促進(jìn)新生血管形成，貧血和缺氧還會(huì)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加5-羥色胺的釋放，使眼底靜脈擴(kuò)張或視網(wǎng)膜中央靜脈壓升高，血管壁滲透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲出、出血及視乳頭水腫等一系列改變[5]。該患者眼底表現(xiàn)雖然符合貧血性視網(wǎng)膜病變，但因在出現(xiàn)眼底病變之前并未確診為SLE，所以未對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，僅僅因特發(fā)性血小板減少、貧血進(jìn)行對(duì)癥支持治療，推測(cè)眼底病變并非貧血單一因素導(dǎo)致，其原發(fā)病也是重要影響因素。狼瘡性視網(wǎng)膜病變（Lupus retinopathy，LR）發(fā)病率為7%～29%，通常也是雙側(cè)的，LR的病理機(jī)制主要是血管炎以及免疫復(fù)合物沉積、炎癥、補(bǔ)體等共同參與而導(dǎo)致的微血管病變，纖維蛋白樣變性、壞死，有研究表明視網(wǎng)膜蛋白或抗原可以作為抗視網(wǎng)膜抗體的靶點(diǎn)，從而導(dǎo)致自身免疫性視網(wǎng)膜病變[6]，但其發(fā)病機(jī)制可能是在自身免疫性視網(wǎng)膜病變中目標(biāo)抗原是一種恢復(fù)蛋白，這種蛋白是一種在視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的鈣結(jié)合蛋白，抗恢復(fù)蛋白抗體可以阻斷離子通道和細(xì)胞去極化，可導(dǎo)致光感受器凋亡，最后因血管閉塞導(dǎo)致視力及視野的損害[6-7]。LR臨床表現(xiàn)早期可見(jiàn)視網(wǎng)膜較小的出血、棉絨斑、動(dòng)脈血管管徑變細(xì)、靜脈增粗迂曲及毛細(xì)血管的擴(kuò)張，進(jìn)而視網(wǎng)膜水腫、滲出導(dǎo)致視力下降。本例患者眼底的出血、視盤水腫、黃斑區(qū)漿液性滲出病變是由SLE與貧血共同作用所致。

目前還沒(méi)有藥物根治SLE的辦法，但恰當(dāng)、及時(shí)的治療可使大多數(shù)患者達(dá)到病情的緩解，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的病理?yè)p害，主要包括免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性免疫抑制劑、生物制劑、血漿置換等[8]。眼部并發(fā)癥的治療是以全身治療為基礎(chǔ)，局部可給予激光、抗VEGF等治療。本例患者全身給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴500 mg沖擊治療，聯(lián)合免疫抑制劑他克莫司膠囊、人免疫球蛋白治療原發(fā)病，經(jīng)治療10 d后全身情況好轉(zhuǎn)，視盤水腫及黃斑區(qū)滲出較前改善，視力也有所提高。

SLE患者的神經(jīng)眼科疾病與死亡率的增加相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性視網(wǎng)膜改變和視神經(jīng)萎縮與沒(méi)有視網(wǎng)膜疾病表現(xiàn)的患者相比，視網(wǎng)膜疾病患者的10年生存率有所下降（0.61vs.0.76）[9]。眼底血管是一種直視血管并且是人體中唯一的直視血管，所以密切觀察患者的眼底改變能反映許多臟器方面出現(xiàn)的病變。不僅眼科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師都應(yīng)該了解SLE的眼部表現(xiàn)，因?yàn)榛颊哐鄄勘憩F(xiàn)可以是SLE首發(fā)癥狀，診斷和治療的延遲可能會(huì)導(dǎo)致患者視覺(jué)損害和全身多器官損害的后果。SLE的眼部受累是一個(gè)潛在的預(yù)后不祥征兆，值得臨床醫(yī)師及時(shí)關(guān)注。將眼部表現(xiàn)納入SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)將有助于早期建立診斷和治療干預(yù)措施，從而降低該疾病的死亡率。SLE可導(dǎo)致嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，SLE患者應(yīng)定期行眼部檢查，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。眼科醫(yī)師在遇到不明原因的眼底出血、Roth斑或視盤水腫等病變應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，考慮到可能由SLE導(dǎo)致的眼部病變，減少因病情延誤導(dǎo)致視力損害。對(duì)于此類患者的治療不應(yīng)只局限于眼部，及時(shí)治療原發(fā)病對(duì)于視力的恢復(fù)尤為重要。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉文霞：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。荊艷、遲昊、公慧敏、張昱、周占宇：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。張婷：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修