唐 升,許二平

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

雙心疾病是心血管疾病與心理情志疾病的合稱,有類似于不良情緒和心境相關(guān)的心血管軀體癥狀,且伴有或不伴有器質(zhì)性心血管病變的情況[1]。目前,誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險越來越多,合并精神情志異常的冠心病已成為心血管領(lǐng)域不可忽視的現(xiàn)狀[2]。近年來,專家學(xué)者從預(yù)防和治療角度提出雙心醫(yī)學(xué)以研究和處理與心臟疾病相關(guān)的精神情緒及行為問題。目前,西醫(yī)學(xué)對雙心疾病的治療仍處于單純的對癥處理,存在較多的局限性,臨床效果欠佳。筆者運用中醫(yī)藥對雙心疾病進行辨證論治,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)學(xué)對雙心醫(yī)學(xué)的概述

雙心疾病引起的不良情緒及心境可對內(nèi)分泌、交感神經(jīng)等產(chǎn)生刺激,造成冠狀動脈痙攣或斑塊破裂等,引發(fā)心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件。有研究[3]表明,社會心理因素引起的心理障礙與心血管疾病關(guān)系密切,心理情志疾病可誘發(fā)或加重心血管疾病;而冠心病患者也會出現(xiàn)心理障礙,兩者相互影響,形成惡性循環(huán)。流行病學(xué)調(diào)查[4-5]表明,在心血管疾病群體中,有15%～20%的患者合并抑郁癥,有40%～70%的患者伴有抑郁、焦慮癥狀。

雙心醫(yī)學(xué)是心身醫(yī)學(xué)的重要分支,側(cè)重于心血管疾病與社會心理應(yīng)激因素之間的深層聯(lián)系,以及研究干預(yù)社會心理應(yīng)激因素的方法。目前,西醫(yī)學(xué)對于雙心醫(yī)學(xué)的治療策略是對心血管疾病、心理疾病分而治之,常規(guī)采用抗抑郁、抗焦慮類藥物和針對相應(yīng)心血管疾病的對癥治療,缺乏統(tǒng)一的整體觀念。但常規(guī)抗抑郁、抗焦慮藥物治療效果欠佳,多數(shù)患者需服用數(shù)周才可起效,導(dǎo)致依從性差、易自行停藥,無法達到有效治療。部分抗抑郁、抗焦慮藥物可導(dǎo)致患者心率升高,誘發(fā)直立性低血壓等風(fēng)險[6-7]。

2 中醫(yī)學(xué)對雙心醫(yī)學(xué)的認識

中醫(yī)學(xué)認為,心主血脈,主藏神,主神明,主神志,其最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有論述,是中醫(yī)學(xué)中雙心理論的源頭?！夺t(yī)學(xué)入門》言:“有血肉之心,形如未開蓮花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物,虛靈不昧是也?！薄把庵摹笔切闹餮}功能的表達,是心臟具體形態(tài)的表述;“神明之心”是心主神明功能的表達,也是西醫(yī)心理學(xué)范疇的表述,焦慮、抑郁等心理疾病在中醫(yī)學(xué)理論中由神明受擾所致。血肉之心與神明之心的論述與西醫(yī)雙心醫(yī)學(xué)的理念不謀而合?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“血脈和利則精神乃居?！毙难渥銊t能化神養(yǎng)神,使心神靈敏;血脈和利,神明化生有源。《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心?！薄鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！毙牟厣?主宰五臟六腑的生理功能?！鹅`樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神。”表明心臟通過經(jīng)絡(luò)血脈傳達神氣而主導(dǎo)精神思維活動。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》的“心生血”和《景岳全書》的“血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍”均說明心主血,生血。血又是神氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ),血虛則神無所養(yǎng)。 “血脈和利則精神乃居”是指心神主宰人的精神意識,血液的運行也有賴于心的推動,只有血脈充盛、氣血調(diào)和,人的精神情志才能安定[8]。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,焦慮、抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。中醫(yī)學(xué)認為,郁證是情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病證,心主神明與郁證關(guān)系密切?！毒霸廊珪び糇C》曰:“若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”七情失調(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)胸痹。因心為五臟六腑之大主而藏神,所以七情失司日久損及五臟,其中與心最為密切?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“愁憂恐懼則傷心?！薄鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！奔次逯酒咔檫^及則尤為傷心,易生他病。正常的五志七情不會影響五臟六腑的生理功能;但過度的情志反應(yīng)則影響人的心神,致使臟腑氣機逆亂,氣機壅滯,血脈不暢;或五志過極,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),橫逆犯中焦脾胃,導(dǎo)致生化失源、氣血不足、心主血脈功能失司而誘發(fā)心絞痛。冠心病患者血脈受損可影響心藏神功能,更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題。故血脈痹阻及神明失主是雙心疾病的基本病機,兩者相互影響,互為因果,成為惡性循環(huán)。

中醫(yī)學(xué)的整體觀念將人視為一個有機的整體,心為五臟六腑之大主,主神明;但情志異常與其他臟腑也有關(guān)系,尤其是肝臟[9-10]。在五行學(xué)說中,肝屬木,心屬火,木與火為母子關(guān)系,子病可犯母,母病亦可及子。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說的角度分析,心與肝通過經(jīng)絡(luò)相互影響,《醫(yī)宗必讀》云:“肝者,將軍之官,位居膈下,其系上絡(luò)心肺?！睆奈迮K的生理功能分析,心藏神而主血脈,肝藏血而主疏泄,心肝可調(diào)控全身氣血的運行。若心氣虛則無力推動血液運行,血液瘀滯后又影響氣的運行,導(dǎo)致肝郁氣滯。肝藏血,主疏泄,若肝臟疏泄功能失常,又可致氣血瘀滯而誘發(fā)胸痹。《明醫(yī)雜著》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也?！笨梢娦呐c肝關(guān)系密切。臨床中雙心疾病大多也是從心肝論治[11-12]。肝氣條達則精神情志協(xié)調(diào),心肝失調(diào)是抑郁、焦慮的關(guān)鍵病機。臨床治療雙心疾病要從情志失調(diào)入手,解肝郁,暢心血,選用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方進行加減治療可獲良效,故心肝同治具有重要意義。

3 丹梔逍遙散方證分析

丹梔逍遙散出自薛己的《內(nèi)科摘要》,是在《太平惠民和劑局方》中逍遙散的基礎(chǔ)上加減而成。方中牡丹皮入肝膽血分,清瀉血中伏火,活血化瘀;梔子通行三焦,清熱利濕,瀉火除煩;當(dāng)歸補血活血;白芍柔肝疏肝,養(yǎng)血;茯苓、白術(shù)健脾理中助運化;柴胡疏肝柔肝解肝郁;薄荷散肝熱;生姜溫胃,補胃氣;甘草調(diào)和諸藥。在丹梔逍遙散的基礎(chǔ)上加川芎以活血化瘀,加瓜蔞、薤白、半夏以通陽散結(jié)。諸藥合用,共奏疏肝健脾、理氣解郁、活血化瘀、疏通心絡(luò)之效。丹梔逍遙散是中醫(yī)學(xué)調(diào)暢情志的經(jīng)典方,在此方基礎(chǔ)上進行加減用于治療氣機郁滯、氣血運行不暢、血脈痹阻不通而誘發(fā)的胸痹,臨床療效良好。從西醫(yī)學(xué)角度分析,冠心病的病理基礎(chǔ)為心肌缺血、缺氧,有效改善心肌缺血和缺氧狀態(tài)對冠心病的治療及預(yù)防有至關(guān)重要的作用[13]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[14]表明,牡丹皮的提取物有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗動脈粥樣硬化、抗血小板凝聚、利尿、降低心輸出量、增加冠脈血流量和降壓的作用。梔子的提取物有減輕動脈粥樣硬化、鎮(zhèn)靜的作用[15]。當(dāng)歸提取物有抗血小板聚集、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、增加冠脈血流、保護心肌缺血的作用[16]。白芍的有效成分能擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量和心肌營養(yǎng)性血流,抗血小板,清除氧自由基,有明顯的解痙鎮(zhèn)痛作用[17]。茯苓的煎劑及提取物具有利尿、鎮(zhèn)靜、降血糖、增加心肌收縮力、增強免疫功能、護肝的作用[18]。白術(shù)的提取物具有護肝利膽、抗血液凝集、降血糖及鎮(zhèn)靜的作用[19]。柴胡的提取物具有安神鎮(zhèn)靜、抗心律失常、抗動脈粥樣硬化、增加蛋白質(zhì)生物合成、增強免疫功能等作用[20]。川芎的提取物有擴張冠狀動脈、改善微循環(huán)和心肌缺血、鎮(zhèn)靜及降低血壓的作用[21]。瓜蔞有效成分具有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、降血脂的作用[22]。薤白提取物能抗血小板凝集,預(yù)防動脈粥樣硬化,保護心肌[22]。半夏的有效成分具有抗心律失常、調(diào)節(jié)室性早搏的作用[22]。甘草片具有抗心律失常、鎮(zhèn)痛、降脂、保肝等作用[23]。

4 病案舉例

患者,女,56歲,2023年2月11日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶1個月余?；颊?個月前情緒激動后出現(xiàn)胸悶癥狀,位于心前區(qū),持續(xù)數(shù)分鐘,休息后癥狀可緩慢緩解,情緒激動及勞累后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。心電圖檢查示:竇性心律,ST-T改變。行冠脈CT血管造影檢查示:前降支中段40%～50%狹窄。經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后效果欠佳?，F(xiàn)癥見:陣發(fā)性胸悶,時有心慌、氣短,兩脅時有脹痛,善太息,寐差多夢,納呆,大、小便正常;舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹,屬肝氣郁結(jié)證。治則:疏肝健脾,理氣解郁。方選丹梔逍遙散加減。處方:牡丹皮20 g,梔子15 g,柴胡20 g,炒白芍20 g,當(dāng)歸20 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓15 g,瓜蔞20 g,薤白20 g,清半夏15 g,薄荷10 g,生姜15 g,甘草片10 g。7劑,1 d 1劑,水煎400 mL,分早晚兩次空腹溫服200 mL。2023年2月18日二診:患者訴諸癥好轉(zhuǎn),仍寐差,多夢易醒;舌質(zhì)紅,苔微黃,脈弦。前方加炒酸棗仁20 g、知母20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。7劑,服法同前。2023年2月25日三診:諸癥皆減,舌質(zhì)淡紅,苔微黃,脈弦。上方繼續(xù)服用14劑后諸癥皆消,后續(xù)隨診。

5 小 結(jié)

冠心病患者尤其是經(jīng)歷冠脈介入手術(shù)治療后的患者大多存在焦慮、抑郁等不良情緒,因心理情志失調(diào)而導(dǎo)致心不藏神,肝失疏泄,此為因病致郁[24],即所謂的雙心疾病。平素情緒易激動是胸痹形成的危險因素,常因情緒異常而誘發(fā)冠心病發(fā)作,導(dǎo)致患者思想負擔(dān)加重,出現(xiàn)擔(dān)心、恐懼等不良情緒,逐漸發(fā)展為抑郁焦慮狀態(tài)?；颊甙l(fā)病日久則肝失疏泄,肝氣郁結(jié),心神失守,故精神抑郁,善太息;肝郁氣滯,心脈瘀阻不暢,故出現(xiàn)胸悶、氣短;情緒波動時氣滯加重,故容易誘發(fā)胸悶;肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,脾胃運化失職,故食少納呆;肝膽互為表里,心膽氣虛,神魂不安,故失眠多夢;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)均為肝郁氣滯、肝脾不調(diào)之證。該病雖病位在心,但與肝脾關(guān)系密切,故治宜疏肝健脾,理氣解郁,佐以活血通絡(luò)、通陽散結(jié)之品,方用丹梔逍遙散加減,肝脾共調(diào),心肝并治,氣血兼顧,使氣機條達,心脈通暢,胸痹得以緩解。