盧正菊 柳越冬

痔是肛腸外科最為常見的疾病之一,據(jù)流行病學調(diào)查顯示,其國內(nèi)發(fā)病率約為46.3%,占所有肛腸疾病的首位[1]。內(nèi)痔的主要臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、便血、脫出,嚴重時可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難等,其內(nèi)科治療效果差,易反復發(fā)作,嚴重地降低了患者的生活質量。近年來,隨著中醫(yī)醫(yī)學技術的發(fā)展、微創(chuàng)療法的普及應用以及內(nèi)痔患者對術后疼痛小、出血少、康復快的需求,中醫(yī)硬化劑注射療法應運而生。然而,硬化劑注射療法的長期有效性、安全性尚缺少足夠的臨床依據(jù)。該文就近年來中醫(yī)硬化劑注射治療內(nèi)痔的相關文獻,對其療法的現(xiàn)狀和研究進展進行綜述。

1 內(nèi)痔概況

1.1 中醫(yī)病因病機痔最早出現(xiàn)于戰(zhàn)國時期的《山海經(jīng)·南山經(jīng)》。后世對內(nèi)痔的病因病機也進行了概括性的論述。如《素問·生氣通天論》中曰:“因而飽食,筋脈橫解,腸僻為痔”,提出了人受直立行走及飽食的重力影響,氣血瘀滯于下,脈絡曲張,下注肛門而成痔的觀點[2]?！夺t(yī)宗金鑒》亦云:“痔瘡形名亦多般,不外風濕燥熱源”,此兩部著作均指出臟腑虛弱是痔病發(fā)生的根本病因,感受風濕燥熱邪氣是痔病發(fā)生的重要外因[3]。中醫(yī)學認為,內(nèi)痔的發(fā)生多因臟腑本虛,兼見久坐遠行,或大便失調(diào)日久,或臨廁久蹲努責,或嗜食辛辣刺激之品,導致臟腑功能失調(diào),風燥濕熱下注,氣血瘀滯不行,阻于魄門,結而不散而成痔[4];亦可因勞力過度,氣虛下陷,或婦人妊娠以致痔核脫出。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學認為,內(nèi)痔是發(fā)生于直腸末端黏膜下和肛門齒狀線以上的靜脈叢迂曲擴張所形成的柔軟靜脈團,近幾十年來,國內(nèi)外關于內(nèi)痔的發(fā)病機制眾說紛紜,包括靜脈曲張學說、血管增生學說、肛墊下移學說等[5],目前尤以肛墊下移學說廣受認可。肛墊下移學說于1975年由Thomson提出,其以Gass和Adams的“肛黏膜滑動學說”與Stelzner的“直腸海綿體”為理論基礎提出觀點。臨床認為痔的發(fā)生與患者自身的靜脈壁薄弱及飲食生活習慣等因素密切相關,而不健康的生活方式如長期飲酒、辛辣飲食、久坐久行以及錯誤的排便習慣等均會增加患痔的風險[6]。

2 硬化劑概況

2.1 硬化劑的起源與發(fā)展1869年英國醫(yī)生Morgan最早將亞硫酸鐵溶液注入痔核內(nèi)治療初期內(nèi)痔。1884年Keley通過注射低溶度(5%～7%)的石碳酸甘油所取得的較好臨床療效使內(nèi)痔注射療法得以推廣。1928年Blanchard用較低濃度(5%)的酚植物油劑,注射于內(nèi)痔上方的直腸上動脈,取得了較好的臨床療效,以其簡便安全的特點成為治療早期內(nèi)痔的首選方法。在隨后近100年里,內(nèi)痔注射的研制與應用始終不斷發(fā)展進步。中醫(yī)學早在宋代《魏氏家藏方》中就記載了枯痔療法。20世紀50年代以來,中國在枯痔療法的基礎上發(fā)展了中國獨特的注射療法[7]。隨著新型中醫(yī)硬化劑的問世,其以創(chuàng)傷小、安全性高、療效肯定的優(yōu)勢成為中國治療內(nèi)痔的主要手段之一。

2.2 硬化劑的常用藥物近年來臨床上使用較廣泛的硬化注射劑主要包括消痔靈注射液、礬藤痔注射液、芍倍注射液、聚桂醇注射液、聚桂醇泡沫硬化劑等。臨床上可按其組成分為多種藥物組成的中藥制劑和單一藥物組成的西藥制劑兩大類。

2.3 硬化劑的作用機制硬化劑的作用機制是使直腸黏膜下層炎性物質滲出,齒線以上的痔核及周圍組織發(fā)生無菌性炎癥進而局部纖維化,并同時將脫垂的肛墊粘連固定于直腸肛管的肌層上。其中中藥制劑既有中醫(yī)特殊功效,又包含西藥藥理作用。硬化劑中所含有的中藥多具有收斂止血、生肌斂瘡等功效,能夠有效地縮小痔核體積,減少痔核出血,促進患者創(chuàng)面的修復。

3 硬化劑注射治療內(nèi)痔的臨床應用

3.1 消痔靈注射液消痔靈注射液是史兆岐教授基于《本草綱目》中“酸可收斂、澀可固脫”的中醫(yī)理論以及豐富的臨床實踐經(jīng)驗研制而成[8],其以中藥五倍子、明礬為主要成分經(jīng)現(xiàn)代制藥技術制備而成。五倍子具有收斂止血、止痛等中藥功效?，F(xiàn)代研究表明,五倍子的主要成分鞣酸是一種較強的收斂劑,可促使組織蛋白沉淀凝固及微小血管收縮,在五倍子與黏膜接觸后,形成一層蛋白質凝固保護膜,從而達到止血作用[9]。明礬除了具有收斂、固脫的功效外,所含有的鋁離子在注射后可對局部組織產(chǎn)生較強的致炎作用,以促進局部纖維化,黏膜層與黏膜下層粘連固定,使動靜脈血栓形成[9]。其以“阻而不斷,塞而不死”的優(yōu)勢成為目前臨床的首選硬化劑。

江洪亮等[10]采用消痔靈與1%利多卡因1∶1濃度配比注射治療Ⅲ期內(nèi)痔,在與痔上黏膜環(huán)切術(PPH)相同治愈率的前提下,消痔靈術后并發(fā)癥發(fā)生率遠小于PPH;張東旭等[11]以套扎術與消痔靈注射術聯(lián)用治療內(nèi)痔為試驗組,采用傳統(tǒng)內(nèi)痔結扎術作為對照組,得出試驗組在治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔時疼痛輕、術后出血評分低以及療程更短的結論;王郝嘉等[12]研究發(fā)現(xiàn),RPH聯(lián)合消痔靈治療內(nèi)痔時,在痔核套扎區(qū)注射消痔靈不僅能夠在內(nèi)痔脫核期幫助止血,還能消除術后出血和脫出癥狀,有效提高臨床治愈率,降低患者的半年復發(fā)率。

3.2 礬藤痔注射液礬藤痔注射液為彝族治痔的經(jīng)典藥物,主要成分為赤石脂、白礬、黃藤素。其中赤石脂不僅能夠止血祛瘀、斂瘡生肌,還具有保護消化道黏膜、縮短凝血時間、抑制由二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集作用;白礬味酸澀,性寒,能夠燥濕止癢、收斂止血、消腫固脫,利用其使痔組織發(fā)生血管閉塞及纖維化的作用,啟動機體對痔體的固脫修復;黃藤清熱解毒利濕,可消除濕熱下注所引起的痔病,其所含成分黃藤素一方面通過調(diào)節(jié)NF-kB活性抑制炎癥因子的生成以避免術后形成較大瘢痕,另一方面可提高外周血中中性粒細胞吞噬率,減少痔引發(fā)的感染[13]。

許文山[14]采用礬藤痔注射治療內(nèi)痔,觀察發(fā)現(xiàn)81例內(nèi)痔患者中治愈75例,有效5例,顯效1例,總有效率為100%,得出礬藤痔注射液具有療效好、療程短、痛苦小等優(yōu)勢的結論;韓濱澤等[15]在比較礬藤痔注射法與膠圈套扎法治療各期內(nèi)痔的療效時發(fā)現(xiàn):在2種術式療效相同的情況下,礬藤痔注射法的24 h并發(fā)癥發(fā)生率以及6個月后復發(fā)率明顯低于膠圈套扎法;楊向東等[16]在觀察消痔靈與礬藤痔注射液的臨床對照時發(fā)現(xiàn),前者注射部硬結發(fā)生率為82.69%,而礬藤痔的注射部硬結發(fā)生率僅為11.36%。

3.3 芍倍注射液芍倍注射液又名安氏注射液,為安阿玥教授于21世紀初研制而成的純中藥軟化萎縮劑。安阿玥教授[17]以“收斂化瘀”的治法為理論基礎,從60多味中藥中篩選出烏梅、五倍子、赤芍,并提取三味中藥中的枸櫞酸、沒食子酸、芍藥苷等有效成分研制出芍倍注射液。烏梅與五倍子配伍,一君一臣起收斂作用,赤芍能活血化瘀,收斂有化瘀相輔,斂而不滯,化瘀有收斂相助,化而不破,共奏收斂固澀、活血化瘀之功。因此,芍倍注射液與其他硬化劑最主要的區(qū)別為:芍信注射液減少了過度收斂留瘀所致的肛門硬結甚至肛門狹窄的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明,芍倍注射液直接作用于痔組織,使痔組織發(fā)生可逆性非炎癥性的蛋白凝固樣變性[18]。

盧燦省等[19]將100例內(nèi)痔患者隨機分為芍倍組和消痔靈組,注射后3 d末與7 d末分別在肛門鏡下觀察痔核黏膜情況,芍倍組無糜爛與潰瘍,優(yōu)于消痔靈組多例痔核黏膜充血、糜爛、潰瘍的情況,且在痔核萎縮這一方面,芍倍組3 d末與7 d末的痔核情況明顯優(yōu)于消痔靈組。區(qū)華輝等[20]應用芍倍注射液治療內(nèi)痔200例,研究表明芍倍注射液不同于其他硬化劑治療內(nèi)痔的機制,其在整個治療過程中不引起明顯炎癥與出血,且術后無瘢痕與肛門硬結形成。經(jīng)大量臨床研究觀察證實,芍倍注射液治療內(nèi)痔臨床療效肯定,術后疼痛、肛門硬結、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生率低,此藥廣泛應用至今,國內(nèi)尚無文獻報道其出現(xiàn)潰瘍、壞死、大出血、肛門狹窄等不良反應[21]。

3.4 聚桂醇注射液聚桂醇注射液首次面世于1936年,最初被用于局麻。在20世紀60年代,因其可使血管硬化且對周圍組織影響較小而被作為硬化劑廣泛應用。其治療內(nèi)痔的作用機制大致分為兩點:①注入病灶后,可立即刺激痔核下的動靜脈,迅速破壞血管內(nèi)皮細胞進而形成血栓以止血;②同時聚桂醇可使痔及其周圍組織發(fā)生無菌性炎癥,促進纖維組織增生從而使痔核萎縮,且組織纖維化有助于將松弛的黏膜再次固定于肌壁。與傳統(tǒng)硬化劑消痔靈相比,聚桂醇注射液表面活性力較強,注入痔核內(nèi)可以增加有效接觸面積,其治療效果更好,如肛門局部疼痛、墜脹感、出血、壞死等不良反應發(fā)生率更低?；谏鲜鰞?yōu)點,目前臨床廣泛應用聚桂醇注射液聯(lián)合PPH、內(nèi)痔自動套扎術(RPH)、選擇性痔上黏膜切除術(TST)等微創(chuàng)術式治療痔病。

孫燕等[22]應用TST聯(lián)合聚桂醇注射液治療內(nèi)痔與混合痔70例,聯(lián)合組的術中出血量、術后不良反應發(fā)生率較單純TST組少,且聯(lián)合組的臨床療效更具優(yōu)勢;劉先秒等[23]采用結腸鏡下聚桂醇注射術對比Ferguson閉合式痔切除術治療內(nèi)痔,兩者臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義,但在手術時間與治療費用等方面,注射組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術組;李鋒等[24]予觀察組結腸鏡下聚桂醇注射治療,予對照組肛門鏡下消痔靈注射治療,觀察組治療總有效率達96.67%,顯著高于對照組的80.00%,不良反應發(fā)生率為10.00%,顯著低于對照組的33.33%。

3.5 聚桂醇泡沫硬化劑聚桂醇是一種低黏稠度的無色透明液體,起泡性較好,在搖晃時可產(chǎn)生少量泡沫。近幾年來,臨床上將聚桂醇原液與空氣按1∶3或1∶4比例充分混合,制備出均勻白色細微泡沫樣的硬化劑。泡沫硬化劑黏附性較好,與相同劑量的液體硬化劑相比,其增加了血管壁與藥物的有效接觸面積,延長了藥物作用時間,可治療較大痔核;且泡沫硬化劑的致密性較好,能夠加速血管痙攣,增強硬化與止血作用。硬化劑中的泡沫會隨著時間的推移而逐漸破裂,注入痔核內(nèi)的硬化劑原液實際上是泡沫硬化劑體積的1/4～1/5,因此使用較小劑量泡沫硬化劑就可以達到較好的治療作用,這一優(yōu)勢使聚桂醇泡沫硬化劑迅速被臨床接受并廣泛應用。目前國內(nèi)應用聚桂醇泡沫硬化劑時的單次注射劑量區(qū)別較大,2～5 ml不等。

唐維紅等[25]應用聚桂醇泡沫硬化劑與聚桂醇液體硬化劑對比治療出血性內(nèi)痔,結果表明泡沫組總有效率為96.2%,液體組為86.3%,此外泡沫組術后疼痛顯著輕于液體組,得出泡沫組較液體組療效更優(yōu)、并發(fā)癥更少的結論。李顯芳等[26]應用聚桂醇泡沫硬化劑與聚桂醇液體硬化劑注射治療內(nèi)痔72例,觀察發(fā)現(xiàn)前者不僅在臨床療效方面優(yōu)于后者,且在住院時間與聚桂醇用量等方面亦少于液體硬化劑。沈峰等[27]應用聚桂醇泡沫硬化劑治療55例Ⅰ期出血性內(nèi)痔,應用聚桂醇液體硬化劑治療53例1期出血性內(nèi)痔,前者短期治愈率為87.3%,顯效率為9.1%,臨床療效顯著優(yōu)于后者的治愈率(69.8%)與顯效率(22.6%)。

4 硬化劑注射療法注意事項

硬化劑注射療法屬于盲法,應嚴格把握藥物用量,控制進針的位置、角度以及深度,避免由于注射不當所導致的醫(yī)源性損傷。臨床研究表明硬化劑注射位置不當可能引起直腸潰瘍、直腸尿道瘺、直腸穿孔及壞死性筋膜炎等并發(fā)癥。同時注射時應嚴格遵守無菌原則,以免病灶局部發(fā)生感染,出現(xiàn)發(fā)熱、黏膜潰瘍、大塊組織壞死等。因此,應用該療法時,應透徹掌握盆底各器官的位置、關系及相關功能,把握進針角度、部位及深度,控制藥物用量,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結

隨著人們生活水平的提高以及生活方式的轉變,內(nèi)痔發(fā)病日趨年輕化。在醫(yī)學技術飛速發(fā)展、微創(chuàng)療法廣泛應用的新時代,硬化劑注射療法操作簡單、住院時間短、療效顯著的特點滿足了患者的需求。中醫(yī)硬化劑注射療法具有其獨特的功效應用及藥理作用,以其簡、便、廉、驗的優(yōu)勢逐漸被患者接受。

本文總結了內(nèi)痔發(fā)生的中醫(yī)病因病機與西醫(yī)發(fā)病機制,追溯了硬化劑在內(nèi)痔治療方面的發(fā)展歷史,并列舉5種臨床上使用最為廣泛的硬化劑,詳細地闡述了每1種硬化劑的作用機制與臨床應用。隨著對中醫(yī)痔病的深入研究,應在中醫(yī)硬化劑的藥物種類方面、與其他術式聯(lián)合應用及治療方案個體化等方面不斷發(fā)展創(chuàng)新,將更加安全有效的中醫(yī)獨特治療理念推向世界。