梁超 沈惠良 姚偉華

[摘要]?惡性黑素瘤是皮膚科比較常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，進(jìn)展快速且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，本病結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理和免疫組化即可確診。但一些特殊類(lèi)型的黑素瘤以及黑素瘤的早期病變因?yàn)榕R床和皮膚病理缺乏特異性表現(xiàn)，而容易發(fā)生誤診。本文報(bào)告了1例肢端雀斑樣痣黑色素瘤（acal?lentiginous?melanoma，ALM）早期非典型病變，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)ALM的正確認(rèn)識(shí)，避免延誤治療。

[關(guān)鍵詞]?肢端雀斑樣痣黑素瘤；早期；非典型病變；病例報(bào)告

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R751.05????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.032

皮膚惡性黑素瘤（cutaneous?malignant?melanoma，CMM）是來(lái)源于黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，發(fā)病率為4.1/100萬(wàn)[1]，肢端雀斑樣痣黑素瘤（acal?lentiginous?melanoma，ALM）是CMM的一種少見(jiàn)的組織學(xué)亞型，占CMM的1%～3%，具有種族傾向性，以黃種人發(fā)病率較高，發(fā)生在手掌、腳掌的無(wú)毛皮膚和指甲單元[2-3]。臨床上，ALM呈現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)、不規(guī)則形狀的棕色至黑色斑塊，早期階段ALM可通過(guò)手術(shù)切除病變來(lái)治愈[4]。然而，ALM由于隱蔽的部位和不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視或者延誤診斷，而遲來(lái)的診斷可能導(dǎo)致致命的后果[5]。因此，ALM早期診斷是非常必要的，本文報(bào)告了一個(gè)罕見(jiàn)的早期階段的ALM非典型病變病例。

1??病例資料

患者，女，65歲，“左足底不規(guī)則色素病變2年”收治入院，患者2年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左足底褐色斑，當(dāng)時(shí)未予重視及診治，后續(xù)褐色斑范圍逐漸增大，擴(kuò)散至左足第4、5趾縫。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)發(fā)熱，乏力等不適，體質(zhì)量無(wú)明顯減輕?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腫瘤等病史，否認(rèn)戶(hù)外工作史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，家族中無(wú)相似病例者。體格檢查：神清，精神可，全身淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，皮膚病學(xué)檢查：左足底及左足第4、5趾縫可見(jiàn)約3cm×2cm不規(guī)則褐色斑（圖1A）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常，生化全套，凝血功能，腫瘤指標(biāo)，抗核抗體均無(wú)異常，胸部CT檢查結(jié)果正常，淺表淋巴結(jié)B超示：腹股溝、腋下、頸部、腘窩未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)。

皮膚鏡檢查：左足底彌漫性不規(guī)則色素分布，皮疹不對(duì)稱(chēng)，顏色不均一。組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查：表皮內(nèi)非典型黑素細(xì)胞數(shù)量增加，黑素細(xì)胞的增殖方式主要為單細(xì)胞分散分布，多位于基底層，無(wú)侵襲性，HMB45（+），Melan-A（+），S-100（+）（圖2）。

診斷：肢端雀斑樣痣黑素瘤。沿病變邊緣擴(kuò)大2厘米的廣泛切除、自體游離皮膚移植，術(shù)處愈合良好（圖1B），術(shù)后隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。

2??討論

皮膚黑色素瘤主要分為4種組織學(xué)亞型：淺表擴(kuò)散性黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、結(jié)節(jié)性黑色素瘤和ALM[6]。ALM由Reed[7]于1976年提出，ALM出現(xiàn)在肢端位置，特別是在手掌，腳底和指甲單位?！叭赴摺币辉~是指其放射狀生長(zhǎng)階段，在腫瘤開(kāi)始侵入真皮之前[8]。然而，并非所有出現(xiàn)在肢端位置的黑色素瘤都是ALM，它們也可能是結(jié)節(jié)性或淺表擴(kuò)散性亞型，特別是發(fā)生在手和腳的背部或其他暴露在陽(yáng)光下的區(qū)域[9]。ALM的早期診斷通常是基于微妙的組織病理學(xué)特征[10]，它往往需要與臨床資料密切聯(lián)系，而不正確的診斷通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。ALM作為作為黑色素瘤的一種特殊亞型，具有獨(dú)特的流行病學(xué)、臨床和病理學(xué)特征[4]，與其他黑色素瘤亞型相比，被認(rèn)為預(yù)后較差，關(guān)于這種更差的預(yù)后是否歸因于更具侵襲性的生物學(xué)性質(zhì)或難以看到的部位以及隨后診斷時(shí)的晚期階段，目前文獻(xiàn)尚存在爭(zhēng)議[11]。很多因素易導(dǎo)致ALM診斷的延遲，老年病人，隱蔽部位，色素沉著不明顯，缺乏識(shí)別和有時(shí)候被誤診等[12]，ALM病變通常在后期被診斷出來(lái)，鑒別診斷復(fù)雜，經(jīng)常被誤診為真菌感染，色素痣，疣，糖尿病足潰瘍或創(chuàng)傷性潰瘍等[13]。

本文報(bào)告了一個(gè)肢端黑色素瘤的早期非典型病變，該病變顯示了ALM的臨床特征，如發(fā)病時(shí)間較晚，較大的尺寸、色素不均以及不規(guī)則的形狀[14]。但在組織病理學(xué)上，僅顯示非典型黑素細(xì)胞的輕度分散增生，在既往文獻(xiàn)中只記載了少數(shù)肢端皮膚ALM早期病變患者。Nogita等[15]于1994年首次將這種具有最小的非典型性病理學(xué)特征的肢端色素性病變描述為“足部非典型黑變病”。Menis等[16]也報(bào)告了2例肢端黑色素瘤病例，類(lèi)似于足部非典型黑變病，并認(rèn)為“足部黑變病”是ALM的早期階段。Fernandez-Flores等[8]認(rèn)為ALM最早的組織病理表現(xiàn)是黑色素細(xì)胞單細(xì)胞的增殖模式，隨后融合成巢，這種組織病理模式需要與良性表皮痣和交界痣?yún)^(qū)分開(kāi)來(lái)，并且注意在結(jié)構(gòu)學(xué)和細(xì)胞學(xué)的不典型性，同時(shí)應(yīng)注意3個(gè)主要的結(jié)構(gòu)特征：（1）黑素細(xì)胞聚集呈巢的方向，在黑素細(xì)胞痣中，巢狀物通常是表皮垂直方向的，相反，在黑色素瘤中，聚集呈巢的方向通常是和表皮平行的。（2）黑色素細(xì)胞分布的規(guī)律性，良性增殖是均勻生長(zhǎng)，黑素細(xì)胞彼此等距。而不等距的黑素細(xì)胞的增殖則需要引起重視。???（3）黑素細(xì)胞向表皮擴(kuò)散的部位，在黑素細(xì)胞痣中，黑素細(xì)胞傾向于沿皮溝上升，而在惡性增生中，黑素細(xì)胞主要沿皮嵴上升。因此，平行嵴紋是指沿皮嵴平行排列的色素沉著，多見(jiàn)于黑色素瘤，相比之下，平行溝紋是指沿皮溝分布的色素沉著，更常見(jiàn)于肢端痣。然而，當(dāng)組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)不具體時(shí)，皮膚鏡等非侵入性技術(shù)可以提高診斷ALM的能力。早期ALM最常見(jiàn)和特異性的皮膚鏡特征是平行嵴模式和不規(guī)則的彌漫性色素沉著模式[17]。Saida等[18]觀察到在早期ALM中，這些皮膚鏡模式可以先于組織病理學(xué)改變，平行嵴征診斷ALM的特異性為99%，不規(guī)則彌漫性色素沉著診斷ALM的特異性為96.6%。同時(shí)，免疫組織化學(xué)染色的結(jié)合可以幫助識(shí)別早期階段ALM的黑素細(xì)胞增生模式。S-100、Melan-A和HMB-45是眾所周知的黑色素瘤細(xì)胞標(biāo)志物。據(jù)報(bào)道，S-100對(duì)惡性黑色素瘤標(biāo)本的敏感度在97%～100%，但特異性較低（75%～87%）。Melan-A的免疫組織化學(xué)染色顯示較低的敏感度（75%～?92%），特異性較高（95%～100%）。HMB-45的敏感度為69%～93%，并且在早期黑素瘤中的表達(dá)特別普遍[19]。

本例患者足底斑塊顏色較淡，皮膚鏡表現(xiàn)呈彌漫不規(guī)則的色素沉著模式，盡管皮膚病理僅提示基底層非典型黑素細(xì)胞的輕度增生，但與Fernandez-?Flores等[8]認(rèn)為ALM最早的組織病理表現(xiàn)是黑色素細(xì)胞單細(xì)胞增殖模式的研究結(jié)果一致，同時(shí)，結(jié)合臨床特征和皮膚鏡表現(xiàn)，以及免疫組化S-100、Melan-A、HMB-45均呈陽(yáng)性，高度提示ALM早期病變，予以手術(shù)切除。綜上所述，對(duì)ALM早期階段進(jìn)行皮膚病學(xué)評(píng)估，需要仔細(xì)地臨床、皮膚鏡和組織病理學(xué)結(jié)合。ALM治愈和最終存活的機(jī)會(huì)取決于早期發(fā)現(xiàn)和原發(fā)性皮膚腫瘤的完全切除。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–25）

（修回日期：2023–11–24）