張黎龍，邵睿，耿彥南，徐天同

天津市人民醫(yī)院脊柱脊髓病診療中心，天津 300000

腰椎退變性疾病是導(dǎo)致腰背痛的重要原因，其病理變化包括椎間盤脫水坍塌、腰椎滑脫、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生等［1］，對(duì)于癥狀嚴(yán)重或經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，常需進(jìn)行手術(shù)治療，目前需要手術(shù)干預(yù)治療的腰椎退變性疾病以腰椎椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥為主。傳統(tǒng)的后正中入路腰椎內(nèi)固定術(shù)是目前的主要術(shù)式，其手術(shù)效果確切，但術(shù)中需要將棘突兩側(cè)的肌肉廣泛剝離，存在破壞后柱韌帶復(fù)合體、術(shù)中出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高和術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。經(jīng)Wiltse 入路最早報(bào)道于1968年，該手術(shù)入路經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，不從椎板上剝離肌肉，容易到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，其具有出血少、肌肉韌帶損傷小、置釘方便、不易損傷腰神經(jīng)后支和腰動(dòng)脈背側(cè)支等優(yōu)點(diǎn)［2］。但經(jīng)Wiltse 入路與傳統(tǒng)后正中入路相比是否具有明顯優(yōu)勢(shì)，仍需更多的臨床研究驗(yàn)證，因此，我們對(duì)比觀察了經(jīng)Wiltse 入路與傳統(tǒng)后正中入路腰椎內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性疾病的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年9月于天津市人民醫(yī)院脊柱外科就診的腰椎椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥患者79 例，男40 例、女39 例，年齡（62.43± 10.61）歲?；颊呔邮苎祪?nèi)固定術(shù)治療，依據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)Wiltse 入路組（20例）、傳統(tǒng)后正中入路組（59 例）。經(jīng)Wiltse 入路組20 例患者中，男8 例、女12 例，年齡（60.05± 13.06）歲，單節(jié)段手術(shù)9 例、2 節(jié)段手術(shù)11 例；傳統(tǒng)后正中入路組59 例患者中，男32 例、女27 例，年齡（63.24± 9.64）歲，單節(jié)段手術(shù)17 例、2 節(jié)段手術(shù)42例；兩組患者的性別、年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)等基本資料具有可比性（P均＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②手術(shù)節(jié)段大于等于3個(gè)節(jié)段；③合并強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2 兩組患者腰椎內(nèi)固定術(shù)實(shí)施方法

1.2.1 經(jīng)Wiltse 入路腰椎內(nèi)固定術(shù)實(shí)施方法 患者在全身麻醉下俯臥于手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行手術(shù)，采用C型臂透視定位手術(shù)目標(biāo)節(jié)段位置并進(jìn)行標(biāo)記，在患者背部正中做一個(gè)7～9 cm 縱行切口，將深層的肌群充分暴露，并確定無(wú)癥狀側(cè)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，將其鈍性分離，牽開皮膚使關(guān)節(jié)突和橫突進(jìn)一步暴露，置入椎弓根螺釘。于患側(cè)將椎旁肌由棘突剝離，暴露出關(guān)節(jié)突和橫突，置入椎弓根螺釘，繼續(xù)進(jìn)行椎管減壓、髓核摘除、椎間融合器置入。適當(dāng)進(jìn)行椎間加壓、上復(fù)位棒。徹底止血后，用生理鹽水沖洗，放置引流管，并逐層縫合切口。

1.2.2 傳統(tǒng)后正中入路腰椎內(nèi)固定術(shù)實(shí)施方法 患者在全身麻醉下俯臥于手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行手術(shù)，以病變節(jié)段為中心，沿棘突做腰部正中縱形切口，將兩側(cè)椎旁肌由棘突全部剝離，充分顯露兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，于病變節(jié)段上、下椎體經(jīng)椎弓根將椎弓根螺釘置入，其余操作同經(jīng)Wiltse入路組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后感染情況等。②術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。③術(shù)后3 個(gè)月Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）改善率。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，使用ODI量表評(píng)估患者情況，計(jì)算ODI 改善率。ODI 改善率=（術(shù)前ODI-術(shù)后3月ODI）/術(shù)前ODI×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用標(biāo)準(zhǔn)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)Wiltse 入路組術(shù)中出血量（229.00± 151.17）mL、術(shù)后引流量（238.42± 110.46）mL、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（129.00±34.28）min、術(shù)后感染率為5%（1/20），傳統(tǒng)后正中入路組術(shù)中出血量（376.27± 325.81）mL、術(shù)后引流量（627.69± 338.86）mL、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（155.59±37.09）min、術(shù)后感染率為11.86%（7/59），其中經(jīng)Wiltse 入路組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均低于傳統(tǒng)后正中入路組（P均＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)比較 經(jīng)Wiltse 入路組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)為（10.95± 2.67）d，傳統(tǒng)后正中入路組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)為（13.24± 6.37）d，兩組相比，P＞0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月ODI 改善率比較 經(jīng)Wiltse 入路組術(shù)后3 個(gè)月ODI 改善率為71.7%±12.72%，傳統(tǒng)后正中入路組術(shù)后3 個(gè)月ODI 改善率為72.26%± 9.78%，兩組相比，P＞0.05。

3 討論

研究［1，3-4］顯示，傳統(tǒng)后正中入路腰椎內(nèi)固定術(shù)雖然減壓效果確切、融合效果穩(wěn)固，但其廣泛剝離腰背部肌肉，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致椎旁肌缺血壞死和纖維化，術(shù)后恢復(fù)慢。同時(shí)，傳統(tǒng)后正中入路腰椎內(nèi)固定術(shù)的肌肉牽開時(shí)間長(zhǎng)、剝離范圍廣，脊神經(jīng)后根中間支的機(jī)械性牽拉及熱損傷程度大，肌肉動(dòng)脈血供易損傷，可造成多裂肌萎縮，而多裂肌萎縮是腰椎術(shù)后下腰痛的原因之一［5］。經(jīng)Wiltse 入路的腰椎內(nèi)固定術(shù)經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路具有如下優(yōu)點(diǎn)：①易顯露、到達(dá)靶點(diǎn)距離最短、出血少；②縮短肌肉剝離范圍及牽開時(shí)間，減輕肌肉動(dòng)脈血供損傷程度；③置釘方便且便于橫突間植骨；④不易損傷腰神經(jīng)后支和腰動(dòng)脈背側(cè)支，防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮［6-8］。本研究通過(guò)對(duì)臨床資料的分析，與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)進(jìn)行比較，探究經(jīng)Wiltse 入路腰椎內(nèi)固定術(shù)的治療效果，兩個(gè)手術(shù)組在性別、年齡及手術(shù)節(jié)段數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，避免了混雜因素的影響。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)兩組患者ODI改善率無(wú)差異，即經(jīng)Wiltse 入路的腰椎內(nèi)固定術(shù)可以取得和傳統(tǒng)后正中入路相同的臨床效果，因此經(jīng)Wiltse 入路術(shù)式的療效是肯定的。在具有相同臨床效果的前提下，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即經(jīng)Wiltse 入路術(shù)式的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后引流量更少?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間縮短，有利于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其現(xiàn)在人口老齡化日益嚴(yán)重，患有腰椎疾患的患者往往合并有內(nèi)科疾病，因此圍手術(shù)期心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。術(shù)者通過(guò)改善術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，有助于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。另外手術(shù)時(shí)間的減少，降低了長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌所致肌肉損傷甚至肌肉萎縮的概率。除此之外，經(jīng)Wiltse 入路術(shù)式的術(shù)中出血量也更少，一方面對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有益處，另一方面對(duì)于節(jié)約寶貴的血資源也是大有裨益。

雖然在術(shù)后感染率、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)這兩方面兩種術(shù)式不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是從數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)Wiltse 入路術(shù)式具有更低術(shù)后感染率與更短術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)的趨勢(shì)，后續(xù)還需大樣本量研究進(jìn)行分析。

綜上所述，與傳統(tǒng)后正中入路相比，經(jīng)Wiltse 入路的腰椎內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性疾病的臨床效果相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少腰背肌損傷、節(jié)約血液資源等。因此，經(jīng)Wiltse 入路的腰椎內(nèi)固定術(shù)符合現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)和理念，是一項(xiàng)成熟且療效可靠的手術(shù)技術(shù)。