趙燕燕 張愛(ài)民 胡磊磊 徐福榮 曹艷華 田 梅 ?？∠?/p>

隨著生活方式的改變,中國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)也有了很大改變,肥胖的發(fā)病率越來(lái)越高,2型糖尿病(T2DM)合并肥胖患者也越來(lái)越多,目前普遍認(rèn)為肥胖是導(dǎo)致T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],而《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[2]中提到體重指數(shù)≥30 kg/m2的糖尿病患病率從2013年的19.6%上升到2017年的20.1%,肥胖在T2DM患者的比例日益增多,治療肥胖型T2DM刻不容緩。西醫(yī)目前多使用藥物治療,例如雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2i)等,這些藥物均有不同程度的不良反應(yīng),中醫(yī)治療肥胖型T2DM效果顯著,且可緩解西藥帶來(lái)的不良反應(yīng),具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。而肥胖型T2DM從脾論治已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)同,健脾化濕活血法應(yīng)用廣泛,對(duì)肥胖型T2DM的診療具有指導(dǎo)意義,現(xiàn)將健脾化濕活血法治療肥胖型T2DM的概括總結(jié)如下。

1 脾虛與肥胖型T2DM

肥胖型T2DM屬于中醫(yī)學(xué)“消渴、脾癉”范疇,“消渴”的病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《素問(wèn)·奇病論》有云:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。脾居中焦,為后天之本,主運(yùn)化,《脾胃論》曰:“脾胃俱旺,則能食而肥”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“甘肥貴人,則膏粱之疾也”?！鹅`樞·五變》曰:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?臗皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)等均可導(dǎo)致脾虛失于運(yùn)化,中焦氣化不利,水谷精微不得輸布,上不能輸布于口,則見(jiàn)口干、口渴;中不能運(yùn)于胃,則見(jiàn)消谷善饑;下不能運(yùn)津液于膀胱,“清陽(yáng)不升,濁陰不降”,膀胱氣化不利,則見(jiàn)尿多;痰、濁、濕留滯,久而成瘀,瘀滯體內(nèi),膏濁內(nèi)生,布于皮下,形成肥胖型?！端貑?wèn)集注·五臟生成》注解謂:“脾主運(yùn)化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉”?！端貑?wèn)·痿論》所言:“脾主身之肌肉”。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“人之肥者必氣虛”。歷代醫(yī)家均認(rèn)為肥胖型T2DM的發(fā)生的重要病因?yàn)槠⑻?、痰濕、血?杜立杰等[3]認(rèn)為肥胖的病機(jī)為脾虛為本,痰濕為標(biāo),日久則血濁而成瘀血,從而形成氣虛痰濕兼血瘀的證候。李超德等[4]認(rèn)為痰濕是肥胖的基本病因,痰濁阻滯氣機(jī),影響脾胃功能,提出肥胖應(yīng)從痰濕論治,該理論對(duì)肥胖的診療具有重要指導(dǎo)意義。不難看出,以上皆說(shuō)明肥胖型T2DM與脾虛密切相關(guān),從脾論治肥胖型T2DM得到了臨床認(rèn)可[5-7]。

2 脾虛為本 痰濁絡(luò)瘀為標(biāo)是肥胖型T2DM重要病機(jī)

《靈樞·本藏》中記載:“脾脆則善病消癉易傷”。說(shuō)明了脾虛致消渴,且歷代醫(yī)家認(rèn)為“肥人多濕”“肥人多痰”,肥胖多為痰濕體質(zhì),痰濕困脾,導(dǎo)致脾氣受困,脾不升清,清陽(yáng)被遏,絡(luò)脈瘀滯,進(jìn)一步加劇了痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的生成,膏濁內(nèi)生,布于皮下,導(dǎo)致了消渴與肥胖的發(fā)生?！毒霸廊珪吩?“消渴者,其為病之肇端,皆膏粱之氣”。《素問(wèn)·異法方宜論》曰:“其民華食而脂肥”,提出了肥胖是由于飲食因素引起的疾病,飲食不節(jié),過(guò)食膏粱厚味,加重脾胃負(fù)擔(dān),脾胃運(yùn)化無(wú)力,精微輸布失常,壅于中焦,脾氣受困,壅塞不通,水濕內(nèi)停,郁久化熱,煎灼津液,煉液成痰,痰濁中阻,日久入絡(luò),絡(luò)脈不通,氣血瘀滯,久則累及全身臟腑氣血,導(dǎo)致了消渴與肥胖的發(fā)生?！端貑?wèn)·舉痛論》曰: “思則氣結(jié)……正氣留而不行,故氣結(jié)矣”。長(zhǎng)期情志失調(diào),或郁怒傷肝,肝氣郁結(jié),或五志過(guò)極,皆可化火,灼傷肝陰,或勞心竭慮,久則耗氣,皆可導(dǎo)致肝橫逆犯胃,導(dǎo)致運(yùn)化失司,氣、血、精、液不得生成、輸布,形成痰濁、血瘀,導(dǎo)致了消渴與肥胖的發(fā)生。以上皆說(shuō)明,脾虛是肥胖型T2DM的基本病機(jī),而痰濁、絡(luò)瘀既為脾虛的病理產(chǎn)物,也是進(jìn)一步導(dǎo)致或加重肥胖型T2DM發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵,故肥胖型T2DM的重要病機(jī)為脾虛為本,痰濁、絡(luò)瘀為標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)家唐海飛[8]以“脾壅絡(luò)滯”為理論基礎(chǔ),采用中醫(yī)治療肥胖T2DM胰島素抵抗,臨床效果顯著。

3 肥胖型T2DM的方藥治療

3.1 經(jīng)方治療

3.1.1 五苓散五苓散出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》:“太陽(yáng)病……若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之”。五苓散的藥物組成為:澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝。方中茯苓、豬苓健脾益氣,淡滲利水;澤瀉利水滲濕,直達(dá)腎與膀胱;白術(shù)健脾運(yùn)化水濕,轉(zhuǎn)輸精津,故使水精四布;桂枝溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣以行水。諸藥合用,利水滲濕,溫陽(yáng)化氣,使脾氣健運(yùn),水濕得化,從而瘀濁得散?？装l(fā)英[9]在常規(guī)使用瑞格列奈的基礎(chǔ)上加用五苓散治療肥胖型T2DM,可調(diào)暢氣機(jī),明顯降低血糖水平,療效顯著且安全性高,效果理想。康佳等[10]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接技術(shù)探討五苓散治療肥胖型T2DM的作用機(jī)制,揭示了五苓散可通過(guò)活性成分和作用靶點(diǎn)、調(diào)節(jié)多條生物通路影響糖脂代謝和炎癥反應(yīng)等方面,從而改善肥胖型T2DM,為臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。蔡志敏[11]使用五苓散加味聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病痰濁中阻證,可顯著降低血糖水平及血清炎癥因子水平,緩解癥狀體征,效果突出,且安全性較高,值得臨床推廣。陳青梅[12]采用常規(guī)西藥聯(lián)合五苓散治療肥胖型T2DM總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.2 苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”。其藥物組成為:茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。方中茯苓健脾祛痰化飲,淡滲利濕;桂枝溫陽(yáng)以化水,化氣以利水,與茯苓一利一溫,起到溫化滲利之效;白術(shù)燥濕健脾,助脾運(yùn)化,使脾陽(yáng)健旺,水濕自化;甘草益氣和中調(diào)藥。諸藥合用,共奏溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之效,是《傷寒雜病論》治療痰飲水汽的重要方劑。羅力等[13]通過(guò)臨床觀察,發(fā)現(xiàn)肥胖型T2DM以痰濕內(nèi)盛證最為常見(jiàn),故采用加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合西藥二甲雙胍治療35例患者,對(duì)照單純二甲雙胍治療組,能明顯改善臨床癥狀,臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。葉錦浩等[14]在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,采用苓桂術(shù)甘湯加減治療代謝綜合征(MS)患者,發(fā)現(xiàn)能有效改善患者肥胖狀態(tài),降低體重指數(shù)和腰圍,獲得較好療效。梁艷彬[15]研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫膽湯治療痰濕壅盛T2DM,可緩解癥狀,降低血糖,效果顯著。

3.2 局方治療

3.2.1 參苓白術(shù)散近年來(lái),參苓白術(shù)散在肥胖型T2DM的研究眾多,參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》。其藥物組成為:人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆(姜汁浸,去皮,微炒)、炙甘草。《太平惠民和劑局方》云:“方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾,山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾滲濕;砂仁醒脾,桔梗升清,宣肺利氣,用以載藥上行。諸藥合用,共成健脾益氣、和胃滲濕之功”?！恶T氏錦囊·雜癥》中說(shuō):“脾胃屬土,土為萬(wàn)物之母”。李東垣曰:“脾胃虛則百病生,調(diào)理中州,其首務(wù)也。脾悅甘,故用人參、甘草、苡仁;土喜燥,故用白術(shù)、茯苓;脾喜香,故用砂仁;心生脾,故用蓮肉益心;土惡水,故用山藥治腎;桔梗入肺,能升能降。所以通天氣于地道,而無(wú)否塞之憂也”。張淑芹等[16]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可以通過(guò)激活A(yù)MPK信號(hào)通路改善肥胖型T2DM小鼠的血糖、血脂、肝功能,并能促進(jìn)脂質(zhì)及葡萄糖代謝,從而緩解糖尿病小鼠的糖脂代謝紊亂癥狀。彭俊華等[17]給予試驗(yàn)組二甲雙胍聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療肥胖型T2DM,可有效降低患者的總膽固醇和三酰甘油,其作用機(jī)制可能是參苓白術(shù)散可提高miR-146a和GLP-1水平、降低炎性因子IL-12的水平有關(guān)。而蔣海燕等[18]則通過(guò)臨床研究認(rèn)為參苓白術(shù)散可能會(huì)增加腸道中雙歧桿菌和擬桿菌的表達(dá),從而降低肥胖型T2DM患者血糖,提高胰島素(Ins)水平。馬寧寧[19]使用參苓白術(shù)散加減治療脾虛濕困證肥胖型T2DM,研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可調(diào)控患者脂肪激素調(diào)控網(wǎng)絡(luò), 促進(jìn)胰島細(xì)胞增生、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭, 降低血糖、改善胰島素抵抗并調(diào)節(jié)脂肪激素與胃腸激素。劉麗梅[20]同樣使用參苓白術(shù)散治療脾虛濕困證肥胖型T2DM效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,且對(duì)脂肪激素與胃腸激素有明顯的調(diào)節(jié)作用。吳愛(ài)華[21]認(rèn)為參苓白術(shù)散加減可補(bǔ)中益氣、滲濕瀉濁,治療肥胖型T2DM脾虛濕困證能有效改善病情,可臨床推廣。

3.2.2 二陳湯化裁方二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,其藥物組成為茯苓、橘紅、半夏、生姜、烏梅,為祛痰要方,是治療脾虛痰濕證的經(jīng)典方劑,其化裁方二陳平胃散、二術(shù)二陳湯同時(shí)是治療脾虛濕勝證肥胖型T2DM的常用方。

二陳平胃散出自明代秦景明所著《癥因脈治》,乃二陳湯與平胃散的合方。藥物組成:半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草。其中陳皮健脾理氣,祛濕化痰,《本草匯言》言:“能止嘔、止咳,健脾和胃”;半夏燥脾化痰,消痞散結(jié);陳皮、半夏同用,則能行氣開(kāi)結(jié)祛痰;茯苓以甘淡之味,藥性平和,利濕而不傷正氣;蒼術(shù),《本草綱目》云:“甘而辛烈,性溫而燥,陰中陽(yáng)也,可升可降,健脾燥濕”;《本經(jīng)逢原》云:“半夏同蒼術(shù)、茯苓治濕痰”;厚樸行氣消滯,寬中消脹;甘草調(diào)和諸藥和眾氣,以防諸藥過(guò)燥傷脾胃。諸藥合用,均有健脾行氣、化濕導(dǎo)滯之效。李香香[22]認(rèn)為肥胖型T2DM患者因食肥厚油膩之物,導(dǎo)致脾氣虛損失于運(yùn)化,津液不得輸布,釀成痰濕,提出“健脾益氣,行氣導(dǎo)滯”的治則,采用二陳平胃散加減治療,可減少患者內(nèi)臟脂肪含量,調(diào)節(jié)糖脂代謝,效果良好。鄔月明[23]認(rèn)為肥胖型T2DM的治則為活血化瘀、健脾祛濕,選用血府逐瘀湯合二陳湯加減用于臨床,能有效改善患者血糖水平,具有較高應(yīng)用價(jià)值。

二術(shù)二陳湯出自清代張璐所著《張氏醫(yī)通》,乃二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)組成。藥物組成為:蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、橘紅、半夏、生姜、烏梅。方中半夏辛溫性燥,燥濕化痰;橘紅利氣燥濕祛痰,可助半夏化痰之功;茯苓健脾滲濕,使?jié)袢テ⒔?蒼術(shù)健脾燥濕;白術(shù)健脾益氣,且能燥濕;二術(shù)聯(lián)用更增強(qiáng)健脾化濕之效。諸藥合用,共奏燥濕化痰、健脾除濕之效。鄭夏潔[24]認(rèn)為腹型肥胖型T2DM患者的中醫(yī)證型為脾虛痰濕型,治療當(dāng)以健脾化濕,采用二術(shù)二陳湯聯(lián)合八段錦治療,不僅能減少患者內(nèi)臟脂肪含量、調(diào)節(jié)糖脂代謝,還能抑制相關(guān)炎性因子的表達(dá)。肥胖型T2DM離不開(kāi)糖脂代謝紊亂,陳華振等[25]采用二術(shù)二陳湯治療痰濁血瘀證T2DM,結(jié)果顯示可減輕血管炎性因子,從而減少了心血管疾患的發(fā)生。

3.3 驗(yàn)方治療當(dāng)代醫(yī)家對(duì)肥胖型T2DM越來(lái)越重視,根據(jù)脾虛為本,痰濁、血瘀為標(biāo)為理論基礎(chǔ),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),制定健脾化濕、活血方劑應(yīng)用于臨床取得了顯著成效。李清光等[26]采用健胰祛濕降糖方治療50例脾虛濕困證肥胖型T2DM,能有效降糖,并優(yōu)于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)能使胃腸激素水平升高,改善機(jī)體代謝。尚祥嶺[27]根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),結(jié)合臨床實(shí)際,制定具有健脾益氣、活血化瘀之效的健脾降糖湯治療痰瘀氣虛證肥胖型T2DM,臨床療效有效率,高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,能改善患者糖、脂水平,降低體重指數(shù)。張靜[28]在其導(dǎo)師虞梅主任醫(yī)師的指導(dǎo)下,以健脾燥濕、化濁逐瘀為原則,制定芪丹平胃方治療脾虛濕盛型肥胖型T2DM,能有效改善中醫(yī)癥狀,總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牟曉華[29]認(rèn)為肥胖型T2DM的病機(jī)為脾氣虧虛,痰瘀互結(jié),根據(jù)這一病機(jī)制定了清養(yǎng)化濁湯治療,其有效率顯著高于對(duì)照組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有很多醫(yī)家,如林俊良[30]采用參術(shù)荷葉湯;虎喜成等[31]以補(bǔ)中益氣湯和五苓散為基礎(chǔ)自擬健脾化濕方等均取得較好療效。

4 小結(jié)

現(xiàn)今,肥胖與糖尿病已成為研究的重點(diǎn),越來(lái)越多醫(yī)家對(duì)肥胖型T2DM進(jìn)行研究,過(guò)食肥甘、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)等均可影響中焦脾胃,導(dǎo)致氣化不利,痰濕、血瘀內(nèi)生,膏濁內(nèi)阻,布于皮下導(dǎo)致了肥胖型T2DM的發(fā)生,肥胖型T2DM的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)脾虛,脾虛是其根本,而痰濁、血瘀等病理因素加速了病情的進(jìn)展。無(wú)論是經(jīng)方還是局方抑或驗(yàn)方,均從健脾化濕活血法治療肥胖型T2DM,均取得較好臨床療效,此文從病因病機(jī)及臨床遣方用藥方面總結(jié)了健脾化濕活血法的應(yīng)用情況,以期對(duì)肥胖型T2DM的臨床診斷及治療提供幫助。