趙娟，涂發(fā)平，陳一丁，楊瀚

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科（趙娟、陳一?。跋窨疲铄?；637007 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科（涂發(fā)平）

全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓與麻醉誘導(dǎo)用藥和誘導(dǎo)前患者容量不足密切相關(guān)，而誘導(dǎo)前容量不足是誘導(dǎo)后低血壓的主要原因［1］。胃腸道手術(shù)患者需常規(guī)禁食禁飲、術(shù)前腸道灌洗、胃腸減壓等，均可造成患者血容量不足，全麻誘導(dǎo)后更容易發(fā)生低血壓，故誘導(dǎo)前進(jìn)行容量評估顯得尤為重要。傳統(tǒng)評估指標(biāo)如平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓缺乏及時(shí)性和靈敏性，且當(dāng)患者腹內(nèi)壓增大時(shí)（如肥胖或氣腹），無法準(zhǔn)確評估容量反應(yīng)性［2］。而準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)如每搏量變異度、脈壓變異度等，需要有創(chuàng)操作且費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用存在局限［3］。近年來，超聲因其方便、即時(shí)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已用于臨床評估患者圍術(shù)期容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，并逐漸成為研究熱點(diǎn)［3］。頸動脈校正血流指數(shù)（corrected flow time， FTc）與頸動脈峰值流速變異度（respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity， ΔVpeak-CA）作為新的監(jiān)測指標(biāo)，還具有快速、易掌握等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究擬評價(jià)頸動脈FTc 與ΔVpeak-CA 預(yù)測胃腸道腫瘤患者麻醉誘導(dǎo)前容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年7 月至2021 年11 月因胃癌和腸癌等胃腸道腫瘤擬行手術(shù)需要術(shù)前腸道灌洗的患者，性別不限，年齡18～65 歲，BMI 18～30 kg/m2，ASA I 或Ⅱ級，試驗(yàn)前心臟超聲檢測無異常［射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）≥50%］，頸動脈超聲檢測血管無斑塊、狹窄和畸形等異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［2019ER（R）069-01］，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 監(jiān)測方法及指標(biāo)

患者入麻醉準(zhǔn)備間后行無創(chuàng)監(jiān)測，監(jiān)測心率（heart rate，HR）、MAP、血氧飽和度、心電圖。采用超聲測量頸動脈收縮期時(shí)間（systolic flow time，ST）、心動周期（cycle time，CT）、頸動脈峰值流速最大值（maximum carotid peak velocity，Vpeak-max）和最小值（minimum carotid peak velocity，Vpeak-min）。參照Barjaktarevic 等［4］的方法行頸動脈超聲測量：患者仰臥位平靜自主呼吸，頭偏向左側(cè)，應(yīng)用Mindray M9彩色超聲多普勒儀，選擇線陣探頭置于右側(cè)頸總動脈甲狀軟骨下緣水平，B 超模式下獲取右側(cè)頸動脈長軸橫截面，選用PW 模式將取樣線置于血管中心測量血流頻譜。參照楊曦侖等［5］的方法經(jīng)胸心臟超聲測量EF 和每博輸出量（stroke volume， SV）：患者取仰臥位，選用心臟超聲探頭置于左側(cè)胸骨旁3 或4肋間，并將其聲束指向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向，然后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整位置，獲得一個(gè)完整胸骨旁左室長軸圖像，然后選用M 模式將取樣線置于左室長軸方向，測得患者EF 和SV。試驗(yàn)中連續(xù)獲取3 個(gè)圖像清晰的心臟切面圖，且每張圖像均進(jìn)行3 次測量，取其9 個(gè)測量數(shù)據(jù)平均值作為患者數(shù)據(jù)。同時(shí)記錄第3 次心臟切面圖獲取完畢時(shí)的HR 與MAP，設(shè)定此測量時(shí)點(diǎn)為T0。5 min 后開始輸注復(fù)方氯化鈉液10 mL/kg，于25～30 min 內(nèi)勻速輸完（容量負(fù)荷試驗(yàn)）［6］，容量負(fù)荷試驗(yàn)后5 min（T1）再次測量并記錄ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。 記錄T0、T1時(shí) 的ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。頸動脈= （Vpeak-max-Vpeak-min）/［（Vpeak-max + Vpeakmin）/2］×100%［3］，均取三次測量結(jié)果平均值作為患者數(shù)據(jù)。

1.3 容量反應(yīng)性確定

本研究參照Duus 等［7］判斷容量反應(yīng)性的方法，SV 增加率ΔSV=［（SV 補(bǔ)液后-SV 補(bǔ)液前）/SV 補(bǔ)液前）］×l00%。若患者容量負(fù)荷試驗(yàn)后ΔSV ≥10%，即納入有容量反應(yīng)性組（responder 組，R 組）。反之，則為無容量反應(yīng)性組（non-responder 組，N 組）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用成對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用散點(diǎn)圖和Pearson 相關(guān)系數(shù)（r）檢驗(yàn)測量參數(shù)與容量反應(yīng)性的相關(guān)性。繪制頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve， AUC），通過約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?。以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本臨床特征比較

本研究初始納入76例患者，其中9例拒絕試驗(yàn)，1 例有心律失常，2 例超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊和狹窄，3例超聲顯像不清晰，最終納入61 例。其中無容量反應(yīng)者（N 組）21 例，有容量反應(yīng)者（R 組）40 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級和合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05；表1）。

表1 兩組患者基本臨床特征的比較Table 1.Baseline Characteristics in Two Groups

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較

與T0時(shí)比較，T1時(shí)R 組和N 組SV、頸動脈FTc 均明顯升高（P＜ 0.05），ΔVpeak -CA 均明顯降低（P＜ 0.05）。T0時(shí)N 組SV 和頸動脈FTc 明顯高于R 組（P＜ 0.05），N 組ΔVpeak-CA 明顯低于R 組（P＜ 0.05）。兩組HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

HR: Heart rate； MAP: Mean arterial pressure； SV: Stroke volume； FTc: Corrected flow time； ΔVpeak-CA: Respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity.aDifference between non-responder group and responder group， P ＜ 0.05；bDifference between T0 group and T1 group， P ＜ 0.05 .

ΔVpeak-CA（%）T0Non-responder group76±1386±1490.05±14.13a11.38±0.34a8.32±2.13a Responder group76±1491±1477.68±16.3110.89±0.4610.61±2.18 T1Non-responder group70±1187±1496.15±14.97b11.67±0.42b6.4±1.46b Responder group71±1192±1594.95±19.51b11.82±0.49b7.06±0.89b TimeGroupHR（beat/min）MAP（mmHg）SV（mL）Carotid FTc（ms0.5）

2.3 頸動脈FTc 及ΔVpeak-CA 預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC 曲線對比分析

頸動脈FTc 的AUC 為0.774（95%CI: 0.652～0.897，P＜ 0.001），最佳截?cái)嘀禐?1.10 ms0.5，敏感性為80%，特異性為71.4%（圖1）。ΔVpeak-CA 的AUC 為0.768（95%CI: 0.646～0.890，P＜ 0.001），最佳截?cái)嘀禐?.95%，敏感性為77.5%，特異性為61.9%（圖2） 。

圖1 FTc 預(yù)測容量反應(yīng)性ROC 曲線圖Figure 1.ROC Curve of FTc Predicting Fluid Responsiveness

圖2 ΔVpeak-CA 預(yù)測容量反應(yīng)性ROC 曲線圖Figure 2.ROC Curve of ΔVpeak-CA Predict Fluid Responsiveness

2.4 頸動脈FTc 及ΔVpeak-CA 與ΔSV 的相關(guān)性散點(diǎn)圖對比分析

頸動脈FTc 與容量負(fù)荷試驗(yàn)后ΔSV 呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=-0.67（圖3）。ΔVpeak-CA 與容量負(fù)荷試驗(yàn)后ΔSV 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.425（圖4）。

圖3 FTc 與ΔSV 相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 3.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and FTc

圖4 ΔVpeak-CA 與ΔSV 相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 4.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and ΔVpeak-CA

3 討 論

近年來胃腸道腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，而胃腸道惡性腫瘤死亡率高居所有惡性腫瘤的第3 位［8］。有研究報(bào)道［9］，我國胃癌的發(fā)病率及死亡率均處于全球較高水平，患者早期往往沒有特殊癥狀，但伴隨病情進(jìn)展隨之出現(xiàn)食欲下降、腹瀉、嘔血或便血等癥狀，造成容量丟失。臨床上對于胃腸道腫瘤的治療是以外科為主的綜合治療，而圍手術(shù)期準(zhǔn)確的容量評估是實(shí)施手術(shù)治療的前提，容量不足常常導(dǎo)致器官灌注不足，組織氧供缺乏，但若補(bǔ)液過多則會導(dǎo)致組織間質(zhì)水腫，細(xì)胞代謝障礙，傷口愈合不良或不愈合。此外，胃腸道手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，常涉及消化道重建，擬行胃腸道手術(shù)的患者術(shù)前需行腸道準(zhǔn)備以保證術(shù)野清晰同時(shí)降低術(shù)后感染的發(fā)生。此類患者較其他類型手術(shù)患者容量丟失明顯易導(dǎo)致血容量不足，從而增加全麻誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)［10］。

全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生常由多種因素所致，包括術(shù)前因禁飲禁食時(shí)間過長或體液丟失所致低循環(huán)血容量、麻醉藥物心血管抑制和外周血管擴(kuò)張作用，以及患者自身相關(guān)危險(xiǎn)因素等［11］。液體治療是麻醉誘導(dǎo)后低血壓的有效治療方法之一，容量管理是圍麻醉期的重要組成部分。容量反應(yīng)性是容量管理的核心，為心臟隨液體負(fù)荷的增加而提高其每搏量的能力，可以反映心臟對前負(fù)荷的儲備潛能。根據(jù)Frank-Starling 曲線，擴(kuò)容僅對左右心室均處于曲線上升支的患者有益，增加心臟前負(fù)荷可明顯提高SV 和心輸出量（cardiac output，CO），即具有容量反應(yīng)性；液體治療前評估患者是否存在容量反應(yīng)性，是決定液體治療效果的重要保障［12］。因此，精準(zhǔn)評估胃腸道腫瘤患者全麻誘導(dǎo)前容量反應(yīng)性可降低因液體治療不足或過量引起的相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)化容量管理并改善預(yù)后具有重要臨床意義。

床旁超聲在容量反應(yīng)性評估中的應(yīng)用越來越廣泛，如經(jīng)食道超聲測量降主動脈FTc 是評估患者容量反應(yīng)性的有效指標(biāo)［13］。然而食道超聲操作技術(shù)要求高， 僅局限于鎮(zhèn)靜和氣管插管患者，臨床應(yīng)用有局限。頸動脈屬于主動脈分支血管，具有位置表淺、易獲取和距離心臟近等優(yōu)點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為測量頸動脈血流是替代監(jiān)測CO 的良好方法［14-16］。本研究結(jié)果顯示，頸動脈FTc 作為一種較新穎的床旁超聲測量指標(biāo)，容量負(fù)荷試驗(yàn)后明顯升高，與SV 的變化有較高相關(guān)性，其預(yù)測患者容量反應(yīng)性的AUC 為0.774，是評估麻醉誘導(dǎo)前自主呼吸患者容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。

頸動脈超聲可以獲得的另一個(gè)指標(biāo)是ΔVpeak-CA，通過連續(xù)測量3 個(gè)呼吸周期內(nèi)的Vpeak-max 與Vpeak-min 計(jì)算獲得。本試驗(yàn)中，ΔVpeak-CA 預(yù)測患者容量反應(yīng)性的AUC 為0.768，最佳截?cái)嘀禐?.95%，其預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度為77.5%，特異度為61.9%。本結(jié)果與Kim 等［17］的結(jié)論相似，他們認(rèn)為當(dāng)ΔVpeak-CA ≥9.1%時(shí)，其預(yù)測患者具有容量反應(yīng)性的敏感度為72.7%，特異度為77.1%。但與陳耀武等［18］的最佳截?cái)嘀?2.36%存在一定差異，出現(xiàn)差異的原因可能是他們的研究對象為實(shí)施機(jī)械通氣治療的外科ICU 患者，而本試驗(yàn)對象為安靜時(shí)自主呼吸患者。正壓機(jī)械通氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)壓（intrapleural pressure，ITP）增高使阻礙靜脈回流的右心房壓力增加，并且ITP 增高壓迫腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回心血量進(jìn)一步降低，從而引起左心前負(fù)荷降低；而自主呼吸時(shí)由于胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引作用，回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加［19］。因此，ΔVpeak-CA 的最佳截?cái)嘀挡煌赡芘c胸內(nèi)壓力不同有關(guān)。

本研究的不足之處有以下幾點(diǎn)。首先，試驗(yàn)對象處于麻醉誘導(dǎo)前平靜自主呼吸狀態(tài)，對于機(jī)械通氣患者的評估有待進(jìn)一步研究。其次，本試驗(yàn)納入對象是ASA 分級為 I～I(xiàn)I 級擬行胃腸道手術(shù)患者，患者及手術(shù)納入種類有待進(jìn)一步豐富。

綜上所述，經(jīng)超聲測量頸動脈FTc 和ΔVpeak-CA 對胃腸道手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前容量反應(yīng)性評估均有一定預(yù)測價(jià)值，且在本實(shí)驗(yàn)條件下，頸動脈FTc的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于頸動脈ΔVpeak-CA。

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