楊曉宇，王雪芹，王衛(wèi)國，楊培源，唐軍

（開封市兒童醫(yī)院 新生兒科，河南 開封 475000 ）

呼吸窘迫綜合征（NRDS）為早產(chǎn)兒的常見呼吸系統(tǒng)疾病類型之一，因多數(shù)早產(chǎn)兒的組織器官發(fā)育尚不完善，缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS），導(dǎo)致NRDS 發(fā)生率明顯升高［1］。臨床中對于NRDS 患兒的治療多以機(jī)械通氣治療為主，通過氣道內(nèi)持續(xù)送氣聯(lián)合PS 治療，減小上氣道阻力，增加功能殘氣量，刺激氣道感受器，增加上呼吸道肌張力，預(yù)防患兒睡眠狀態(tài)下上氣道塌陷，進(jìn)而改善發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，改善肺功能，具有一定臨床意義［2-3］。但有研究指出［4］，長期機(jī)械通氣可能導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良、肺損傷等并發(fā)癥，影響預(yù)后。經(jīng)細(xì)管肺表面活性物質(zhì)注入技術(shù)（LISA）則使用細(xì)管替代氣管插管，借助患兒的自助呼吸，完成外源性PS 替代治療，因此相比較機(jī)械通氣，該技術(shù)能夠減少氣管插管所造成的氣管黏膜損傷，也無需在PS 治療中持續(xù)正壓通氣［5-6］。本研究分析了無創(chuàng)輔助通氣和機(jī)械通氣對早產(chǎn)兒NRDS 的應(yīng)用效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月在開封市兒童醫(yī)院入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的NRDS 早產(chǎn)兒90 例為研究對象，將其以隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各45 例。對照組男23 例，女22 例，胎齡為29～32 周，平均（31.24±0.45）周，出生體重為1 232～1 854 g，平均（1 545.37±354.56）g，阿普加評分（Apgar）1 min 為4.1～6.8 分，平均（5.42±1.31）分，Apgar 5 min 為5.3～7.5 分，平均（6.34±1.03）分。觀察組男25 例，女20 例，胎齡為28～32 周，平均（31.04±0.62）周，出生體重為1 185～1 923 g，平均（1 524.56±367.85）g，Apgar 1 min 為 3.7～6.5，平 均（5.21±1.22），Apgar 5 min 為4.6～7.4，平均（6.20±1.10）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制定的《“新生兒急性呼吸窘迫綜合征”蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為NRDS 早產(chǎn)兒；②胎齡≤34 周者；③出生后6 h 內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU 且24 h 內(nèi)行超聲檢查者；④PS 給藥前無氣管插管治療者；⑤家長簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①家長放棄治療者；②合并先天性畸形或心臟病者；③合并遺傳代謝疾病或感染性疾病者；④拒絕使用肺泡表面活性劑（PS）者；⑤相關(guān)資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有患兒均給予牛肺表面活性劑（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；H20052128）治療，氣管插管，對齒齦外5 cm 局部消毒，使用無菌注射器吸取并經(jīng)氣管插管推注200 mg/kg 藥物，依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和呼吸情況重復(fù)使用，總次數(shù)不能超過3 次。給藥前首先斷開氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接處，連接氣囊，手動加壓維持正壓通氣［16 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa）］，勻速推注藥物，注射完畢后持續(xù)手動加壓5 min，連接呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.2 觀察組 患兒取仰臥位，持續(xù)無創(chuàng)通氣，無需氣囊加壓給氧。喉鏡直視下快速置入一次性呼吸道用吸引導(dǎo)管（LISA 管）（購自中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院；型號為CRPS-101），依據(jù)患兒體重計(jì)算插管深度（體重kg+6）。手固定LISA 管，移除喉鏡，使用注射器（5 mL）抽取100 mg/kg的牛肺表面活性劑，連接LISA 管，注入氣管內(nèi)（1 min），完成推注后拔除LISA 管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氧動力學(xué) 在治療0 h、3 d 和7 d 時(shí)分別抽取患兒0.5 mL 動脈血，使用動脈血?dú)夥治鰞x檢測PaO2、PaCO2、SaO2水平。

1.3.2 臨床治療 統(tǒng)計(jì)并比較兩組通氣時(shí)長、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3.3 臨床療效 在出院前評估療效。①顯效：發(fā)紺、呼吸困難等癥狀明顯改善，肺功能、氧合、血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，生命體征正常；②有效：癥狀緩解，肺功能、氧合、血?dú)庵笜?biāo)改善，生命體征穩(wěn)定；③無效：癥狀、肺功能、氧合、血?dú)庵笜?biāo)、生命體征無明顯變化甚至加重；④總有效率=顯效率+有效率。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組死亡、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、肺氣漏、消化道出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、鼻黏膜損傷、聲帶損傷、肺支氣管發(fā)育不良（BPD）、肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧動力學(xué)指標(biāo)比較

治療0 h 兩組的PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3 d 和7 d觀察組的PaO2、PaCO2、SaO2水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組氧動力學(xué)指標(biāo)比較（n=45,,mmHg）

2.2 兩組臨床治療情況比較

觀察組的通氣時(shí)長、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床治療情況比較（n=45,）

表2 兩組臨床治療情況比較（n=45,）

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率93.33%高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.237,P=0.038）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 ［n=45,n(%)］

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組聲帶損傷的發(fā)生率（28.89%）低于對照組（46.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較 ［n=45,n(%)］

3 討論

臨床中對于早產(chǎn)兒NRDS 的治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)其病情給予針對性治療，以提高臨床有效率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后為主要目的［8］。機(jī)械通氣+PS 治療為臨床常用的早產(chǎn)兒NRDS 治療手段，能夠有效防止呼氣末肺泡萎陷，促進(jìn)氣體交換，改善患兒的通氣功能，且該治療方案在臨床中已經(jīng)廣泛推廣，取得了較佳效果［9］。但隨著機(jī)械通氣+PS 治療的推廣，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患兒經(jīng)治療后肺部感染等發(fā)生率較高，嚴(yán)重的甚至造成死亡，考慮該不良預(yù)后與機(jī)械通氣中氣管插管所造成的損傷相關(guān)［10］。因此有學(xué)者提出對于早產(chǎn)兒NRDS 患兒的通氣治療應(yīng)當(dāng)盡量減少損傷，以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后［11］。LISA 技術(shù)是通過吸導(dǎo)管行PS 給藥，整個(gè)過程中不間斷行輔助通氣，能夠避免患兒出現(xiàn)呼吸暫停，也能夠避免造成肺部損傷［12］。本研究分析了無創(chuàng)輔助通氣和機(jī)械通氣對早產(chǎn)兒NRDS的應(yīng)用效果，以期能為今后臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，治療3 d 和7 d 觀察組的PaO2、PaCO2、SaO2水平均高于對照組。上述結(jié)果提示觀察組患者的血氧水平明顯改善，分析其原因，LISA 技術(shù)為PS 治療的創(chuàng)新，治療中使用細(xì)管替代機(jī)械通氣中氣管插管，對于肺部的順應(yīng)性優(yōu)于機(jī)械通氣，能夠避免高潮氣量和高氣道壓力，減少因壓力不均而產(chǎn)生的通氣不足和通氣過度發(fā)生率，同時(shí)患兒通過自主呼吸即可完成PS 替代治療，避免了機(jī)械通氣下氣管插管造成的損傷，通過微創(chuàng)給藥，也能夠使藥物快速達(dá)到預(yù)期臨床效果［13-15］。本研究中觀察組所使用的LISA 導(dǎo)管硬度低于普通胃管，長度也短于普通胃管，外直徑大于血管導(dǎo)管但小于標(biāo)準(zhǔn)無囊氣管導(dǎo)管外直徑，表面也有明確深度，且有墨菲式孔，操作時(shí)可減少管壁殘留藥物，減少藥液反流［16］。因此本研究中觀察組的臨床總有效率為93.33%高于對照組的71.11%。而觀察組的通氣時(shí)長、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LISA+PS 治療并不會增加醫(yī)療資源和患兒監(jiān)護(hù)人負(fù)擔(dān)，具有臨床推廣潛能。在進(jìn)一步探究中，觀察兩組患者的不良反應(yīng)，觀察組聲帶損傷的發(fā)生率（28.89%）低于對照組（46.67%）。這與部分研究結(jié)果顯示，相比較機(jī)械通氣中氣管插管在治療的過程中極易造成聲帶、支氣管損傷和喉頭水腫，增加患兒的疼痛刺激，甚至造成細(xì)菌侵入氣管黏膜，造成感染。提示LISA+PS 治療具有較佳的安全性，能夠減少不必要損傷［17-18］。但本研究中并未對兩組患兒的長期療效進(jìn)行隨訪和比較，今后仍需進(jìn)一步探究，以進(jìn)一步確認(rèn)LISA+PS 治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，無創(chuàng)輔助通氣對早產(chǎn)兒NRDS 的血氧情況有改善效果，且能夠改善臨床療效，降低聲帶損傷的發(fā)生率。