廖高橙，黃海波，彭笑怒

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2 煙臺毓璜頂醫(yī)院胸外科

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由自身抗體介導(dǎo)的，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙出現(xiàn)疲乏性肌無力的獲得性自身免疫性疾?。?］。MG 患者最常見的首發(fā)癥狀為上瞼下垂或雙眼復(fù)視，見于80%以上的MG 患者，其他癥狀還包括呼吸肌無力或四肢肌無力等。MG 患者中約70%伴有胸腺增生，約10%伴有胸腺瘤［2］，此外胸腺組織生發(fā)中心存在的大量T 細(xì)胞可刺激外周血中B 細(xì)胞活化增殖而生成乙酰膽堿受體抗體，因此胸腺切除可使大部分MG患者癥狀得到改善或緩解，術(shù)后有效率為40%～90%［3］。經(jīng)正中胸骨切開胸腺切除術(shù)長期以來是治療MG 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式會破壞胸廓完整性，易增加術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長［4］。胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracicoscopic surgery， VATS）起源于20 世紀(jì)90年代早期，迅速發(fā)展并在21 世紀(jì)初走向成熟。我國于1994年9月完成第1 例胸腔鏡胸腺切除術(shù)（video-assisted thoracicoscopic thymectomy，VATT）［5］。VATT 作為微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短、術(shù)后康復(fù)時間短等優(yōu)點，但也存在易損傷肋間神經(jīng)、人手生理性震顫、狹窄縱隔空間操作受限、二維手術(shù)視野等缺點［6］。YOSHINO 等［7］于2001年報道了首例達芬奇機器人胸腺切除術(shù)（robot-assisted thymectomy， RAT），陸續(xù)在全球成功開展，充分證明了在狹窄縱隔空間進行RAT 是安全且可行的。與VATS 相比，RAT 擁有放大約12 倍的高清晰立體三維視野、具有7 個自由度運動及可以540 度旋轉(zhuǎn)的機械臂及控制臺系統(tǒng)，可過濾人手生理震顫，在狹窄的縱隔空間操作更為精準(zhǔn)、靈活且手術(shù)視野更好，使得胸腺切除更為徹底［8］。RAT 作為近年胸腺切除的新術(shù)式，逐漸在臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)將RAT 治療伴有胸腺增生或胸腺瘤的MG臨床應(yīng)用進展綜述如下。

1 RAT的手術(shù)適應(yīng)證

文獻［9］報道，胸腺切除術(shù)被認(rèn)為是眼肌型MG和胸腺瘤的主要治療方法，早期手術(shù)不僅能改善癥狀，還能防止病情發(fā)展為全身型MG。根據(jù)國內(nèi)專家共識［10］指出，若條件允許，應(yīng)將機器人縱隔腫瘤切除作為首選術(shù)式：直徑≤5 cm 的縱隔腫瘤，包膜完整，優(yōu)先選擇RAT；直徑＞5 cm 的縱隔腫瘤，且有鄰近肺組織、心包受累，需要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗慎重選擇RAT；縱隔腫瘤若侵犯無名靜脈、上腔靜脈，應(yīng)該避免選擇RAT。美國NCCN指南［3］指出，對于胸腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療并不是常規(guī)推薦，而僅僅在達到腫瘤學(xué)條件（能實現(xiàn)腫瘤的完全外科切除）下，Masaoka 分期［11］早期（Ⅰ、Ⅱ期）胸腺瘤患者可由有資質(zhì)的胸外科醫(yī)生實行微創(chuàng)手術(shù)治療。

目前大多數(shù)外科醫(yī)生通常認(rèn)為RAT 適合用直徑＜5 cm 的胸腺瘤［12］。由于縱隔空間位置相對固定，對于直徑≥5 cm 和（或）有外侵的縱隔腫瘤，手術(shù)空間狹?。欢鳵AT 可在狹小空間內(nèi)進行精細(xì)操作，甚至可以同時完成肺楔形切除、心包部分切除等，最大程度地完整切除腫瘤［13］。KEIJZERS 等［14］指出，RAT 可切除部分晚期腫瘤，并可同時切除腫瘤侵犯的肺、心包和膈神經(jīng)等組織。文獻［14-15］報道，RAT 在早期胸腺瘤、直徑≥5 cm 胸腺瘤以及高選擇性Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的胸腺瘤患者是安全可行的。SHEN等［16］指出，胸腺腫物大小對于手術(shù)預(yù)后無明顯影響，顯著影響患者預(yù)后的是胸腺能否完整的切除；胸腺瘤Masaoka 病理分期亦是影響術(shù)后預(yù)后的重要因素之一，Ⅰ、Ⅱ期患者手術(shù)總體預(yù)后優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ期患者。隨著對縱隔及胸腺解剖的深入研究及RAT 的快速發(fā)展，拓寬了RAT 的適應(yīng)證，腫瘤的大小、胸膜黏連及腫瘤局部侵犯等不再是絕對手術(shù)禁忌證，但早期手術(shù)治療仍然有助于改善患者預(yù)后。

2 RAT治療MG的手術(shù)入路

RAT 手術(shù)入路可分為三種方式：單側(cè)胸腔入路（左或右）、雙側(cè)胸腔入路、劍突下入路。右側(cè)胸腔不被心包阻擋，且可避開主動脈弓，因此手術(shù)空間較大且視野清晰，建議優(yōu)先選擇右側(cè)胸腔入路；但若術(shù)前診斷為左側(cè)胸腺瘤，或存在右側(cè)胸腔手術(shù)史致使胸腔黏連嚴(yán)重，則可采用左側(cè)胸腔入路。若單側(cè)胸入路難以識別對側(cè)膈神經(jīng)并確保頸部的手術(shù)視野，則可選擇雙側(cè)胸腔入路或者劍突下入路［16-17］。SHEN等［16］人將RAT 與VAT 相對應(yīng)手術(shù)入路對比得出，對于劍突下入路，RAT 組術(shù)后胸腔置管引流時間較短，引流量較少；而對于單側(cè)胸腔入路，RAT 組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間和術(shù)后拔除胸腔引流管時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。CURCIO 等［18］指出，RAT 左側(cè)胸腔入路更容易切除位于主肺動脈窗和膈神經(jīng)處縱隔脂肪組織，且可以減少膈神經(jīng)和上腔靜脈損傷風(fēng)險，在切除左側(cè)較大胸腺腫瘤和靠近左心包大血管處的胸腺腫瘤具有明顯優(yōu)勢；對于右側(cè)胸腺腫瘤，由于上腔靜脈可以作為解剖操作的參考標(biāo)志，優(yōu)先選擇右側(cè)入路；而對于肥胖患者，選擇右側(cè)胸腔入路可擁有更大的視野空間（大部分心臟和主動脈不在手術(shù)視野中），因此手術(shù)操作空間更大，手術(shù)視野更好。LI 等［19］人指出，難以切除的縱隔異位胸腺組織多沿著膈神經(jīng)分布，大約占比32%且主要位于左側(cè)，因此推薦MG 患者實施左側(cè)胸腔入路胸腺切除術(shù)。RüCKERT 等［20］人根據(jù)既往胸腺手術(shù)解剖經(jīng)驗，建議左側(cè)入路胸腔切除，理由是胸腺左葉較大，通常向下延伸至心包膈區(qū)，而且主肺動脈窗和左無名靜脈下方區(qū)域是縱隔異位胸腺組織的常見部位，此外還可以輕易地顯露右側(cè)膈神經(jīng)。SUDA等［17］人指出，劍突下入路可以獲得與正中胸骨切開入路相似的手術(shù)視野，相對于側(cè)胸入路，更容易識別雙側(cè)膈神經(jīng)，在頸部亦可獲得良好手術(shù)視野，并可保持胸廓的完整性及避免損傷肋間神經(jīng)，此入路手術(shù)優(yōu)勢明顯，安全且有效。綜上所述，RAT 手術(shù)入路的選擇可結(jié)合患者的臨床資料及外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗進行決策。

3 RAT治療MG的臨床應(yīng)用優(yōu)勢及缺陷

傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式為經(jīng)胸骨正中切開胸腺擴大切除術(shù)，包括胸腺整體切除和前縱隔脂肪組織清掃（雙側(cè)至膈神經(jīng)，上至頸根部，下至兩側(cè)心膈角，甚至盡可能清掃主肺動脈窗旁脂肪組織），其術(shù)野顯露清楚，切除胸腺及其周圍脂肪組織可達85%～95%［21］。MASAOKA 等［22］研究指出，胸腺大體解剖變異發(fā)生率高，異常的胸腺組織可能以散在縱隔脂肪組織的形式出現(xiàn)。開放術(shù)式存在腫瘤學(xué)方面的爭議，如腫瘤包膜破裂及腫瘤組織播種的風(fēng)險、能否完整切除胸腺及術(shù)后復(fù)發(fā)等。KIMURA 等［23］人指出，對于直徑＞5 cm 或囊性胸腺瘤的患者，為避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞在胸膜腔內(nèi)擴散，可推薦常規(guī)經(jīng)胸骨切開入路，以避免包膜損傷。然而兩個比較微創(chuàng)術(shù)式和開放術(shù)式腫瘤學(xué)結(jié)果的研究［24］顯示，兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異。同時，相對比RAT，開放術(shù)式創(chuàng)傷大、破壞胸廓完整性、術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后并發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)時間較長［4］。

RAT 具有約放大12 倍的立體高清三維手術(shù)視野、高度穩(wěn)定且高度靈活的多關(guān)節(jié)機械臂、舒適的操作臺等明顯優(yōu)勢，可實現(xiàn)多角度、多自由度手術(shù)操作，在CO2充氣擴大的縱隔空間可進行精準(zhǔn)、靈活及穩(wěn)定的手術(shù)操作，使得胸腺切除及縱隔脂肪清掃更加徹底且安全［25］。但開放術(shù)式仍然無法被RAT 完全替代。相關(guān)文獻［26］指出，RAT 中轉(zhuǎn)開胸轉(zhuǎn)化率約為13.5%；中轉(zhuǎn)開放術(shù)式是對存在潛在操作風(fēng)險的緊急補救措施，如腫瘤侵犯大血管難以分離或術(shù)中出血等其他情況難以控制；但另一方面，RAT 在狹窄縱隔空間精準(zhǔn)及高度靈活的操作能使術(shù)者解剖游離腫物的大部分，最后中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)可減少手術(shù)時間且增加手術(shù)安全性，兩者在此起到了相輔相成的作用。

RAT 與VATT 均屬于微創(chuàng)術(shù)式，VATT 手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時間快、術(shù)口美觀［27］。然而VATT 存在立體視野差、戳卡易損傷肋間神經(jīng)、在狹窄縱隔空間手術(shù)操作時器械易相互干擾、人手生理性顫動易造成副損傷等不足［6］。而RAT可提供放大12 倍、接近“裸眼3D”的高分辨率三維立體視野，且擁有高度穩(wěn)定、最大末端旋轉(zhuǎn)范圍可達540°的多關(guān)節(jié)機械臂，因此提高了手術(shù)的安全性、穩(wěn)定性及精準(zhǔn)性［28］。

VATT 單側(cè)胸腔入路對側(cè)膈神經(jīng)及胸膜腔可視性差，容易造成膈神經(jīng)損傷及對側(cè)縱膈脂肪組織清掃不充分，術(shù)中通常需要增加操作孔，從而增加了手術(shù)創(chuàng)傷；若采取雙側(cè)胸腔入路可能增加術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛及手術(shù)切口，且會延長手術(shù)時間［29］。BLEETMAN 等人［30］指出，VATT 缺點包括術(shù)中胸腺靜脈出血處理較為困難、心膈角和胸腺上極的脂肪組織亦難以充分清掃、而且直徑＞5 cm 及臨床晚期腫瘤往往難以成功切除。LIU 等人［31］指出，劍突下VATT技術(shù)上是可行的，其優(yōu)點是術(shù)后不會引起肋間神經(jīng)麻痹或疼痛，可實現(xiàn)與開放術(shù)式相媲美的手術(shù)視野，但由于某些解剖位置（如心包-膈角處等）在劍突下入路難以探及，因此存在心包-膈角縱隔脂肪切除不足的缺點。SUDA 等［17］人指出，經(jīng)劍突下RAT 可實現(xiàn)胸腺及脂肪組織更為徹底的切除，但由于其操作臂是通過肋間隙置入，因此可能出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷相關(guān)的并發(fā)癥。

SHEN 等［16］人進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，RAT 在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、胸管引流天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于VATT，而兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，得出RAT 在術(shù)后恢復(fù)更快、手術(shù)創(chuàng)傷更小、更為安全且有效。QIAN 等［32］研究指出，RAT 組的術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、平均住院時間均少于VATT 組，且隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者死亡或復(fù)發(fā)。?EHITOGULLARI 等［33］人指出，RAT 和VATT 均是安全可行的手術(shù)方式，RAT 組手術(shù)時間短于VATT 組，而且RAT在減少術(shù)后總引流量、胸管引流時間及縮短住院時間方面更具優(yōu)勢。JENS等［20］人進行回顧性隊列研究得出結(jié)論，RAT 和VATT 術(shù)后總體發(fā)病率及開胸轉(zhuǎn)化率差異無意義；但與VATT 相比，RAT 治療MG 具有更好的臨床療效，可能與RAT 胸腺切除及縱隔異位胸腺組織清掃更徹底相關(guān)。JUN 等［26］人回顧性分析得出，RAT 手術(shù)時間短于VATT，然而，由于RAT 手術(shù)總時間分為對接時間和手術(shù)操作時間兩部分，術(shù)者在學(xué)習(xí)曲線中由于對接時間耗時較多，可導(dǎo)致RAT 平均手術(shù)時間長于VATT［16］。JENS 等［20］人指出，外科醫(yī)生可能需要15～20 個手術(shù)例數(shù)才能掌握RAT，并且學(xué)習(xí)曲線中無患者手術(shù)死亡或相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

VERONESI 等［34］人指出，RATS 的缺點包括購買成本和維護費用高、缺乏觸覺反饋、手術(shù)費用高、機器人設(shè)備占據(jù)空間大、固定位置后再移動困難等，患者若存在體位不佳則會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，亦不能快速中轉(zhuǎn)開胸處理突發(fā)緊急情況。而且術(shù)前的機器的入位、機械臂的對接和控制臺操作調(diào)試等準(zhǔn)備工作耗時較多，以致延長總手術(shù)時間。目前RAT 術(shù)中需要置入多個機械臂來完成手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)口較多，但單端口集成RATS的開發(fā)利用將會解決此類問題。

綜上所述，RAT 可用于伴有胸腺增生或胸腺瘤的MG 的治療，其擁有放大12 倍的立體高清三維手術(shù)視野、高度穩(wěn)定且高度靈活的多關(guān)節(jié)機械臂、舒適的操作臺等明顯優(yōu)勢，提高了手術(shù)的安全性、穩(wěn)定性及精準(zhǔn)性，但也存在購買成本和維護費用高、缺乏觸覺反饋、手術(shù)費用高、機器人設(shè)備占據(jù)空間大等缺點。RATS 未來的研發(fā)方向包括高度靈敏的智能觸覺反饋系統(tǒng)、提供動覺和觸覺反饋、微型化與微型RAT、增強的視覺反饋、放大的和更高精準(zhǔn)的細(xì)節(jié)保真度，還有自主智能RAT 的研制［35］。未來的自動化智能機器人可以動態(tài)收集與評估即時手術(shù)數(shù)據(jù)，能幫助術(shù)者進行術(shù)中決策或預(yù)警。袁志等［36］人指出，RAT 未來會向小型化、智能化、模塊化等方向發(fā)展，來滿足臨床不同的手術(shù)需求；此外，與人工智能技術(shù)深度融合的RAT 未來可能會在一定程度上實現(xiàn)部分自動化手術(shù)操作。XIA 等［37］人認(rèn)為，雖然目前RAT 大多屬于短程控制系統(tǒng)，但憑借快速發(fā)展的通信技術(shù)的支持，未來跨地區(qū)、跨國家的RAT 將會得到普及。