朱堅(jiān) （張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇 張家港 215600）

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱“肺癌”）是指起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤［1］。據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率均高居惡性腫瘤首位，已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大難題［2］。當(dāng)前國內(nèi)肺癌的治療模式包括手術(shù)、化療、放療、靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及中醫(yī)藥等。大量的臨床研究報(bào)道，在適宜的中醫(yī)藥干預(yù)下，在一定程度上可以緩解西醫(yī)治療相關(guān)的不良反應(yīng)、減輕臨床癥狀、提高總體療效，從而使病患獲得更佳的生活質(zhì)量和更長(zhǎng)的生存時(shí)間［3］。

章永紅教授出生于祖?zhèn)魉拇闹嗅t(yī)世家，為全國首屆6 名中醫(yī)博士之一，師從全國著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家錢伯文以及孟河醫(yī)派傳人鄒云翔，現(xiàn)為江蘇省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，孟河醫(yī)派傳承人之一。其從事中醫(yī)藥醫(yī)教研工作40 余載，積累了豐富的中醫(yī)藥臨床治療經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥抗癌研究領(lǐng)域具有較精深的學(xué)術(shù)造詣和較精湛的醫(yī)療技術(shù)。筆者本科及讀研期間跟隨章老師學(xué)習(xí)多年，略有體會(huì)，現(xiàn)將其治療肺癌相關(guān)經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 虛和毒是核心病機(jī)

“肺癌”是現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)病名，古代醫(yī)書中并沒有這一病名的具體記載，但是結(jié)合肺癌患者的臨床特征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“息賁”“肺積”“咳嗽”“肺萎”“虛勞”等病的范疇。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的宏觀認(rèn)識(shí)，肺癌的病因病機(jī)無外乎虛實(shí)兩方面，簡(jiǎn)述如下。

1.1 內(nèi)在本虛是發(fā)病的基礎(chǔ)

章老師通過研習(xí)中醫(yī)古籍，結(jié)合臨證體會(huì)，認(rèn)為腫瘤因虛致疾，指出惡性腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)在于內(nèi)在虧虛，即不論個(gè)體差異、癌種不同、病情輕重，都或多或少地存在正虛的一面［4］。所謂“正虛”包含氣、血、陰、陽、精、津、液等物質(zhì)的不足，不同的癌種因其依附臟腑生理特性及功能不同，虛損的側(cè)重點(diǎn)各異。推之肺癌而論，其本虛以氣虛、陰虛多見，緣由有二：其一，肺體以氣為充，氣虛可致病。肺為一身氣之大主，如《素問·六節(jié)藏象論》中言“肺者，氣之本”，肺臟不僅是體內(nèi)外氣體交換的場(chǎng)所，還主導(dǎo)著人體中多種氣的生成、運(yùn)行，如元?dú)?、宗氣、營氣、衛(wèi)氣等。肺氣實(shí)，其司呼吸、主宣發(fā)肅降、主行水等功能才能協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)；肺氣虛，其正常的生理功能失調(diào)，日久不復(fù)不但使肺體局部病變，也會(huì)影響到全身其他臟腑的生理活動(dòng)。其二，肺體以陰（津）為養(yǎng)，陰虛亦可致病。肺在五行中屬金，性本惡燥而喜清潤(rùn)，如《痰火點(diǎn)雪·肺痿肺癰》曰：“蓋肺體清虛，本燥，主乎氣……火郁邪壅，致金體燥烈，肺氣虛微?！狈闻K易受燥火之邪侵襲而失津氣護(hù)養(yǎng)。因肺為清虛之體，不容異物、不耐寒熱，俗稱為“嬌臟”，正如《臨證指南醫(yī)案·肺痹》中述：“其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，最畏火風(fēng)。邪著則失其清肅降令，遂痹塞不通爽矣?！狈误w失去陰液濡養(yǎng)導(dǎo)致生理功能紊亂，經(jīng)久不愈也可發(fā)生異變。由上可知，肺氣、陰津的充沛是肺體生理功能正常運(yùn)行的首要條件，肺臟病變基于失衡的生理功能，故有“內(nèi)在本虛是肺癌病發(fā)的基礎(chǔ)”之說。

1.2 癌毒稽留是病進(jìn)的關(guān)鍵

“癌毒”學(xué)說是源于中醫(yī)學(xué)“毒邪”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤病因、病理機(jī)制等的認(rèn)識(shí)而提出的一種新概念。國醫(yī)大師周仲瑛教授首創(chuàng)“癌毒”論，認(rèn)為癌毒是惡性腫瘤特有的發(fā)病因素，癌毒致病具有顯著的特點(diǎn)，有別于一般的毒邪或病邪。其特征可概括為猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性［5］。章老師通過整合中西醫(yī)之長(zhǎng)及臨床實(shí)踐心得，進(jìn)一步提出癌毒是各種致癌因子和癌變細(xì)胞的總稱，并強(qiáng)調(diào)癌毒致病具備致癌性、潛伏性、惡增性、轉(zhuǎn)移性、高耗性、難治性等多種特性［6］。正常情況下，若僅有正虛而沒有癌毒的存在，并不會(huì)使機(jī)體發(fā)生癌變，虛毒互存是癌瘤形成的共因。癌毒稽留是瘤體快速增長(zhǎng)，甚至擴(kuò)散的主要因素。從中醫(yī)病理角度分析，癌毒易與體內(nèi)的痰濁、水濕、瘀血、熱邪等相互搏結(jié)，形成痰毒、濕毒、瘀毒、熱毒等多種復(fù)合致病因素，久積體內(nèi)，難以攻除，導(dǎo)致身體機(jī)能、免疫防線潰敗，正不勝邪，邪不受控，最終癌毒走竄，流連全身。不同的受病臟腑具體的病理表現(xiàn)各有偏重，如肺癌常以痰毒、瘀毒多見，胃癌則是濕毒、熱毒、瘀毒多見等。張老師結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癌毒易耗正氣，并主導(dǎo)著病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。一般來說，癌毒輕則正氣損傷小，病情易受控制，進(jìn)展慢，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，療效及預(yù)后相對(duì)較佳；癌毒重則正氣虧耗大，病情易惡化，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)高，療效及預(yù)后相對(duì)較差。故有“癌毒稽留是肺癌病進(jìn)的關(guān)鍵”之論。肺癌的形成是一個(gè)正邪相爭(zhēng)、逐漸演變的過程，不同的階段，證型亦會(huì)隨之轉(zhuǎn)化，“正虛”“癌毒”僅是對(duì)本病病因病機(jī)的高度概括，不可一概而論，實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)在中醫(yī)學(xué)辨證論治觀的指導(dǎo)下，根據(jù)不同個(gè)體、不同病情，具體問題具體分析。

2 以扶正為主兼祛邪為治療原則

時(shí)至今日，惡性腫瘤的治療仍然面臨許多棘手的問題，試圖使用特效藥或者單一的治療手段將腫瘤徹底治愈都是不可取的。肺癌是一種關(guān)聯(lián)全身的疾病，目前臨床上對(duì)于肺癌的治療多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法?；趯?duì)肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，章老師認(rèn)為標(biāo)本兼顧仍是中醫(yī)治療肺癌的基本法則，即扶正（補(bǔ)虛）與祛邪（解毒）同施，且主張以扶正固本為主，祛邪治標(biāo)為輔。臨證施治時(shí)須注重一定原則，如局部與整體協(xié)調(diào)治療、辨證與辨病靈活運(yùn)用、扶正與祛邪相輔相成、調(diào)節(jié)整體陰陽平衡等。

2.1 扶正固本，首調(diào)肺、脾、腎

所謂扶正，實(shí)質(zhì)是著眼于平衡體內(nèi)的陰陽、恢復(fù)臟腑的生理機(jī)能、增強(qiáng)人體的抗病能力和自愈功能，并不單純是為提升免疫力。扶正是固護(hù)人體正氣的基礎(chǔ)。肺臟的生理特性決定了其以氣陰為本，肺體受邪尤以氣陰受損多見，故肺癌虛證的病理表現(xiàn)以氣虛、陰虛為主；治療首推補(bǔ)氣、養(yǎng)陰二法。章老師指出益肺應(yīng)以肺、脾、腎三臟為中心進(jìn)行調(diào)治，分述如下：一是補(bǔ)氣重視健脾補(bǔ)腎，肺為氣之主、脾為氣之源、腎為氣之根，氣的生成有賴于三臟共同協(xié)作［7］。脾為后天之本，氣血生化之源，補(bǔ)脾以暢化源，且脾（土）為肺（金）之母，培土有助于生金，臨床通過健脾補(bǔ)肺法可以改善患者疲乏、易汗出、不欲飲食、消瘦、舌質(zhì)偏淡苔薄、脈軟弱等癥。章老師尤喜用甘平之藥，如黃芪、紅芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥、黃精、靈芝等，起步用量為20 g。腎為先天之本，貯藏精氣，主司攝納，根據(jù)金水相生之理，補(bǔ)腎能夠助肺納氣，臨床運(yùn)用補(bǔ)腎益肺法常能緩解患者虛咳久嗽、喘促、氣短難續(xù)、舌淡苔白、脈微細(xì)或沉弱等癥。章老師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎之藥不可過于溫?zé)峄驕卦?，宜選溫潤(rùn)之品，如補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子、巴戟天、胡桃肉、訶子肉等，劑量宜小，一般5～10 g。二是養(yǎng)陰勿忘固精，二者同源。《素問·金匱真言論》謂：“夫精者，身之本也。”精是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，精可化氣，氣又能促進(jìn)陰液的化生；腎藏陰精，為臟腑之本，腎精充足則根本得固?！毒霸廊珪るs證謨》云：“虛邪之至，害必歸陰；五臟之傷，窮必及腎。”肺癌日久不但傷及肺陰，也耗腎精。臨床中肺癌晚期以及老年性肺癌患者常見臟腑失養(yǎng)、精血劫奪表現(xiàn)，如精神痿、面黃肌瘦、心煩失眠、潮熱盜汗、腰酸肢軟、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。章老師主張養(yǎng)陰同時(shí)兼顧腎精，固精首選味厚及血肉有情之品，如熟地黃、枸杞子、制首烏、女貞子、山萸肉、桑椹、鹿角膠、鱉甲、龜板、阿膠等，收效顯著，然此類中藥多滋膩礙胃，味數(shù)不宜多、用量不宜大，且當(dāng)注意健運(yùn)脾胃，以防助癌為虐。

2.2 祛邪治標(biāo)，重視痰、瘀、毒

所謂祛邪，本質(zhì)即消除或者削弱病邪對(duì)機(jī)體的損害。章老師指出祛邪一法雖為標(biāo)實(shí)而設(shè)，但不能為圖一時(shí)之效，忽視病人的體質(zhì)狀況濫用攻伐，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在正氣固守的前提下，以補(bǔ)助攻，以收長(zhǎng)效。臨床上肺癌標(biāo)實(shí)之證多以痰、瘀、毒多見，細(xì)論如下。

一則，《證治匯補(bǔ)·內(nèi)因門》載“肺為貯痰之器”，肺病?？删凵禎?，臨床上肺癌患者常見咳嗽、痰多色黏膩、氣促、胸悶、舌苔濁膩、脈小滑等癥，審證求因多責(zé)之于痰濁內(nèi)阻。章老師強(qiáng)調(diào)施治時(shí)不可見痰治痰，亦不可專主清肺化痰，強(qiáng)調(diào)肺脾同調(diào)。因脾肺相生，任何一方病變，都會(huì)牽連彼此，肺病則傳脾，脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，則會(huì)釀生痰濕。治療上凸顯健脾化痰以達(dá)清肺之功，用藥不宜香燥，以免耗氣劫液，應(yīng)用甘淡之品，如生白術(shù)、云茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆、蓮子肉、芡實(shí)、淡竹茹、陳皮、荷葉等。

二則，《素問·經(jīng)脈別論》篇指出“肺朝百脈”，肺脈、肺絡(luò)通行全身氣血，肺部瘤體形成，必然會(huì)損傷血絡(luò)，導(dǎo)致氣行不暢、血行不通，則滋生瘀血，正如葉天士所說“久病入絡(luò)”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤患者血液普遍高凝的認(rèn)識(shí)不謀而合。臨床晚期肺癌患者常見胸悶胸痛、痛如針刺、痰中帶有血絲、口唇晦暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀等癥。章老師臨證時(shí)常行氣、化瘀、通絡(luò)三法靈活辨用，處方力求精練，慎用性峻力猛之品，因此類藥易耗氣傷血，應(yīng)中病即止。行氣首選陳皮、綠萼梅、佛手、廣木香、八月札、路路通、玫瑰花等藥，化瘀常用當(dāng)歸、蘇木、丹參、桃仁、紅景天、莪術(shù)、三七粉、山楂等，通絡(luò)多用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍、壁虎、露蜂房、白僵蠶等。

三則，臨床上肺癌按常規(guī)的化痰散結(jié)、活血化瘀等法治療往往難以根治，“癌毒”貫穿疾病始終。癌毒寓于痰濁、瘀血之中，成為痰瘀之毒，使病勢(shì)纏綿，且難以清除，故臨床肺癌患者常見病情易反復(fù)，“攻毒”法由此應(yīng)運(yùn)而生。章老師指出此法在肺癌的治療中雖有一定的指導(dǎo)價(jià)值，但不能代表全部，應(yīng)堅(jiān)持在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，病證相參，辨病辨證結(jié)合，整體調(diào)治，絕不能單用抗癌中藥治療腫瘤。臨證中應(yīng)全面審察患者的體質(zhì)情況及病情程度，綜合分析，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選用抗癌中藥，嚴(yán)格把控用藥劑量及療程，否則應(yīng)用不當(dāng)不僅癌毒不減，還會(huì)戕伐人體正氣，使病情更加復(fù)雜。正如《東垣試效方·五積門》云：“遽以大毒之劑攻之，積不能除，反傷正氣，終難治也，醫(yī)者不可不慎?！闭吕蠋煏r(shí)常在重劑扶正的基礎(chǔ)上酌加幾味具有針對(duì)性的抗癌藥物，寓抗癌于扶正之中，且皆非大毒、大苦、大寒之品，如獼猴桃根、通關(guān)藤、木饅頭、冬凌草、貓爪草、老鸛草、山慈菇、白花蛇舌草等，因性平微苦、涼，恒用無敗胃損正之憂，常用量為10～30 g，多可至60 g。

3 醫(yī)案

患者張某，男，70 歲，退休員工，2019 年9 月2 日初診。患者2019 年4 月初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)行胸部CT 檢查提示右下肺占位，惡性腫瘤可能。2019 年4 月于當(dāng)?shù)匦小靶厍荤R下右側(cè)肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：腺癌。分期：pT2aN0M0，ⅠB 期，行術(shù)后“培美曲塞+卡鉑”方案化療4 次，為求中藥治療來門診就診?？滔拢好嫔?，行走乏力，時(shí)有咳嗽咳痰，氣喘，活動(dòng)后甚，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，納差，睡眠一般，大小便正常。舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨病當(dāng)屬“肺積”范疇，辨證屬肺虛痰毒，治以健脾益肺、化痰解毒。處方：黨參30 g，紅芪20 g，山藥20 g，炒白術(shù)30 g，炒蘇子10 g，薏苡仁30 g，黃精20 g，麥冬10 g，玉竹10 g，百合15 g，藤梨根30 g，木饅頭10 g，貓爪草10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g。14 劑，每日1 劑，水煎服300～400 mL，早晚各1 次。2019 年9 月20 日二診：訴乏力好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰較前減輕，食欲較前改善，仍有氣喘，原方紅芪改為30 g，另加補(bǔ)骨脂10 g、胡桃肉10 g、訶子肉10 g。21 劑，煎服法同前。2019 年10 月15 日三診：訴精神較前佳，氣喘較前改善，咳痰、納寐癥狀緩解，繼續(xù)門診調(diào)方鞏固治療，隨訪半年療效滿意，期間復(fù)查病情穩(wěn)定。

按語：患者雖已行手術(shù)切除病灶，但余毒未盡，加之化療損傷人體正氣，此時(shí)患者以肺氣陰兩虛為主，故見乏力、咳嗽、咳痰、脈細(xì)表現(xiàn)；肺虛及脾（子病及母），致中土受損，脾虛不運(yùn)常見食納不佳、面色差、苔薄膩等癥；肺虛及腎（母病及子），腎氣傷可見氣喘。初診章老師以《太平惠民和劑局方》黃芪六一湯（黃芪、甘草、大棗）合《醫(yī)方集解》六君子湯（黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓、甘草）化裁［8］，功主益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)肺，全方藥性溫和，恒用無弊，在扶正補(bǔ)虛基礎(chǔ)上，佐以炒蘇子、藤梨根、貓爪草、木饅頭以化痰解毒。二診患者乏力、咳嗽咳痰、食欲均較前改善，此時(shí)金固土健，仍稍有氣喘、乏力，增加紅芪劑量加強(qiáng)益肺之功，并加用補(bǔ)腎納氣之品補(bǔ)骨脂、胡桃肉、訶子肉。三診患者諸癥緩解，精神面貌、生活質(zhì)量良好，繼續(xù)服中藥鞏固治療，增強(qiáng)免疫力，改善體質(zhì)狀況。本案治療過程可見章老師主張“全力扶正抗癌”的臨證思想，分層論治，隨證施治，整體調(diào)理，不拘泥于一法一方［9］。