林慧琴,辜建萍,朱 禹,高小年,賴象權(quán)

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550000)

肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)生于肛周、會陰及陰囊部,以皮下組織和筋膜廣泛壞死的感染性疾病。通常在肛周皮膚受到內(nèi)痔注射、肛周外傷等侵襲性外傷時由多種細菌混合感染、需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用導(dǎo)致,主要以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為臨床特征,可累及皮膚和軟組織,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,嚴重時侵及肌肉及其他組織。其起病急驟、發(fā)展迅猛,可經(jīng)血液循環(huán)引起全身膿毒血癥,引發(fā)中毒性休克,目前死亡率高達31.5%。

1 臨床資料

1.1病史情況 患者11 d前因肛門塊物脫出考慮“混合痔”于當?shù)厮饺嗽\所行“內(nèi)痔注射術(shù)”(具體不詳),術(shù)后第3天出現(xiàn)肛周及下腹部疼痛,疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加重,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,排暗黑色稀便,大便次數(shù)增多,具體次數(shù)不詳,余無特殊,就診于當?shù)厝嗣襻t(yī)院,當日急診在全身麻醉下行“腹腔鏡探查術(shù)+剖腹探查術(shù)+肛周、會陰、下腹部壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)、對口引流術(shù)”。術(shù)后診斷:壞死性筋膜炎、膿毒血癥,病情危重,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療,遂由急診轉(zhuǎn)入該科。否認既往糖尿病、慢性腎衰竭、惡性腫瘤、肥胖等消耗性疾病。

1.1.1專科查體 腹部:臍上見一長約1.0 cm×1.0 cm橫行手術(shù)疤痕,中下腹見一長約8.0 cm縱行手術(shù)瘢痕,傷口未見流血流液,敷料干燥在位,右下腹盆腔引流管固定在位,可見膿性分泌物引出,恥骨后引流管固定在位,可見血性液體流出。截石位:雙側(cè)臀部對稱,肛門、肛管皮膚破潰、糜爛,嚴重缺損,肛緣1、3、5、7、9、11點可見6處手術(shù)傷口,大小約3 cm×3 cm,對口引流管固定在位,見膿性分泌物流出。肛門指檢及鏡檢:患者肛門部破潰、糜爛,疼痛劇烈,拒絕檢查。

1.1.2輔查 (1)外院輔查。 血常規(guī):白細胞計數(shù)31.91×109L-1,血紅蛋白111.00 g/L,中性粒細胞百分比82.0%,淋巴細胞百分比8.10%。凝血酶原時間16.00 s。D-二聚體3 760.00 μg/L。上腹部、下腹部、盆腔CT:腹盆腔內(nèi)、腹壁皮下肌層、右側(cè)大腿根部及直腸肛管周圍脂肪間隙多發(fā)游離氣體;肛管右緣脂肪間隙滲出;盆腔少許滲出、盆腔少量積液。(2)本院輔查。盆腔、雙側(cè)股骨CT提示:盆腔、會陰區(qū)、盆腔諸肌間隙炎性改變(圖2);考慮小腸梗阻;腰背部、骶部皮下多發(fā)結(jié)節(jié);雙側(cè)股骨未見明顯異常。血常規(guī):白細胞計數(shù)28.96×109L-1,血紅蛋白量90.00 g/L中性粒細胞絕對數(shù)16.64×109L-1。生化全套檢查:總蛋白50.62 g/L,蛋白34.02 g/L,球蛋白16.60 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶12.9 U/L,谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶66.84 U/L。C 反應(yīng)蛋白 47.59 mg/L,降鈣素原1.28 ng/mL。

1.1.3診斷 (1)壞死性筋膜炎(肛周、會陰、下腹部、腹盆腔);(2)膿毒血癥; (3)急性彌漫性腹膜炎;(4)肛管皮膚壞死缺損;(5)內(nèi)痔注射術(shù)后感染;(6)、急性肝、腎功能損傷;(7)、低蛋白血癥;(8)、繼發(fā)性貧血;(9)低鈉血癥。

1.2治療

1.2.1手術(shù) 全身麻醉下行“腹部、盆腔、恥骨后壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)+肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)+負壓引流術(shù)”,術(shù)中打開腹膜見淡膿性液體溢出,吸凈。探查回盲部及小腸見嚴重粘連、充血水腫,局部有膿苔附著,無法提出回腸末端。探查左側(cè)腹腔、盆腔仍有較多膿苔及淡膿血性液體,為徹底清創(chuàng)及充分引流,重新打開原手術(shù)正中傷口至恥骨后,見傷口皮下溢出大量淡膿性液體。探查腹部、恥骨后可見皮下筋膜、腹肌前鞘及后鞘嚴重廣泛壞死,徹底清除壞死筋膜組織,取壞死組織送檢。予以溫鹽水約4 000 mL反復(fù)沖洗腹腔、恥骨后間隙,吸凈后分別于腹部左、右兩側(cè)放置一負壓引流管固定于盆底,于左、中、右恥骨后放置一負壓引流管充分引流(圖4)。予以多糖止血修復(fù)生物膠液150 mL沖洗腹腔預(yù)防術(shù)后腸粘連,徹底止血。肛周:見肛門、肛管皮膚破潰、糜爛,嚴重缺損,肛緣1、3、5、7、9、11點可見6處原手術(shù)傷口,大小約3 cm×3 cm,對口引流管固定在位,見膿性分泌物流出,從1、5、7點原傷口探查,直接與直腸相通,證實為直腸穿孔,分別于1、7點肛緣做梭形切口引流。予橡膠引流管貫穿括約肌做對口引流:再從1點原傷口探查膿腔,見膿腔沿左側(cè)腹股溝直達至恥骨后,故于1點留置引流管并縫合固定,其余原手術(shù)傷口予以刮匙搔刮膿腔,清除膿腔內(nèi)壞死組織及筋膜,繼續(xù)保持原橡膠引流管對口引流。術(shù)后病理回示:脂肪、纖維、肌組織大片壞死伴化膿性炎,符合壞死性筋膜炎。

1.2.2術(shù)后治療

1.2.2.1抗感染 嗎林硝唑鈉注射液聯(lián)合注射用美羅培南靜脈滴注抗感染,術(shù)后1 d白細胞計數(shù)29.05×109L-1,術(shù)后2 d出現(xiàn)發(fā)熱,溫度 38.1 ℃,分泌物培養(yǎng)+鑒定提示:培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌復(fù)合菌,對替加環(huán)素敏感,無真菌生長,肛門部創(chuàng)口大量流膿,腹腔留置引流管引出大量膿血性液體,予對乙酰氨基酚片口服,予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素抗感染,分別于術(shù)后14 d白細胞計數(shù)13.83×109L-1,術(shù)后17 d白細胞計數(shù)8.11×109L-1。

1.2.2.2創(chuàng)面換藥 早晚2次聚維酮碘、復(fù)方黃柏液涂劑、本科院內(nèi)中藥熏洗制劑依次沖洗肛門創(chuàng)面,復(fù)方多粘菌素類B軟膏涂擦傷口,多糖止血修復(fù)生物膠液通過恥骨后引流管沖洗腹腔促進創(chuàng)面修復(fù)、減輕繼續(xù)感染風(fēng)險,術(shù)后14 d中部恥骨后引流管自動脫落、術(shù)后18 d拔除腹腔引流管、術(shù)后21 d拔除左右恥骨后引流管。

1.2.2.3對癥支持 人血白蛋白糾正低蛋白血癥;去白懸浮紅細胞糾正貧血,益氣維血膠囊、生血寶合劑益氣生血;還原型谷胱甘肽保肝治療。予穴位貼敷、藥棒穴位按摩、埋針治療調(diào)理臟腑功能,如意金黃散外敷清熱解毒、促進愈合,中藥內(nèi)服“八珍湯加減”益氣健脾。經(jīng)積極予上述治療,患者病情好轉(zhuǎn),腹部及肛門部傷口恢復(fù)。術(shù)后25 d準予出院,囑患者于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥,術(shù)后2個月追訪,患者痊愈。

2 討 論

肛周壞死性筋膜炎(PNF)[1]是一種發(fā)生于肛周、會陰及陰囊部,以皮下組織和筋膜廣泛壞死的感染性疾病。PNF疾病急驟,病情進展迅速,常死于膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭,死亡率高達31.5%。其發(fā)病因素很多,常見于糖尿病、慢性腎衰竭、惡性腫瘤、肥胖等消耗性疾病后感染,內(nèi)痔注射術(shù)[2],因其無菌操作不規(guī)范、藥物配比濃度或劑量不精確及注射部位不當出現(xiàn)肛周感染為肛周疾病極少見的并發(fā)癥,致壞死性筋膜炎并膿毒血癥者更是罕見。該病例因行內(nèi)痔注射術(shù)后3 d出現(xiàn)肛周及下腹部疼痛,雖首次臨床資料不在本院,但當?shù)蒯t(yī)院急診行手術(shù)治療并明確診斷壞死性筋膜炎并膿毒血癥。因此,內(nèi)痔注射術(shù)雖操作簡單,廣泛應(yīng)用于臨床,但仍需嚴格掌握無菌操作,每次進針治療時必須消毒。臨床醫(yī)生操作治療時需精確藥物濃度配比,劑量不可過大,注射部位適宜,不可過深或過淺。

目前,徹底清創(chuàng)手術(shù)是治療壞死性筋膜炎的“金標準”,早期、及時、徹底地對所有累及壞死組織行徹底清創(chuàng)治療,清創(chuàng)術(shù)需穿過感染區(qū)域直到正常組織,完全去除膿液、壞死組織和正常組織的邊緣部分,還必須切除,由炎癥血栓形成引起的壞死皮膚和軟組織[3],清創(chuàng)術(shù)后若再次出現(xiàn)感染,需行二次或多次手術(shù)治療。本病例于當?shù)蒯t(yī)院行首次清創(chuàng)治療術(shù),術(shù)后腹部傷口形成愈合良好的假象。該科手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹部原手術(shù)創(chuàng)口大量膿液,腹部、恥骨后見皮下筋膜、腹肌前鞘、后鞘嚴重壞死。恥骨后原留置引流管未引出明顯液體,故考慮一次手術(shù)壞死組織清創(chuàng)不徹底,腹腔內(nèi)仍有廣泛發(fā)黑壞死組織,且留置引流管型號過小,數(shù)量不足,導(dǎo)致引流不充分,感染持續(xù)存在。該科在二次打開腹腔徹底清楚壞死組織同時放置5根引流管,達到充分引流。因此,本文提示在治療壞死性筋膜炎時,若首次資料不明確,術(shù)區(qū)傷口有愈合良好的假象,但患者病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重時,應(yīng)警惕原手術(shù)創(chuàng)口清創(chuàng)不徹底或術(shù)后未充分引流。

術(shù)后病理結(jié)果明確,分泌物培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌復(fù)合菌[4]感染,鮑曼不動桿菌通過受損解剖屏障而直接侵入感染部位,向上通過左側(cè)腹股溝管蔓延直達恥骨后致腹腔廣泛感染,該病例首次行清創(chuàng)術(shù)后未及時根據(jù)藥敏試驗有效選用抗生素抗感染治療,導(dǎo)致原發(fā)性病灶繼發(fā)化膿性感染,病原菌進入血液導(dǎo)致膿毒血癥[5],繼而出現(xiàn)肝腎損傷,貧血、低鈉血癥、低蛋白血癥等危重病癥。有關(guān)PNF合并有膿毒血癥患者的臨床治療研究報道,早期和積極使用抗生素治療至關(guān)重要,應(yīng)在患者接受手術(shù)評估和治療的同時進行[6]。因此必須及時進行血培養(yǎng),并在可能情況下進行深部組織,膿腫病原微生物培養(yǎng),因為這些將有助于調(diào)整抗生素治療[7]及有效防止膿毒血癥的進展。故本科在患者術(shù)后及時予完善膿腔分泌物鑒定及藥物敏感試驗明確感染菌屬,擬請藥學(xué)及臨床實驗?？茣\及時調(diào)整抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療。

近年來,高壓氧(臭氧)[8]在壞死性筋膜炎術(shù)后促進傷口愈合上取得顯著療效。本病例因腹部傷口嚴重,肛門失禁,患者活動受限,故未行高壓氧治療,但患者傷口愈合、精神恢復(fù)、住院時間及術(shù)后追訪患者生活質(zhì)量較高壓氧治療患者無明顯差異。因此,本案在未來治療壞死性筋膜炎時,對于行動不便、活動受限不能行高壓氧治療患者或缺乏高壓氧治療條件的基層醫(yī)療機構(gòu)有一定的推廣意義。

術(shù)后創(chuàng)面清潔以達到清潔創(chuàng)面、控制感染、去腐生肌、促進愈合是病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)鍵,予聚維酮碘、復(fù)方黃柏液涂劑、腹部換藥清熱解毒及本院中藥熏洗制劑依次反復(fù)沖洗肛門,消腫去腐,促進傷口愈合;多糖止血修復(fù)生物膠液通過恥骨后引流管反復(fù)沖洗腹腔,以減輕繼續(xù)感染風(fēng)險,促進創(chuàng)面修復(fù)。

肛周壞死性筋膜炎在中醫(yī)中屬“爛疔”“肛疽”“脫囊”[9]等范疇,其病位在肛周會陰經(jīng)筋、皮部,與肝、大腸、脾密切相關(guān)。本病除本身耗傷人體正氣外,患者往往素體脾虛,使脾得雙重打擊。脾胃中焦乃人體生化之源,顧護脾胃可使生化得源,提振正氣;脾主肌肉[10],《外科證治全生集》[11]:“痛止則惡氣自化,脾鍵則肌肉自生”,壞死性筋膜炎術(shù)后傷口愈合期,肌肉橫解,故應(yīng)補脾而生肌。故在術(shù)后恢復(fù)期,本科運用“八珍湯加減[12]”健脾益氣,補血養(yǎng)血,方中益氣健脾之白術(shù),配伍山藥、薏苡仁助白芍、茯苓、澤瀉健脾滲濕;當歸、白芍養(yǎng)血合營,助熟地滋養(yǎng)心肝,川芎活血行氣,使熟地、當歸、白芍補而不滯,白茅根利尿消腫,涼血止血;蘆根利尿消腫,山藥、阿膠、大棗益氣補血,黃芪益氣扶正,助黨參益氣生血,蜂膠活血養(yǎng)血,增強機體免疫力,炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。

綜上所述,作者可得出以下經(jīng)驗總結(jié):(1)肛周手術(shù)傷口均為污染傷口,行內(nèi)痔注射術(shù)及其他對肛周皮膚均有一定創(chuàng)傷的手術(shù)治療時,術(shù)前應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則,消毒徹底;手術(shù)操作時,尤其是內(nèi)痔注射術(shù),操作應(yīng)規(guī)范,注射部位正確,嚴禁注射于肛管皮膚;注射深度適宜,不宜過深或過淺。(2)肛周壞死性筋膜炎一經(jīng)確診,應(yīng)早期、及時、徹底地行清創(chuàng)手術(shù)治療,當?shù)?次手術(shù)在外院,術(shù)區(qū)形成假性愈合良好,但患者病情加劇者,應(yīng)當警惕原手術(shù)傷口感染,條件支持情況下應(yīng)行原手術(shù)區(qū)切開探查。(3)壞死性靜脈炎合并膿毒血癥,病情加重,并有肝腎損傷,應(yīng)及時明確感染細菌,抗感染方案是否合理,及時有效地調(diào)整治療方案,為患者后期愈合創(chuàng)造有力條件。