劉欣

肺癌在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第一位，隨著人們防癌意識(shí)的增強(qiáng)以及低劑量螺旋CT篩查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。剛退休1年的張女士就遇到了這樣頭疼的問(wèn)題，她還聽(tīng)說(shuō)周圍好多熟人和朋友都有肺結(jié)節(jié)，有的甚至還是早期肺癌，做了手術(shù)。那么，什么是肺結(jié)節(jié)？發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦？肺結(jié)節(jié)和肺癌之間究竟有怎樣的關(guān)聯(lián)呢？

肺結(jié)節(jié)的定義及分類

肺結(jié)節(jié)（PN）是指肺內(nèi)直徑≤3厘米的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。

不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同。在影像學(xué)低劑量胸部薄層CT掃描標(biāo)準(zhǔn)窗寬窗位下觀察結(jié)節(jié)密度，將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGN）三類。其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。

磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見(jiàn)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)可以為普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌等。

實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。實(shí)性結(jié)節(jié)雖然惡性概率小，但惡性程度高、進(jìn)展快，在隨訪及治療上也要提高警惕。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻（易與炎癥混淆）。部分實(shí)性結(jié)節(jié)癌變概率高，必須引起重視。特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，肺癌的可能性極大。

肺結(jié)節(jié)的病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)尚不十分明確。有人曾對(duì)感染因素（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類等）進(jìn)行觀察，未獲確切結(jié)論。對(duì)遺傳因素也進(jìn)行過(guò)研究，未能證實(shí)。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌DNA陽(yáng)性率達(dá)50%，因此提出結(jié)節(jié)病是分枝桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)?，F(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。

中醫(yī)一般認(rèn)為歸屬為“肺積”范疇，主要病機(jī)為“郁”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病以氣郁、痰郁較多見(jiàn)，女性多氣郁，男性多痰郁。氣血痰郁，瘀滯于肺部，久而成病。肺主氣，司呼吸；主肅降，朝百脈。這是肺的生理功能，任何一項(xiàng)影響它的氣機(jī)運(yùn)行，均能使氣行不暢。氣機(jī)不暢是基礎(chǔ)，氣行則血行，氣停血停。由于脾胃不足，或感受寒濕，釀生痰濕，聚于肺部，氣血痰郁，互相影響，成為可以看見(jiàn)的結(jié)節(jié)。中醫(yī)治療可以從以上的病理人手，治療原則主要是“行氣開(kāi)郁、滌痰散結(jié)、標(biāo)本兼治”，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，部分結(jié)節(jié)可以穩(wěn)定，甚至縮小。

如何早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別肺結(jié)節(jié)

篩查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的手段，意義重大，但是篩查的方法很重要。普通體檢最常見(jiàn)的肺部檢查是胸部X線攝片，這種篩查方法對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)有較大的局限性。因?yàn)榉直媛瘦^低，如有病變部位也容易受到縱隔、心臟、肋骨、胸骨等組織結(jié)構(gòu)的重疊，無(wú)法辨識(shí)肺部的小結(jié)節(jié)，也容易出現(xiàn)漏診的情況。低劑量螺旋CT對(duì)肺癌的檢出率更高，發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的4～10倍，幾毫米的肺部結(jié)節(jié)都可以發(fā)現(xiàn)，其產(chǎn)生的放射劑量比常規(guī)CT更低，對(duì)人體影響很小，具有簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉、靈敏度高、易普及等優(yōu)點(diǎn)，更適合用于高危人群肺癌的常規(guī)篩查。

對(duì)肺癌高危人群，可以在每年的體檢中增加此類篩查，需要強(qiáng)調(diào)的是，低劑量螺旋CT只能查出可疑病變，如檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步明確診斷；對(duì)高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶，條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢或者肺穿刺檢查，進(jìn)一步明確病理學(xué)依據(jù)。病理活檢才是診斷肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)（AJCC）第八版TNM分期，I期肺癌患者的整體預(yù)后遠(yuǎn)好于晚期患者，5年生存率達(dá)到68%～92%。早期篩查能夠使肺癌治療的關(guān)口前移，大幅改善患者的預(yù)后結(jié)局，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是肺癌治療的關(guān)鍵。

肺結(jié)節(jié)的分類管理

2022版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床指南中推薦，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、尺寸和密度特征進(jìn)行分類管理。對(duì)位于氣道的病變或影像學(xué)高度疑似肺癌的情況，應(yīng)采取臨床干預(yù)。對(duì)<5毫米的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或<8毫米的非實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦下年度低劑量螺旋CT檢查；對(duì)≥5毫米的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或≥8毫米的非實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦3個(gè)月后CT檢查；對(duì)無(wú)法排除非腫瘤的結(jié)節(jié)，推薦先進(jìn)行抗感染治療或隨訪，一個(gè)月后復(fù)查CT。

臨床上新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇多元化的評(píng)估手段綜合評(píng)估，包括病史、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、功能顯像、CT定位穿刺、痰細(xì)胞檢查等，以進(jìn)一步判斷是否為高危結(jié)節(jié)，以及惡性概率的高低。因此，肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，如何隨訪，重點(diǎn)在于病史和胸部CT，綜合評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率、結(jié)節(jié)大小、密度、單發(fā)還是多發(fā)等多種因素，制定個(gè)體化治療及隨訪方案。

哪些高危人群需重點(diǎn)關(guān)注和篩查

2022版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床指南推薦在≥45歲人群中開(kāi)展肺癌篩查，主要因?yàn)榉伟┑哪挲g發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，年齡超過(guò)45歲的人群最好定期進(jìn)行篩查。結(jié)合中國(guó)肺癌的發(fā)病特點(diǎn)，推薦在符合年齡段的基礎(chǔ)上，含有下列危險(xiǎn)因素之一的人群應(yīng)進(jìn)行肺癌篩查。

1．吸煙吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。建議吸煙史≥20包／年的人群進(jìn)行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌的關(guān)系相對(duì)更為密切。

2．二手煙或環(huán)境油煙吸入史亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高于歐美人群，推測(cè)可能與二手煙暴露和廚房等場(chǎng)所的環(huán)境油煙暴露有關(guān)。炒炸等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國(guó)非吸煙女性罹患肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一。

3．職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史長(zhǎng)期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

4．個(gè)人腫瘤史既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

5．直系親屬肺癌家族史一級(jí)親屬被診斷為肺癌的個(gè)體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。

6．慢性肺部疾病史慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過(guò)程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

總之，肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并不等于肺癌。其實(shí)，所有的肺結(jié)節(jié)中只有大約5%最終被確認(rèn)為肺癌，其余都是良性的，不需要手術(shù)切除，但必須遵醫(yī)囑密切隨訪觀察。