陳宇斌，張靈慧，李 棋，周郁秋

哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)護理學院，黑龍江 163319

精神分裂癥是一種持續(xù)或反復發(fā)作的重性精神障礙，通常以幻覺、妄想和思維混亂為主要特征，常引起嚴重的個人和社會功能損害[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）[2]于2022 年公布的數(shù)據(jù)顯示，全球大約2 400 萬人患有精神分裂癥。我國精神分裂癥病人約占精神科住院病人的50%，60%的慢性精神病已成為社會人均經(jīng)濟成本最高的精神疾病[3-4]。南丁格爾于1860 年指出，動物是病人的絕佳伙伴，特別是對于長期的慢性病病人[5]。研究顯示，動物輔助干預能夠有效改善病人陰性癥狀、認知功能及暴力事件發(fā)生率[6-8]。精神分裂癥的治療關鍵在于防止和延緩復發(fā)，因此，除了使用抗精神病藥物，動物輔助干預（animal assisted intervention,AAI）逐漸被研究者發(fā)掘和重視，在國外大量被運用于精神分裂癥病人的輔助治療中，但國內(nèi)較少有臨床應用報道。本研究就動物輔助干預在精神分裂癥病人中的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為后續(xù)精神分裂癥病人的康復干預和效果評價提供參考。

1 動物輔助干預概述

動物輔助干預又稱動物療法或?qū)櫸锆煼?，北美獸醫(yī)協(xié)會將其定義為利用各種動物以促進人類福祉和健康[9]。國際人與動物互動關懷組織（IAHAIO）于2018年的白皮書指出，動物輔助干預是一種目標導向的結構化干預，旨在將動物納入健康、教育和人類服務(如社會工作)中，以達到治療人類疾病的目的[10]。動物輔助干預最早出現(xiàn)于古希臘，使用動物特別是“馬”來振奮重癥病人的精神，而用馬改善病人的身心健康也一直應用于16 世紀[11]。1960 年，美國心理學家萊文森指出，動物本身并非治療手段，但可以發(fā)揮社會催化劑作用，幫助并促進病人進行社會交流，建立與病人溝通的橋梁[12]。同時，萊文森將自己以寵物作為治療方案的經(jīng)驗著書進行系統(tǒng)介紹，成為后來動物輔助干預的基石，也標志現(xiàn)代動物輔助干預的誕生[12]。

2 精神分裂癥病人動物輔助干預框架

目前，主流觀點認為動物輔助干預在精神分裂病人中主要通過3 種方式產(chǎn)生療效。1）投射作用：病人將部分情感及期望寄托于治療動物身上，使動物充當動力支持者；2）社交作用：治療動物為病人創(chuàng)造社交互動機會，促進社交能力和社會功能，充當社會催化劑；3）填補作用：病人將治療動物作為親近之“人”或者社交替代，充當情感陪伴者[13]。然而，動物輔助干預的理論選擇、神經(jīng)機制及干預模式仍處于模糊狀態(tài)，折射出動物輔助干預內(nèi)在機理的復雜性，這也在極大程度上為動物輔助干預的實施和推廣制造了障礙，制約著動物輔助干預用于精神分裂癥病人中的深入發(fā)展[14]。因此，梳理和分析動物輔助干預在精神分裂病人中的應用顯得尤為重要。

2.1 理論支持

Hulley[15]指出，旨在解釋或預測結果的理論體系是良好臨床研究的重要組成部分，因為其有助于確定最初的研究問題和研究方案的最終設計。目前，精神分裂癥病人動物輔助干預過程引用的理論主要包括羅杰斯的整體人科學模式[16]、神經(jīng)心理免疫學[17]、生物親和力假說[18]、社會依戀理論[19]、社會支持理論[20]和壓力認知激活理論[21]等。這些圍繞壓力與應激展開，其核心理念即通過治療動物增進社會互動、形成情感寄托、重建社會功能，將病人壓力負荷控制在合理范圍內(nèi)，從而改善病人結局。目前，所應用的理論雖然能在一定程度上解釋動物輔助干預，但其適用程度尚不清楚，因為其假設的條件是存在長期的社會關系，而動物輔助干預過程中病人與動物接觸時間相對短暫。過去的研究均認為人類與動物互動過程中會產(chǎn)生特定反應，但是動物輔助干預目前仍缺乏區(qū)分與其他心理干預手段的特異性理論。因此，未來需要從多角度對動物輔助干預進行理論探索，以構建更為嚴謹、科學的干預方案。

2.2 神經(jīng)機制

動物輔助干預及精神分裂癥的神經(jīng)機制是多元、復雜的，且由于每個人理解的角度和程度不同，至今尚未形成學術界普遍接受的解釋。動物輔助干預應用于精神分裂癥病人的神經(jīng)機制較為常見的解釋為：動物可能作為認知緩沖系統(tǒng)而作用于精神分裂癥病人的神經(jīng)炎癥、成年海馬神經(jīng)發(fā)生及鏡像神經(jīng)元等方面[22]。

2.2.1 神經(jīng)炎癥

多項研究證實，精神分裂癥病人情感障礙及社會功能障礙導致的慢性壓力與應激會促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞增殖，從而增加炎癥細胞因子的水平和炎癥免疫系統(tǒng)的活性[23-25]。膠質(zhì)細胞受到非特異性刺激時，早期反應中會形成前炎性因子與一氧化氮，產(chǎn)生細胞毒性介導神經(jīng)炎癥[26]。社會功能障礙是精神分裂的重要特質(zhì)。Huang 等[27]研究表明，社交互動中斷所造成的慢性壓力應激會活化小鼠海馬體中膠質(zhì)細胞活性。Slavich 等[28]研究也指出，社交互動中斷會增加前島葉和背側前扣帶皮層中促炎細胞因子。因此，動物輔助干預可通過多種途徑增加病人社交互動機會并提供情感陪伴支持，可能減少病人應激產(chǎn)生的炎性因子并降低膠質(zhì)細胞的活性，從而減輕神經(jīng)炎性反應。

2.2.2 成年神經(jīng)海馬再生(AHN)

成年神經(jīng)海馬再生是通過中間前體細胞和成神經(jīng)細胞擴增，從成人神經(jīng)干細胞產(chǎn)生新的功能性新生顆粒細胞（DGCs），形成神經(jīng)環(huán)路重塑齒狀回和神經(jīng)元再生的過程[29]。動物行為模型研究和人類基因?qū)W研究均表明，成年神經(jīng)海馬發(fā)生是精神分裂癥的成因之一[30]。長期的壓力與應激對成年神經(jīng)海馬再生有顯著的抑制作用，此外，社會功能障礙，如情緒和社交互動減少，也同樣與成年神經(jīng)海馬再生損傷有關[25,31]。Moreno-Jiménez 等[32]通過形態(tài)學、免疫組織化學和行為測定小鼠試驗的方法，認為增加身體活動、認知刺激及社交互動是成年神經(jīng)海馬再生最為有效的正向調(diào)節(jié)因素。同樣，Cinini 等[33]研究也報道了相似的結果，調(diào)查情緒及社交互動減少狨猴成年神經(jīng)海馬再生的影響，發(fā)現(xiàn)社交剝奪會誘發(fā)壓力并減少成年神經(jīng)海馬再生。Lagace 等[34]通過構建慢性社交回避大鼠動物模型的方法，證明壓力誘導的社交回避與成年神經(jīng)海馬再生密切相關，社交失敗會導致成年神經(jīng)海馬再生損傷，而積極的社會互動可能有利于成年神經(jīng)海馬再生活化。雖然尚無直接證據(jù)表明動物輔助干預能夠?qū)Τ赡晟窠?jīng)海馬再生產(chǎn)生影響，但動物輔助干預能夠提供社交替代，對病人的社交產(chǎn)生積極影響，且情感陪伴還可起到減少慢性壓力應激的作用，故動物輔助干預可能能夠作用于成年神經(jīng)海馬再生對病人產(chǎn)生積極作用。動物輔助干預對精神分裂病人成年神經(jīng)海馬再生的影響仍需深入研究。

2.2.3 鏡像神經(jīng)系統(tǒng)

鏡像神經(jīng)元是大腦中社會認知和動作執(zhí)行的感覺-運動神經(jīng)元。鏡像神經(jīng)元功能失調(diào)是引發(fā)精神分裂癥癥狀的基礎，活性降低表現(xiàn)為自我界限障礙和陰性癥狀，異常活動則表現(xiàn)為緊張及幻覺[35]。鏡像神經(jīng)元激活有助于訓練大腦,并解釋人如何通過觀察他人從而“學習”技能或反映他人情緒表達[36]。腦成像證據(jù)表明，病人在與動物相處激活了大腦島葉、額葉、扣帶回、頂葉和顳上回，這與鏡像神經(jīng)元的分布區(qū)域具有高度重合性[37-38]。Mitra 等[39]研究報道了鏡像神經(jīng)元抑制與陽性與陰性癥狀量表（PANSS）思維障礙維度呈負相關，提出根據(jù)Ashby 等[40]的多巴胺與大腦任務表現(xiàn)水平呈“倒U”型關系的理論，精神分裂癥病人大腦中多巴胺積聚會導致鏡像神經(jīng)系統(tǒng)破壞，引起病理表現(xiàn)。Ashby 等[40]研究認為，當病人與治療動物愉快交流時，病人體內(nèi)將釋放多巴胺和內(nèi)啡肽，減輕大腦內(nèi)多巴胺積聚,從而有效整合大腦可塑性，提升病人認知功能，從而改善病人幻覺干擾，提高自我護理能力。目前，對鏡像神經(jīng)元的研究也被運用于解釋模仿移情行為，例如通過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)解釋當研究對象觀察一個快樂的人或動物也能夠感受到快樂[41]。綜上所述，動物輔助干預能夠以投射作用和填補作用通過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)幫助精神分裂病人減輕認知功能障礙及負性情緒。然而，鏡像神經(jīng)系統(tǒng)本身存在與否以及腦區(qū)激活在學術界仍存在一定爭議，且尚未有研究以鏡像神經(jīng)系統(tǒng)為基礎開發(fā)動物輔助干預直接應用于精神分裂癥病人當中。

3 動物輔助干預在精神分裂病人中的實施

3.1 對精神分裂癥病人開展動物輔助干預的條件

動物輔助干預涉及動物倫理的特殊性，先決條件是保護參與者及動物的健康與安全，故開展時應當滿足動物、干預對象、專業(yè)人員和場所4 方面的標準，治療動物應當選擇溫順、攻擊性低，且符合干預模式、相關資質(zhì)、健康狀況良好的動物；干預對象應當自身具有主動同治療動物互動意愿且不存在動物過敏、哮喘史及凝血障礙；專業(yè)人員應該經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)化的培訓且取得相關資質(zhì)的動物輔助治療師；干預場所應當滿足相應干預模式的設施且符合公共衛(wèi)生條件[10,42-44]。

3.2 動物輔助干預精神分裂癥病人中的治療模式

目前，動物輔助干預精神分裂癥病人的應用根據(jù)場景主要分為兩類，病人成為治療動物主人陪伴身旁的動物輔助活動及動物輔助服務；由專業(yè)人員在醫(yī)療機構中進行的動物輔助治療及伊甸園模式[45]。動物輔助活動是通過將治療動物視作親密信任者，提供安全的人與動物互動情境，以愉悅病人身心及陪伴的方式改善病人現(xiàn)狀，此類動物一般無須經(jīng)過專門培訓。Chu 等[46]在對精神分裂癥病人的自尊和日常生活能力的干預研究中使用了動物輔助活動，招募30 例住院病人，將其隨機分為干預組和對照組，干預組在常規(guī)干預的基礎上給予動物輔助干預，結果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，干預組自尊和日常生活能力得到有效提高。動物輔助服務是指病人及治療動物通過專業(yè)人員專門培訓后，治療動物成為病人日常生活的輔助者，在精神分裂癥病人中應用的主要為精神撫慰犬。Levine[47]于2021年發(fā)表的一篇醫(yī)學評論報道了1 例精神分裂癥病人在持續(xù)馬和狗的動物輔助服務干預作用下，癥狀及復發(fā)率得到有效控制。動物輔助治療是在醫(yī)療、社會相關領域?qū)＜抑笇峦瓿傻木哂心繕藢蛐缘慕槿胧侄危鋫戎赜谠鰪姼深A對象的生理、認知、行為和社會情感，帶有嚴格的醫(yī)療性質(zhì)。Monfort[48]等探討動物輔助治療在住院治療診斷為精神分裂癥譜的病人中的療效，結果發(fā)現(xiàn)，干預后病人陽證癥狀控制良好且社會功能改善。伊甸園模式又稱人性棲地模式，指通過動物、陽光、植物將冰冷的醫(yī)療機構營造為家的溫馨氛圍。Bergman-Evans[49]應用伊甸園模式在長期住院精神疾病病人中展開應用，結果顯示，該模式能夠降低病人的無助感和痛苦感。然而，目前對于動物輔助干預的強度或干預模式的長期效果所知甚少。未來研究者需要評估與動物暴露時間和強度相關變化的臨床意義以及干預后的長期隨訪，以確定動物輔助干預的最佳模式和長期效果。

4 動物輔助干預精神分裂癥病人的效果

4.1 對社會功能障礙的影響

Villalta-Gil 等[50]發(fā)現(xiàn)，犬輔助治療能夠在精神分裂癥病人與社會之間發(fā)生社會催化劑效應，提高病人的社會被認同感，增加病人進行社會交往的意愿和行為，從而提升病人的社會接觸水平。Barak 等[8]對老年精神分裂癥病人使用盲法隨機對照的方法進行為期1年的動物輔助治療，結果表明，干預組相較于對照組在會話技能、社交技能、友誼建立等方面均有顯著提升（P=0.01），指出精神分裂病人社會功能下降是由于關鍵社交技能缺失導致。Chu 等[46]對30 例精神分裂病人的研究表明，與常規(guī)抗精神病治療相比，動物輔助活動組的社會支持呈上升趨勢。Kovács 等[51]的研究結果也顯示，動物輔助治療可以明顯提升病人的非語言交流，非語言交流在人際交往中具有重要作用，能夠滲透到病人的日常社會交流中。

4.2 對快感缺失的影響

快感缺失即缺乏感受快樂的能力，是精神分裂癥最持續(xù)和突出的癥狀[53]。Koukourikos 等[53]指出，讓精神分裂癥病人與動物進行互動可以對快感缺失癥狀產(chǎn)生積極影響。Nathans-Barel 等[7]對以色列20 例確診為慢性精神分裂病人的研究顯示，動物輔助干預可顯著改善病人的快感缺失癥狀，有助于病人的社會心理康復。Kovács 等[54]對機構中年精神分裂癥病人實施動物輔助治療，發(fā)現(xiàn)病人與動物之間可以形成穩(wěn)固依戀關系，增強病人參與康復的動力并提升病人的情緒反應度（emotion reactivity，ER），幫助病人喚醒積極情緒。

4.3 對暴力行為發(fā)生的影響

暴力行為是精神分裂病人的主要精神癥狀，且隨著病情發(fā)展越來越明顯，伴有暴力行為的精神分裂癥病人對社會危害巨大，然而其有效干預方式仍處于探索階段[55]。Nurenberg 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，68%的精神分裂病人發(fā)生過暴力攻擊行為，通過馬輔助干預、犬輔助干預及常規(guī)社交技能教育干預后，馬輔助干預組病人暴力行為發(fā)生顯著減少犬輔助干預組暴力行為發(fā)生減少不明顯，究其原因可能是其分組時，犬輔助干預組暴力行為發(fā)生率本身較低。雖然動物輔助干預在精神分裂癥病人暴力行為發(fā)生的控制上具有較為完善的理論支持，但仍缺少實證研究，需要進一步開展原始研究。

4.4 對動機損傷的影響

Chen 等[56]研究發(fā)現(xiàn)，在中老年人精神分裂癥病人中加入動物輔助治療能夠有效提高病人參與體育活動的動機，在有氧運動和催產(chǎn)素的雙重輔助作用下，改善癥狀及活動耐力。Kawamura 等[57]研究報道，動物輔助干預能夠顯著提升成年精神病病人自尊、自我動機及主觀幸福感。Koukourikos 等[53]研究認為，病人的自我動機與病人的自尊、人生觀及自我形象密切相關，而精神分裂癥病人在與治療動物互動過程中，在這些方面都具有積極影響及激勵作用，且相較于其他治療方式病人更有參與主動性。綜上所述，動物輔助干預能夠通過多途徑對精神分裂癥病人的動機損傷產(chǎn)生作用，可能有利于病人的心理社會康復。

4.5 對日常生活能力和生活質(zhì)量的影響

Berget 等[58]研究表明，實施動物輔助干預后，中老年精神分裂病人的自我效能感相較于常規(guī)治療明顯提高，從而提升病人的日常生活能力，但生活質(zhì)量未見改善，這與Calvo 等[59]的研究結果相似。然而，Chen 等[60]研究顯示動物輔助治療可明顯改善精神分裂癥病人的生活質(zhì)量。因此，在動物輔助干預與病人生活質(zhì)量改善的相關性仍需研究進行驗證。Kovács 等[54]的研究結果表明，動物輔助治療組相對于常規(guī)治療組，獨立生活技能（包括自我護理及日常工具使用）等方面得到明顯改善，從而提升日常生活能力。同樣，Barak 等[7]研究也表明，相對于常規(guī)抗精神病治療組，動物輔助治療組的自我護理能力具有一定程度的提升。

5 啟示與展望

動物輔助干預已在西方國家成為較成熟的一種輔助抗精神藥物治療的干預手段，研究者以不同的理論框架、治療動物及干預模式等多角度探討了動物輔助干預在精神分裂癥病人中的作用，發(fā)現(xiàn)其對病人的癥狀表現(xiàn)及生活質(zhì)量等多方面均產(chǎn)生了積極效果，但國內(nèi)還鮮有研究，我國學者大多仍處于觀望狀態(tài)，究其原因可能是：1）目前我國尚未引入專業(yè)動物輔助干預資格認定機構并培養(yǎng)動物輔助干預師；2）缺乏治療動物相關倫理審查條例及保障制度，病人與動物互動過程中存在較大安全性隱患；3）國內(nèi)外在動物用于醫(yī)療方面的文化差異較大等。因此，在我國臨床動物輔助干預引入過程中應當充分識別并解決動物輔助干預本土化推廣的障礙因素，逐步開展臨床試驗，開發(fā)本土相關測評工具和規(guī)范化的動物輔助干預模式和技術，不斷進行后續(xù)研究和建立完善的臨床工作機制。此外，盡管積極動物輔助干預的臨床隨機對照試驗越來越多，目前所報道的大量研究存在例如樣本量不足、設計不夠嚴謹及期望效應等缺陷，無法證明人類與動物互動過程是否產(chǎn)生心理或情感益處，該干預方法有效性的科學證據(jù)尚無定論，未來研究者仍需在理論與實踐方面進行大量的探索。