吳昊旻

痛風性關節(jié)炎(Gouty Arthritis,GA)為一種炎癥性疾病,是由于人體內嘌呤代謝紊亂,血尿酸升高,尿酸鈉鹽晶體沉淀在肢體關節(jié)及周邊組織所引起的關節(jié)疼痛。這種疾病多見于中年男子和極少的絕經期后婦女身上,一般有家族遺傳史,且生活環(huán)境良好的人易罹患這類疾病。臨床上多見于雙足第1跖趾關節(jié),也常見于踝、膝、肘等大關節(jié),是骨科、風濕病科和內分泌科的常見病、多發(fā)病。目前臨床治療經驗主要是幫助患者緩解疼痛,積極處理體內堆積的尿酸。故臨床上治療痛風時,經常通過服用非固醇體抗炎藥、糖皮質激素、降尿酸藥物等進行調控,從而起到消炎鎮(zhèn)痛、阻止尿酸產生或促進尿酸排泄等的作用。這類藥物同時會對人體的消化道、肝腎功能產生一定的不良影響,特別是已經進入痛風慢性期的長期,用藥的患者不良反應更顯著。隨著科學技術的提高,中醫(yī)藥在痛風治療的臨床研究、基礎研究方面已取得巨大進展。古代醫(yī)家多認為痛風的主要病機為脾虛濕阻,濕熱蘊結,針對脾虛濕熱的特點進行分期辨證,以健脾滲濕,清熱通絡之法論治,臨床上已廣泛應用。傳統(tǒng)的針灸療法治療痛風亦療效可觀,因此本文對近年有關針灸治療該疾病的文獻總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)上把痛風歸為“痹證”范疇,乃風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣積聚于人體筋絡關節(jié),不通則痛。早在《黃帝內經》就有對痹病的病機闡釋,漢代張仲景《金匱要略》認為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)是其內在原因,又名“歷節(jié)、白虎歷節(jié)風”。而其外在原因是汗出而眠,外感寒濕。而外因則為汗出入睡,寒濕外襲。痛風在臨床上又稱為白虎歷節(jié),唐代王燾《外臺秘要》曰:“風寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理……蓄于骨節(jié)之間,或在四肢”。至宋朝,許叔微《普濟本事方》載:“治白虎歷節(jié)……及一切手足不測疼痛”,提到了白虎歷節(jié)?！妒備洝分赋觥鞍谆ⅰ庇小皶兎钩?突發(fā)突止”的特征,比較符合現(xiàn)今“痛風”的特征。這一時期對于痛風有了更加明確的理解,并開始將其作為一個單獨的疾病來看待。朱丹溪在《格致余論》中指出:“痛風者,大率因血受熱,己自沸騰……夜則痛甚,行于陰也”。闡述了痛風的病因、病機、臨床表現(xiàn),并根據(jù)不同的原因、病機,制定了相應的治療方案,從而構成了一套比較完善的痛風理論。到明、清兩代,各家醫(yī)學對此癥的認識漸趨完善。明朝張景岳在《景岳全書》中指出內則濕阻下焦,外感風熱寒濕,內外濕邪侵襲皮肉筋脈,久郁化熱致局部紅腫熱痛,繼而侵蝕骨肉經脈,這一學說與近代有關痛風的病因學研究非常相似。

現(xiàn)代臨床有中醫(yī)師則認為痛風病性多屬熱、屬實[1],或因先天脾腎不足;或平素勞累過度;或嗜食肥甘、過度飲酒致使脾腎受損,陽氣不能運化,邪不能出,濕為陰氣下襲肢體關節(jié),可見濕熱內蘊而發(fā)痛風;除外脾腎虧損,還有專家研究認為,濕熱瘀濁也是造成痛風性關節(jié)炎的主要病機[2]。也有研究認為該病或以濕熱痰瘀為主要病因,臨床治療上應以清熱祛濕、蠲痹止痛為主,同時注重活血通絡的治療原則[3]?？偠灾?該病內由肝腎不足或過嗜肥甘厚味、飲食不節(jié)等導致脾胃虛弱,濕熱內蘊,經絡氣血痹阻;或外感六淫之邪,氣血不通,經絡瘀滯,內外合而引發(fā)痛風。

2 治療方法

2.1 針刺治療

2.1.1 單一針刺治療針刺是目前中醫(yī)臨床上最常見的一種外治法,它可以通過刺激穴位,調節(jié)經絡,從而達到扶正祛病的目的。杜思爽[4]采用針刺的方法治療痛風性關節(jié)炎患者,選取90名合格患者,將其隨機分成觀察和對照組。對照組常規(guī)消炎止痛和降尿酸藥物治療,觀察組則加用針刺治療法,選擇阿是穴作為針刺點,經治療后觀察組患者總有效率為86.7%,對照組則為57.8%(P<0.05)。趙海丹[5]運用針刺治療,依據(jù)病變部位所屬經絡予以對側腕踝配穴局部取穴阿是穴為主治療急性痛風性關節(jié)炎,對照組采用雙氯芬酸鈉治療。觀察組治療后疼痛評分和不良反應發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

2.1.2 電針治療電針是針灸取氣后,通過微量的、低頻的、可定量的、連續(xù)的電刺激來達到預防和治療目的特殊針灸治療方法,具有操作簡單、效果持久等優(yōu)點。鐘玉濤等[6]用電針治療并聯(lián)合口服清利活血解毒方治療41例痛風性關節(jié)炎患者,治療組治療后各項評分及血清生化指標均優(yōu)于對照組(P<0.05);武百強等[7]選用電針療法聯(lián)合口服洛索洛芬鈉片治療急性痛風性關節(jié)炎,對照組僅口服洛索洛芬鈉片,治療組選擇足三里、陰陵泉、阿是穴等,用連續(xù)波留針30 min(頻率2 Hz,電流1 mA),治療組治療后疼痛評分、炎癥因子水平方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)。痛風性關節(jié)炎的病理特點為變質和滲出,細胞異常,組織缺血缺氧,刺激局部產生炎性反應遞質。研究表明,大鼠急性痛風性關節(jié)炎模型的電針療法可能與激活 AMP依賴的蛋白激酶(APMK)有一定關聯(lián),調節(jié)炎癥因子的表達,加劇巨噬細胞由M1促炎表型向M2抗炎表型的轉變,并進一步誘導尿酸鈉晶體(MSU)結晶引起的炎性反應[8]。

電針除有消炎效應外,其止痛效應也優(yōu)于針灸,是治療痛風急性期的最佳選擇。電針的頻率和波形對其治療效果有重要的作用[9],電針的各種波形都具有較好的消炎鎮(zhèn)痛、降低炎性反應和減輕關節(jié)損害的作用,其中以疏密波效果最好。在不同的頻率下,電針具有降低尿酸的作用,但在較低的頻率下效果較好。同時,以鎮(zhèn)痛時間為參數(shù)來觀察,低頻率的針刺鎮(zhèn)痛效果明顯好于高頻率的針刺鎮(zhèn)痛效果。

2.1.3溫針灸治療溫針是一種常見的外治療法,在中醫(yī)臨床上是將針刺為主結合艾灸的治療方式。溫針灸在張仲景《傷寒論》中首次出現(xiàn),后興于明代,明代高武《針灸聚英》及楊繼洲《針灸大成》載:“其法,針穴上,以香白芷作圓餅,套針上,以艾灸之,多以取效……此法行于山野貧賤之人,經絡受風寒者,或有效”。此療法將針法與灸法相結合,對各種虛寒、痛證有較好的療效。陳子晴等[10]用溫針灸命門穴治療痛風性關節(jié)炎寒濕痹阻證共55例,以西藥治療為基礎配合溫針灸治療,溫針灸命門穴為主,療效肯定,和對照組相比,治療14 d后,中醫(yī)證候療效及實驗室指標顯著好轉,且安全性較高。

2.1.4 火針治療火針是由古針具中的“大針”發(fā)展而來,又名稱為“燔針、煨針、燒針”?！鹅`樞·經筋》曰:“焠刺者,刺寒急也,熱則筋縱不收,無用燔針”“腫內熱氣被火奪之,隨火而出也”“火郁發(fā)之”。其特點是針刺激發(fā)經氣,灸法溫陽散寒,二者合用既可溫經通絡又能活血止,在中醫(yī)臨床上運用廣泛。方曉儀等[11]采用火針聯(lián)合子午流注納甲法治療該病,用子午流注納甲法所開穴治療,每日固定在患者就診時間將近的時辰于巳時或者酉時進行開穴,選穴并隨證加減,對照組則口服依托考昔片聯(lián)合秋水仙堿。治療7 d后,治療組在降低中醫(yī)證候積分和血尿酸水平上優(yōu)于對照組(P<0.05)。呂雙燕等[12]采用中藥聯(lián)合火針圍刺的方法治療下肢的急性痛風關節(jié)炎,療效滿意,臨床試驗篩選出適合的急性下肢痛風關節(jié)炎患者70例,隨機分為2組,各35例,其中對照組口服塞來昔布膠囊,而治療組患者服用茵陳五苓散聯(lián)合火針治療,穴取患側足三里、三陰交、太沖、阿是穴、阿是穴周圍約l cm的四點,治療后疼痛評分、血尿酸水平低于對照組(P<0.05)。

火針還能具有針刺及火療的雙重治療功效?，F(xiàn)代研究證實,火針具有明顯的抗炎消腫等作用,可以對病變部位進行直接的刺激,促使體內的尿酸和其他的病變物質排出,從而達到快速止痛的效果[13]。并能提高機體的血液循環(huán),加速炎性物質的吸收,從而達到抗炎的效果,適合于痛風急性期的治療。

2.1.5 針刀治療針刀療法是當前中醫(yī)治療痛風性關節(jié)炎的一種安全且療效確切的外治療法?？裳杆偎山怅P節(jié)周圍高張力狀態(tài)下的軟組織,緩解局部疼痛并消除關節(jié)腫脹,對于已經形成痛風結石或關節(jié)功能障礙的患者,針刀能促進痛風石的排泄及吸收,從而達到改善關節(jié)功能的療效[14]。張盛等[15]采用十字針刀聯(lián)合改良抽吸罐治療急性痛風性關節(jié)炎,并觀察其臨床療效。治療時選取針刀快速刺入疼痛部位,行縱行切割和十字剝離,擠壓切口局部,再利用20 ml的一次性注射器再將腔內余下內容物吸出,最后用消毒敷料加壓包扎。治療后疼痛評分及炎癥因子均低于對照組(P<0.05)。孫勇等[16]對32例針刀內窺鏡下針刀治療的痛風性關節(jié)炎患者進行了回顧性研究。對比治療前后的Lysholm膝關節(jié)功能評分,VAS疼痛評分,血尿酸,紅細胞沉降率和C-反應蛋白等指標變化。其中Lysholm膝關節(jié)功能評分較術前上升,而VAS疼痛評分術后下降,且術后血尿酸,紅細胞沉降率和C反應蛋白也明顯下降(P<0.05)。

2.2 艾灸法治療艾灸法是在臟腑經絡理論指導下,用艾炷或艾條在人體表面特定穴位和經絡上進行灼燒、熏熨以治療疾病的治療方法,具有溫養(yǎng)經絡,調節(jié)血液循環(huán),預防疾病的作用,其緩慢而持久的溫熱效力可溫經通絡,散寒驅邪,調理臟腑?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“其治宜變,故灸炳者,亦從北方來”。董瑞等[17]通過苗醫(yī)艾灸治療急性痛風性關節(jié)炎,研究中納入風寒濕痹型的急性痛風性關節(jié)炎患者93例,采用院內自制的董氏苗艾條。穴位選取患者雙側足三里、關元、阿是穴等,直到患者自覺有局部明顯的發(fā)熱或發(fā)紅感,觀察4個療程后,總有效率達98.4%,關節(jié)腫痛積分明顯下降(P<0.05),實驗室指標也較治療前降低(P<0.05)。艾灸療法是一種集溫熱功效、穴位和藥物“綜合效應”于一體的治療方法,具有簡單易行、療效突出、方便調控等特點,適用于多數(shù)痛風患者。

2.3 刺絡放血療法刺絡放血,也作“放血療法”“刺血術”,亦稱“啟脈”和“刺絡”,與艾灸、拔罐、刮痧等類似,是傳統(tǒng)中醫(yī)的一種特殊外治方法,是一種以特制針具在特定的部位或穴位操作后,排出少量血液來治療疾病的特殊治療方式,可瀉熱逐瘀、活血通絡,使邪氣隨血而出,迅速緩解關節(jié)腫痛的癥狀?！端貑枴ぱ獨庑沃尽氛f:“凡治病必先去其血”,《靈樞·九針十二原》提及有應用原則是“苑陳則除之”?！端貑枴ふ{經綸》曰:“血有余……刺其血,無全惡血得入于經”。指出刺絡放血能促進局部淤積的血液排出,具有瀉瘀通經、通暢氣血之效。在治療痛風性關節(jié)炎時通過對病損進行直接的治療,使邪熱隨瘀血達表,使病損局部氣血通暢,減輕緩解病變腫大的局部關節(jié),并快速緩解疼痛[18]。王永忠等[19]將單一針刺法和刺絡拔罐法治療急性痛風性關節(jié)炎的療效進行比較,將100名符合標準的患者隨機分為2組,各50人,對照組以針刺治療為主,治療組則用刺絡放血療法,控制出血量約5 ml,在治療的第1、3、5、7天分別給予刺絡拔罐放血法。試驗組治療后1、2 h及1、3、7 d的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05);治療后在關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)活動受限分數(shù)等3項指標中均低于對照組(P<0.05);且試驗組血尿酸水平低于對照組(P<0.05)。

2.4 針藥聯(lián)用療法陳海燕等[20]對防己方黃芪湯劑與針刺相結合的方法治療該病的臨床效果進行了研究,納入合格的受試者60例,其中觀察組和對照組隨機各30例。對照組予口服秋水仙堿片;觀察組采用防己方黃芪湯劑并用針刺治療。針刺選穴以太沖、三陰交、合谷、商丘為主穴;觀察組治療后的中醫(yī)證候積分、實驗室指標較對照組下降明顯(P<0.05)。解書山等[21]采用針刺聯(lián)合三痹湯加減治療痛風性關節(jié)炎觀察臨床療效。對照組僅口服三痹湯治療,治療組則將三痹湯聯(lián)合針刺治療,選擇三陰交、足三里、曲池、陰陵泉和阿是穴等;試驗組治療后各項實驗室指標水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組在疼痛程度、關節(jié)活動度及功能、紅腫等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究表明針藥聯(lián)合治療療效優(yōu)于單一中藥治療,可緩解紅腫及局部活動不利的癥狀,也可提高患者免疫能力,降低血尿酸水平,減輕炎癥反應。

3 總結

臨床應用針刺、針刀、火針、電針、針藥聯(lián)合等方法對痛風性關節(jié)炎的治療具有良好的療效,且均能不同程度改善痛風性關節(jié)炎所導致的關節(jié)紅腫熱痛的癥狀,降低相關炎性指標。相關Meta分析也證實了針灸對痛風性關節(jié)炎的患者在降低血尿酸濃度、紅細胞沉降率及減輕不良反應等方面優(yōu)于非針灸療法的患者,同時也在改善胃腸道反應、肝腎功能、皮膚瘙癢等癥狀上均有明顯療效[22]。針灸作為中醫(yī)臨床最常見的外治法,因操作簡單,療效明確,在治療該類疾病上運用廣泛,但針對痛風性關節(jié)炎的治療也存在一定的局限性:①治療周期或療程問題;②臨床上治療方法較為繁雜,沒有統(tǒng)一規(guī)范化的針灸處方及針刺手法;③三多數(shù)醫(yī)師僅憑借臨床經驗進行治療,也缺乏認證的理論指導?，F(xiàn)階段臨床上多研究急性期的療效,但對于慢性穩(wěn)定期或者已形成痛風石的患者的治療仍缺乏理論和臨床數(shù)據(jù)的支持,這也是筆者下一步需要重點解決的重點和難題。