張一凡 孫子淵

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是由于甲狀腺本身的免疫功能紊亂并被大量淋巴細胞浸潤,濾泡上皮細胞出現(xiàn)間質(zhì)纖維化病變和大范圍破壞。實驗室檢查多表現(xiàn)為甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)等抗體的明顯升高。妊娠是女性特殊的生理過程,多數(shù)孕婦在妊娠期會出現(xiàn)激素分泌與代謝變化,隨著妊娠周期延長,甲狀腺功能也會隨之發(fā)生變化,研究表明,甲狀腺過氧化物酶抗體陽性比陰性的孕婦更容易導(dǎo)致中后期甲狀腺功能減退、流產(chǎn)和早產(chǎn)增加[1,4]。其中妊娠期甲狀腺功能減退癥是孕婦最常見的內(nèi)分泌疾病之一,其病因大多由橋本甲狀腺炎引起,分為亞臨床甲減、臨床甲減兩大類[2],且妊娠亞臨床甲減較臨床甲減更為常見,甲狀腺功能減低的孕婦更易發(fā)生胎嬰兒先天畸形 (10%～20%),圍生兒死亡 (>20%),早產(chǎn)、低體重兒 (31%),子癇前期 (44%)及胎嬰兒智力及身體發(fā)育受損 (50%～60%)[3],妊娠亞臨床甲減增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局,妊娠期臨床甲減及亞臨床甲減損害胎兒神經(jīng)發(fā)育[4]。合并橋本甲狀腺炎不是停止妊娠的標志,對于孕婦這個特殊群體,除非腫塊較大壓迫到氣管、食管,疼痛劇烈影響到日常生活或懷疑并發(fā)甲狀腺癌需行外科手術(shù)以外,長期或終生使用藥物治療是該病首選?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的甲功給予符合人體需要的左旋甲狀腺素、治硒制劑或糖皮質(zhì)激素治療。然而長時間服用西藥會給孕婦帶來一定的精神壓力,停藥后也容易復(fù)發(fā),在實際應(yīng)用方面存在局限性。有研究發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)的T3、T4及TSH難以通過胎盤屏障,但甲狀腺素可以,因此甲減或甲亢均有可能會出現(xiàn)在長期使用藥控制的HT孕婦后代中。中醫(yī)學(xué)則對孕婦進行整體分析,通過臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等方法辨證,進行綜合治療,其不良反應(yīng)小、安全性高,且能兼顧治療伴隨癥狀,不需要終生服藥,對孕婦及其后代亦無不良反應(yīng),受到越來越多患者的信賴。

1 中醫(yī)病因病機及體質(zhì)

1.1 橋本甲狀腺炎中醫(yī)學(xué)將橋本甲狀腺炎歸屬于“癭病”的范圍。此病與先天稟賦不足、情志損傷、飲食水土等原因有密切關(guān)系。先天稟賦不足即遺傳因素,此病患者后代的患病率為20%～30%,邱凱等[5]在研究中指出,比起男性而言,女性和體弱陰虛的人更容易患病。情志損傷即負面情緒影響了神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)之間的正常調(diào)節(jié),宋代嚴用和《濟生方》曰: “夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無留滯之患,調(diào)攝失宜,氣血凝滯,為癭為瘤”。飲食水土即指環(huán)境中碘含量失衡誘發(fā)或飲食攝入不當導(dǎo)致脾胃虛弱,運化功能受阻,內(nèi)生痰濕,隋代巢元方《諸病源候論》曰: “癭者由憂恙氣結(jié)所生”“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病, 動氣增患”。情志不舒,致肝郁氣結(jié),氣滯而瘀血內(nèi)生,或郁而化火,灼燒津液加之脾虛濕聚而生痰濁;同時腎精虧損、正氣耗傷,氣能載血,氣虛則血行無力,瘀血停滯。最終血瘀、氣滯、痰凝三者合而為患,痰瘀互結(jié)循肝經(jīng)上行結(jié)于頸前而致癭病[6]。此病發(fā)病初期的病因大部分為肝郁氣滯,當其合并甲狀腺功能減退癥時,則多為脾腎陽虛[7]。常見證型有:肝郁氣滯型,脾虛痰濕型,痰結(jié)血瘀型,脾腎陽虛型[8]。張柳香[9]納入450例TG-Ab、TPO-Ab陽性患者與450例陰性健康年齡相仿的患者進行對比,調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)其中氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和平和質(zhì)為該病的主要體質(zhì)類型。

1.2 妊娠期橋本甲狀腺炎《靈樞·經(jīng)脈》記載肝脾腎三經(jīng)及任督二脈均經(jīng)過頸前咽喉處。女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,情志損傷引起肝疏泄失度,影響女性生殖功能;腎臟是先天之本,主閉藏、貯藏人體之精,脾臟是后天之本,主運化水谷,《傅青主女科》曰:“脾為后天, 腎為先天, 脾非先天之氣不能生。補腎不補脾, 腎精無從而生, 故補脾即補腎。補先后二天之脾與腎以固胞胎之氣血”。兩臟互相扶持,元氣充沛,精血充足,才可以養(yǎng)胎培元;婦人以血為本,任脈、督脈都從胞中起始,調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血及月經(jīng),一旦任督二脈氣血虛弱,胎門子戶受胎不實,不能固養(yǎng)胞胎而致胎漏、胎動不安。先天稟賦不足、情志損傷、飲食水土等原因均可導(dǎo)致上述臟腑及經(jīng)脈失調(diào),氣血失和,引發(fā)癭病的同時損傷胞宮,從而影響妊娠結(jié)局[10]。

《婦人大全良方》曰:“母體陰陽平均, 氣質(zhì)完備, 則胎兒發(fā)育正?！?。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為可以健康發(fā)育的胎兒母體大多都是氣血平和、臟腑陰陽平衡的體質(zhì)。如果孕婦體質(zhì)出現(xiàn)偏頗, 則可能導(dǎo)致并發(fā)癥及不良結(jié)局,繆海燕等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)及痰濕質(zhì)的孕婦更容易引起不良妊娠結(jié)局。趙娟利[12]研究發(fā)現(xiàn)孕婦胎兒的巨大兒娩出率及神經(jīng)管缺陷具有一定的遺傳性,且痰濕質(zhì)發(fā)生率更高。劉華等[13]研究發(fā)現(xiàn)血瘀質(zhì)是早期自然流產(chǎn)的危險因素。由此可見癭病的脾虛痰濕型、痰結(jié)血瘀型或許會更容易影響妊娠結(jié)局。

1.3 妊娠期橋本伴甲狀腺功能減退癥根據(jù)妊娠期臨床甲減的特征,可歸屬中醫(yī)納于“癭病、虛勞、胎漏、胎萎不長、胎動不安”等范疇,向楠教授認為橋本甲減歸屬于“癭病-勞癭”的范疇[14]。先天稟賦不足,后天調(diào)攝不當,導(dǎo)致臟腑功能減退是妊娠期橋本伴甲狀腺功能減退癥主要病因病機,主要涉及脾、腎兩臟。脾虛則運化失司,氣血化生不足,脾虛水谷精微無法疏布,導(dǎo)致腎精虧損、痰濕內(nèi)生,同時腎陽不足可導(dǎo)致脾陽乃至全身之陽衰,溫煦、推動力減弱,陽氣無法溫胞精血,臟腑經(jīng)絡(luò)亦無法及時得到滋養(yǎng),沖任經(jīng)脈虛乏,胎元失養(yǎng)則系胎無力而致胎漏、胎動不安等不良妊娠結(jié)局[15]。甲減以本虛為主,又兼見痰濕、氣滯和血瘀等實邪,最終形成了虛實夾雜、本虛標實的致病特點。邱曉霞[16]納入118例妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者進行量表調(diào)查,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)為陽虛質(zhì)及氣虛質(zhì)更易患此病。

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生同樣與脾腎兩臟相關(guān)[17],因妊娠期亞臨床甲減可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)智力發(fā)育損傷,而備受學(xué)者關(guān)注。許多醫(yī)家都認為,亞甲減發(fā)病的主要病機是脾腎陽虛。已有研究表明,先兆流產(chǎn)與亞臨床甲減相關(guān),中醫(yī)對于先兆流產(chǎn)合并亞甲減的研究較多。奚婷[18]通過對107例早期先兆流產(chǎn)合并亞臨床甲減患者進行研究,發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)是該病患者最為常見的中醫(yī)體質(zhì),脾腎陽虛證是最為常見的中醫(yī)證型。

2 現(xiàn)代中醫(yī)研究進展

2.1 妊娠期橋本甲狀腺炎對于FT3、FT4、TSH正常,僅抗體高的橋本甲狀腺炎妊娠婦女,在中醫(yī)藥方面,疏肝健脾理氣的同時加以補腎安胎類中藥湯劑或中成藥,以治療邪實為主,用中西醫(yī)治療相結(jié)合,通過調(diào)整臟腑功能、陰陽平衡以及免疫機能,治療妊娠合并橋本療效滿意,特別是對于甲狀腺抗體水平的降低有顯著效果,中西醫(yī)結(jié)合辨證論治,可有效地預(yù)防和治療此病及其導(dǎo)致的各種妊娠不良結(jié)局,保障孕婦的生育安全。

汪艷明等[19]以益氣健脾、補腎固胎為治法,予黃芪30 g,杜仲、菟絲子、山藥各12 g,白術(shù)、甘草、女貞子、桑寄生、續(xù)斷各10 g,熟地黃15 g,黃芩8 g。日1劑,早晚分服治療一流產(chǎn)5次患者,確診此病2年,每天服用L-T4 50 μg的妊娠期婦女,后續(xù)以第1次方劑為基礎(chǔ)隨癥加減,共服藥70劑。期間多次檢查甲狀腺功能均達到妊娠標準后健康產(chǎn)子;張有濤等[20]將妊娠早期橋本甲狀腺炎患者分為理氣消癭湯治療組和對照組各20例。方劑組成:當歸、白芍、柴胡、陳皮、浙貝母、夏枯草、瓜蔞、海藻、昆布等,每日1劑, 早晚分服,每次200 ml。治療組服藥12周后,治療組總有效率臨床療效95.0%,對照組沒有明顯變化。隨訪示治療組流產(chǎn)率為5%,對照組為25%,且研究發(fā)現(xiàn),理氣消癭湯可以作用于調(diào)節(jié)血清甲狀腺自身抗體滴度。譚凌婕等[21]納入64例橋本甲狀腺炎女性患者,分為給予消癭合劑 (組成:黃芪、玄參、沙參、黨參、夏枯草、象貝母、白芥子、土茯苓等)20 ml,每日3次的治療組32例和給予安慰劑口服的32例對照組。與治療前對比,治療后患者的TPO-Ab水平明顯下降(P<0.05),且比較2組患者治療前后TPO-Ab (P<0.05)。謝綺[22]納入30例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并橋本氏甲狀腺炎腎虛肝郁證患者,以補腎疏肝法治療2個療程,觀察患者治療后的妊娠情況及甲狀腺激素、抗體水平等,總有效率達96.7%。

2.2 妊娠期橋本甲狀腺炎伴亞臨床甲減對于FT3、FT4正常,TSH、抗體高的橋本伴亞臨床甲減孕婦,臨床上多使用補腎、健脾法進行治療,以補腎為基礎(chǔ),配合多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用,同時結(jié)合孕期不同的生理特性,在改善孕期、甲減癥狀以及TSH達到標準方面確實有顯著的效果,值得在臨床上推廣和應(yīng)用。陳巍等[23]認為脾虛,不得升清是妊娠亞臨床甲減后腦腦發(fā)育損傷的核心病機,從而提出從“脾論治”該病的理論。趙薇等[24]研究表明雌激素樣活性是補腎健脾中藥的主要藥理作用,能夠調(diào)節(jié)機體代謝狀態(tài),從而提高腎上腺皮質(zhì)的功能,使得部分甲減術(shù)后患者殘存的甲狀腺分泌甲狀腺激素改善神經(jīng)分泌的功能。楊瑞霞[25]提出溫陽法或許對治療亞臨床甲減有效,通過對亞甲減大鼠中藥干預(yù),發(fā)現(xiàn)溫腎方能使TSH水平降至正常,并且不會升高血清FT3及FT4。

汪艷明等[19]以疏肝健脾滋腎,活血化瘀消腫為治則,治療1位流產(chǎn)4次患者,診為橋本、亞臨床甲減1月的婦女,給予黃芪20 g,柴胡10 g,黨參15 g,白芍10 g,郁金10 g,當歸15 g,陳皮10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,浙貝母10 g,法半夏10 g,皂角刺10 g,川芎15 g,丹參15 g,生地黃15 g,黃精10 g,菟絲子10 g,肉蓯蓉10 g。每日1劑,早晚分服,同時配合L-T4 50 μg/d服用,21劑后復(fù)查甲狀腺功能,囑患者L-T4 75 μg/d配合原方再服21劑。到三診:復(fù)查甲狀腺功能后發(fā)現(xiàn)達到備孕標準并可備孕,期間持續(xù)藥物治療,患者懷孕后依據(jù)甲功結(jié)果持續(xù)服藥L-T4 100 μg/d,檢查TSH均在妊娠期范圍內(nèi),最終健康產(chǎn)女。周曉麗等[26]以溫補腎陽為治法,納入妊娠期亞甲減合并TPO-Ab陽性患者82例,觀察組在對照組左甲狀腺素鈉片治療基礎(chǔ)上,口服右歸丸,每次1丸,日2次。連續(xù)治療4周后,發(fā)現(xiàn)觀察組妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒比等均低于對照組(P<0.05);觀察組比對照組的TSH、TPO-Ab表達明顯低(P<0.05)。許莉等[27]納入100例妊娠期亞甲減孕婦并使用健脾益腎法聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉片治療,方劑組成包括:炮附片10 g,山藥10 g,桂枝10 g,山萸肉10 g,白術(shù)30 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,枳實15 g,肉蓯蓉30 g,熟地黃10 g。早晚分服,每日1劑。治療3個月后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均有所降低(P<0.05),觀察組對比對照組TPO-ab陽性率和TSH水平明顯降低(P<0.05),FT3和FT4則顯著升高(P<0.05)。

2.3 妊娠期橋本甲狀腺炎伴甲減FT3、FT4減低,TSH高的橋本伴甲減孕婦,以脾腎陽虛為證型為主。下述研究表明,中藥內(nèi)服湯劑以及聯(lián)合外科針刺、艾灸治療該證型療效較好,能夠同時調(diào)節(jié)患者甲狀腺激素、性激素水平及妊娠結(jié)局,進一步保證胎兒和母體健康。該病較前所述疾病發(fā)病率低,臨床研究成果較少,且在中醫(yī)病因病機及證型治療方面與妊娠期橋本甲狀腺炎伴亞臨床甲減未有較大差異。

高娜[28]納入90例甲減孕婦,45例為對照組,口服左旋甲狀腺素片治療;45例為研究組,在此基礎(chǔ)上加服補腎健脾方(方劑組成:黃芪、黨參、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、阿膠各15 g,熟地黃、白芍各20 g,白術(shù)、枸杞子各10 g,山藥30 g,陳皮6 g,炙甘草5 g)。早晚分服,每日1劑。治療2周后,2組TSH、TPO-Ab水平均顯著下降,FT3、FT4水平明顯上升,且研究組比對照組改善程度更加明顯(P<0.05)。研究組妊娠期并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率比對照組明顯低(P<0.05)。高丹等[29]將86例甲減孕婦(脾腎陽虛證)的患者隨機分為研究組和對照組各43例。2組均行常規(guī)治療,對照組則加用針灸、艾灸中醫(yī)外科治療手法,取天突、關(guān)元、足三里、三陰交,直刺依次進針,平補平瀉,得氣留針20 min,每日1次。在距穴位上方2～3 cm處艾灸,得氣后留針20 min,每日1次。研究組在此基礎(chǔ)上加用湯劑治療(處方:山藥、甘草各6 g,黃芪、白術(shù)、菟絲子各12 g,桑寄生、黨參、杜仲各10 g)。每日1劑,煎藥取汁300 ml,早晚分服。結(jié)果總有效率:研究組為97.67%,對照組為88.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組TPO-Ab陽性率均比治療前低(P<0.05),且研究組比對照組降低更明顯(P<0.05),2組治療后FT4水平均較治療前升高(P<0.05),TSH水平均較治療前降低(P<0.05)且研究組指標改善更為明顯(P<0.05)。李莉[30]納入72例行體外受精及胚胎移植的HT患者證型均為腎虛肝郁證。對照組36例采用超促排卵長方案聯(lián)合左甲狀腺素鈉片藥物治療方案,治療組36例加用“沖為血?！钡姆制卺樉闹委?。以內(nèi)關(guān)、公孫為主穴,根據(jù)女性經(jīng)期不同階段選取相應(yīng)的針灸處方行甲狀腺圍刺,得氣后留針30 min,每日1次,治療3個療程,分期針灸組與對照組TSH、FT3、TPO-Ab、TG-Ab、生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 結(jié)語

妊娠合并橋本甲狀腺炎的發(fā)病率雖然低,但對妊娠結(jié)局、孕婦并發(fā)癥及心理狀態(tài)和胎兒健康影響較大, 應(yīng)引起醫(yī)生和家屬的高度重視。上述研究表明,中醫(yī)藥在治療妊娠期橋本甲狀腺炎,不論是在進展為亞臨床甲減還是臨床甲減都具有顯著優(yōu)勢,根據(jù)不同的妊娠病及甲狀腺疾病具體分析,單純合并橋本甲狀腺炎以疏肝氣為主,補腎安胎為輔進行治療,而伴臨床甲減或者亞臨床甲減則以溫補脾腎為主,疏肝固胎為輔,既能改善橋本及甲減狀態(tài),又能調(diào)理妊娠諸病、保證胎兒健康發(fā)育。然而縱觀現(xiàn)有的文獻研究,中醫(yī)學(xué)尚缺乏足夠樣本量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),其中分型論治的證型各醫(yī)家不盡相同,沒有統(tǒng)一的標準,難以形成既定診療規(guī)范,并且外科研究方面存在空缺,今后應(yīng)建立規(guī)范化的診療標準,逐步完善科研體系,指導(dǎo)今后的中醫(yī)藥研究,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。