■姚金金 許國瓊 通訊作者（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院健康醫(yī)學中心）

慢性病是指病程較長、進展緩慢、病情反復的一類疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。這些疾病對患者的身體健康和生活質(zhì)量都會造成很大影響，因此需要進行慢病管理。

慢病管理對于大多數(shù)人來說是陌生的，可簡單理解為慢性病的自我管理，指患者在應對慢病的過程中管理自己的癥狀、治療、生理和心理的過程，以及改變生活方式。其宗旨是通過醫(yī)護健康管理人員的教育、培訓、監(jiān)督、培養(yǎng)，讓患者掌握自我管理疾病的知識，養(yǎng)成健康的生活習慣，用正確的方式和心態(tài)處理疾病中遇到的各種問題。

慢性病檔案的管理

慢性病診療檔案 影響慢性病患病率的因素有年齡、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù)、精神狀況、體育鍛煉等，干預或控制這些因素可以有效控制慢性病的發(fā)生發(fā)展。慢性病檔案包括預防、治療、護理和隨訪管理的全部資料。在慢性病管理過程中，不僅要關(guān)注已經(jīng)患有慢性病的人群，尤其要注意慢性病亞健康人群，這部分人群尚未診斷為慢性病，但他們已站在慢性病的邊緣。

慢性病體檢檔案 測量身高、體重、血壓，化驗血糖、血常規(guī)，做B 超、心電圖、胸透，咨詢體檢人員既往病史、飲食、運動、吸煙、飲酒情況。根據(jù)體檢結(jié)果，對已診斷為慢病或體檢發(fā)現(xiàn)慢病的患者建立檔案分類管理，以便長期跟進管理。

慢性病管理的內(nèi)容

建立有效的團隊協(xié)作 慢性病健康管理在社區(qū)實施時，根據(jù)社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的特點及轄區(qū)管理人群的特點，可構(gòu)建不同模式的管理團隊，主要包括以患者為中心的管理團隊、以流程管理為中心的管理團隊和小團隊管理模式。

完善初級衛(wèi)生保健團隊 疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的。疾病初級衛(wèi)生保健團隊除了醫(yī)生、護士以外，應包括藥劑師、營養(yǎng)師、健康教育者、健康管理師、疾病管理責任師等，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，同時為居民提供預防、保健、康復、健康教育融為一體的人性化、綜合性、持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

建立各部門的協(xié)作 疾病管理是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院、疾病預防控制中心等相互協(xié)作共同完成的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和三級醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診通道是保證高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是協(xié)調(diào)保健服務(wù)的重要內(nèi)容。

建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng) 社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志。沒有社區(qū)臨床信息系統(tǒng)，就很難獲得連續(xù)的患者信息，很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，很難及時評價真實的管理效果。

醫(yī)生培訓 疾病管理戰(zhàn)略應當以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，臨床指南是所有疾病管理項目的基礎(chǔ)。臨床指南的特點具有權(quán)威性，專家共識的患者管理建議。疾病管理重要的一點是患者和保健人員能嚴格地遵循臨床診療、生活方式和自我管理的建議。

健康教育與自我管理 傳統(tǒng)的疾病管理主要內(nèi)容是直接教育患者，后發(fā)展為教授患者自我管理的技能。

贈送物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備 物聯(lián)網(wǎng)智能設(shè)備可將家庭自測血壓、血糖、血尿酸等數(shù)據(jù)實時傳遞給醫(yī)療團隊，醫(yī)生根據(jù)測量情況進行干預和指導。