李亞坤 陳露璐 戴榮平

作者單位：1河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科，張家口 075100；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730

患者1，女，53 歲，因“雙眼視力下降3 個(gè)月余”于2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院門診就診。患者既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史6年，長期口服激素治療，現(xiàn)服用美卓樂10 mg 1次/d進(jìn)行治療。2015—2017年曾因視力下降于外院診斷為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，未予治療。就診前3個(gè)月，外院診斷雙眼紅斑狼瘡性視網(wǎng)膜病變，給予靜脈地塞米松輸液治療后患者雙眼視力下降加重。眼科?？撇轶w：視力右眼0.04，左眼0.25；眼壓正常；雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，角膜后沉著物（-），前房深度正常，房水閃輝（-），右眼晶狀體核密度增高，左眼晶狀體后囊下混濁。眼底檢查示：雙眼黃斑區(qū)及后極部視網(wǎng)膜多發(fā)黃白色病灶，網(wǎng)膜下液暗區(qū)形成。眼底自發(fā)熒光示：右眼黃斑區(qū)、左眼視盤上方及顳下方低熒光灶，周圍高熒光。眼底熒光素血管造影（FFA）示：雙眼后極部多發(fā)片狀高熒光，隨時(shí)間呈墨跡樣熒光素滲漏。吲哚青綠血管造影（ICGA）示：雙眼后極部脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張呈斑駁強(qiáng)熒光，右眼黃斑區(qū)及左眼顳下方可見片狀熒光遮蔽。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：右眼黃斑下高反射物質(zhì)，少許視網(wǎng)膜下液；左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜下高反射團(tuán)塊。診斷為：雙眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）、雙眼白內(nèi)障。建議減停激素，予螺內(nèi)酯40 mg 2次/d口服治療?；颊咭驌?dān)心紅斑狼瘡復(fù)發(fā)未減停激素。1個(gè)月后隨訪，患者視力下降。視力檢查：右眼為0.03，左眼為0.04。廣角眼底照相示：右眼黃斑區(qū)及鼻下方可見黃白色病灶，左眼顳下方可見黃白色條索狀纖維增殖膜形成（圖1A）。黃斑OCT示：右眼黃斑下高反射物質(zhì)較前增多，神經(jīng)上皮層間積液；左眼可見小片色素上皮脫離，視網(wǎng)膜下積液和高反射團(tuán)塊（圖1B）。給予右眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.5 mg/0.05 mL注射2次。5個(gè)月后，視力檢查示：視力右眼為0.05，左眼為手動(dòng)。復(fù)查黃斑OCT示：右眼黃斑下高反射物質(zhì)大部分吸收，水腫消失，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)受損和中心凹下團(tuán)塊狀纖維化；左眼顳下方條索狀視網(wǎng)膜下膜較前變化不大。

圖1.慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜下纖維增生膜患者1雙眼眼底照相及OCT檢查圖Figure 1.Fundus photography and OCT examination of both eyes of case 1 with chronic central serous chorioretinopathy with subretinal fibroproliferative membrane

患者2，男，52歲，因“視力下降1 年余”于2017 年3月來我院就診。否認(rèn)其他疾病。2016年9月曾于外院診斷為伏格特-小柳-原田綜合征（Vogt-koyanagi-harada syndrome，VKH綜合征），口服糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月，雙眼視力持續(xù)下降。視力檢查示：右眼指數(shù)/眼前，左眼手動(dòng)。雙眼結(jié)膜無充血，角膜清，房水閃輝（-），浮游體（-）。眼底照相示：雙眼后極部多發(fā)視網(wǎng)膜下條索狀纖維增殖膜，左眼下方大泡性視網(wǎng)膜脫離。雙眼FFA檢查示：右眼后極部斑駁狀熒光，可見多灶性點(diǎn)片狀高熒光滲漏，條索狀熒光遮蔽；左眼視盤周圍及黃斑區(qū)可見視網(wǎng)膜下液遮擋熒光，其內(nèi)多灶片狀高熒光區(qū)（圖2A）。診斷為：雙眼慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（Chronic central serous chorioretinopathy，CCSC）。停用激素，給予點(diǎn)、片狀高熒光點(diǎn)處局部視網(wǎng)膜激光光凝治療。5個(gè)月后復(fù)診，視力檢查示：右眼0.1，左眼指數(shù)/眼前。雙眼視網(wǎng)膜下膜較前無明顯變化。黃斑OCT示：右眼黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜下纖維素性增生膜呈高反射團(tuán)塊，視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層萎縮，脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張明顯；左眼視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)萎縮，視網(wǎng)膜層間可見點(diǎn)狀高反射病灶，脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張明顯（圖2B）。

患者3，男，39歲，因“雙眼視力下降1年”于2016年在外院診斷為雙眼伏格特-小柳-原田綜合征（VKH綜合征），予口服糖皮質(zhì)激素治療后病情加重，2017年4月于我院就診。既往身體健康。眼部查體示：視力右眼0.1，左眼指數(shù)/眼前；雙眼眼前節(jié)未見明顯異常。眼底照相示：雙眼視網(wǎng)膜下纖維滲出膜形成，下方大泡性視網(wǎng)膜脫離（圖3A）。FFA示：雙眼后極部片狀低熒光，晚期可見多灶片狀高熒光，下膜遮擋熒光，右眼黃斑顳側(cè)熒光滲漏明顯；左眼下方可見視網(wǎng)膜下液遮擋熒光。ICGA示：早期后極部片狀低熒光，晚期多灶高熒光斑片。給予雙眼局部視網(wǎng)膜激光光凝滲漏點(diǎn)治療。2個(gè)月后復(fù)查，視力檢查示：右眼0.3，左眼0.03。眼底照相示：雙眼黃斑視網(wǎng)膜下纖維素增生膜變化不大，視網(wǎng)膜復(fù)位（圖3B）。雙眼黃斑OCT示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜輕度萎縮變薄，左眼明顯，經(jīng)視網(wǎng)膜下纖維膜處可見視網(wǎng)膜下高反射團(tuán)塊。

圖3.慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜下纖維增生膜患者3雙眼眼底照相圖Figure 3.Fundus photography of both eyes of case 3 with chronic central serous chorioretinopathy with subretinal fibroproliferative membrane

討論

CSC是以視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）破壞、色素上皮脫離（Pigment epithelium detachments，PEDs）和神經(jīng)上皮層脫離及其間液體積聚為特征的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病。CSC的發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是脈絡(luò)膜循環(huán)瘀滯、脈絡(luò)膜肥厚和高通透性，導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)壓力增加和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏，RPE功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致液體在視網(wǎng)膜和RPE下積聚[1]。視網(wǎng)膜下纖維增生膜與CSC患者視網(wǎng)膜下纖維素樣滲出有一定的關(guān)系。在CSC患者中，纖維素樣滲出發(fā)生率約20%，滲出部位多數(shù)有RPE脫離[2]。視網(wǎng)膜下纖維蛋白沉積區(qū)域呈淡黃白色的病灶，其中會有片狀暗斑，這也是CSC形成視網(wǎng)膜下沉積的特征性表現(xiàn)。液體滲漏時(shí)，沖刷作用會使周圍的黃白色纖維蛋白遠(yuǎn)離滲漏點(diǎn)，因此相對于周圍的黃白色纖維蛋白，看起來是片狀暗斑，這在OCT上也得到證實(shí)[3]。5%的CSC患者因視網(wǎng)膜下積液中纖維蛋白長期存在而形成視網(wǎng)膜下纖維增殖膜，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降[4]。

CSC并發(fā)的視網(wǎng)膜下纖維增生膜通常是雙側(cè)多灶性的。Gass[5]證實(shí)了視網(wǎng)膜下纖維增生膜主要成分為纖維蛋白。由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的高通透性造成大分子物質(zhì)，如纖維蛋白原可以透過脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲出，纖維蛋白原激活形成纖維蛋白，加上滲液中吞噬外節(jié)的巨噬細(xì)胞、血漿蛋白和炎性碎片聚集，即形成視網(wǎng)膜下邊界不清的黃白色病灶。起初視網(wǎng)膜下液中纖維蛋白濃度比較低的時(shí)候，視網(wǎng)膜下液的透明度比較高。隨著視網(wǎng)膜下液長時(shí)間的積聚，纖維蛋白不斷聚集，逐漸形成邊界清楚的圓形或橢圓形、黃色或淡灰色的纖維蛋白凝塊。纖維蛋白是細(xì)胞生長和收縮的支架，長期視網(wǎng)膜下纖維蛋白的沉積，其下的RPE細(xì)胞可以增殖、纖維化生，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下纖維膜形成，不同的滲漏點(diǎn)之間形成的增殖膜可以相連，形成條索狀[6]。纖維增殖膜阻礙了營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的傳遞，在低氧環(huán)境刺激下還可能誘發(fā)視網(wǎng)膜下新生血管形成。

本研究中的3例患者均有激素使用史。慢性CSC大多數(shù)發(fā)生在男性和絕經(jīng)后女性，內(nèi)源性激素水平改變及皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用，不僅增加了CSC風(fēng)險(xiǎn)，也促進(jìn)視網(wǎng)膜下纖維增生膜的形成[7]。對于免疫狀態(tài)異?；颊撸ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠狀態(tài)等）可能更容易形成免疫復(fù)合體，發(fā)生脈絡(luò)膜血管炎癥，更容易發(fā)生視網(wǎng)膜下纖維增生膜。患者1有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)病，在激素使用時(shí)引發(fā)CSC，而患者2和患者3則是發(fā)生CSC后誤診為葡萄膜炎，使用激素后加重，最終都形成視網(wǎng)膜下纖維增生膜，視力預(yù)后差。因此，對于使用激素的患者需要警惕發(fā)生CSC，甚至大泡性視網(wǎng)膜脫離以及視網(wǎng)膜下纖維增殖膜的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是既往有CSC病史的患者。此外，激素的使用除關(guān)注全身口服外，還要注意吸入性的激素和皮膚局部激素的使用等。

CSC的治療方法有光動(dòng)力療法、激光光凝封閉滲漏點(diǎn)、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物、口服藥物治療如鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）、碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺）、非那雄胺、褪黑素等。PDT過去是CSC的首選治療方法，但是維替泊芬目前尚無法使用[8]。多項(xiàng)研究表明，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物對脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗增殖和抗高通透性的作用，尤其是在慢性復(fù)發(fā)性CSC患者中，抗VEGF藥物可以減輕脈絡(luò)膜的滲漏和脈絡(luò)膜血流量，并減少中央脈絡(luò)膜厚度，從而減少視網(wǎng)膜下液。因此，抗VEGF藥物成為慢性CSC的一種治療選擇[9]?；颊?給予雷珠單抗0.5 mg/0.05 mL治療2次后視力較前提高，視網(wǎng)膜水腫減輕，視網(wǎng)膜下纖維素樣滲出減少。但早期針對纖維素樣滲出進(jìn)行治療，是否減少視網(wǎng)膜下膜的發(fā)生，目前尚不明確。患者2和患者3行視網(wǎng)膜局部光凝治療封閉滲漏點(diǎn)后，視網(wǎng)膜脫離消失，視力較前改善，但視網(wǎng)膜下纖維素增生膜無改變[10]。對于不在黃斑中心凹下方的纖維增生膜，一般無需特殊處理。

綜上所述，視網(wǎng)膜下纖維增生膜的形成是CSC的少見并發(fā)癥，一旦形成往往預(yù)后不佳，對可能發(fā)生視網(wǎng)膜下纖維增生膜的病例，往往以治療視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)和滲出性視網(wǎng)膜脫離為主，而增生膜本身一般無需治療。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李亞坤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陳露璐：參與選題、設(shè)計(jì)、收集病歷。戴榮平：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修