王蘇杰，蒙志平，王芳，吳小延

510060 廣州，中山大學(xué)腫瘤防治中心 分子診斷科

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）又稱破骨細(xì)胞瘤，因組織切片中見大量的破骨細(xì)胞型多核巨細(xì)胞而命名。GCTB 是一種常見的原發(fā)性骨腫瘤，其發(fā)生率僅次于骨肉瘤和骨軟骨瘤，居第三位［1］。GCTB 多發(fā)生在年輕人之中，如果得不到及時(shí)的救治，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致殘疾或者截肢，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，生長活躍［2］。GCTB 具有較高的局部侵襲性和很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［3］。由于GCTB 的侵襲特性，有些患者可能存在轉(zhuǎn)移病灶，所以也有必要進(jìn)行完善的CT 檢查［4］。目前手術(shù)切除也是治療該病比較好的方法。在可能的情況下，可以選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)和使用輔助手段進(jìn)行仔細(xì)刮除術(shù)。在腫瘤無法切除或手術(shù)會導(dǎo)致過多并發(fā)癥的情況下，可以選擇地舒單抗輔助治療［5］。在分子水平上，腫瘤細(xì)胞的特征是核小體H3.3 和端粒之間存在獨(dú)特的相互作用［6］。H3F3A位于1 號染色體上，是編碼組蛋白H3 變體（H3.3）的兩個(gè)基因之一。根據(jù)之前的文獻(xiàn)報(bào)道［7］，約96%的GCTB 患者中發(fā)生H3F3A基因突變。H3F3A基因突變類型對于GCTB 的診斷也有臨床意義［8］。本文收集了2010年至2023 年在中山大學(xué)腫瘤防治中心分子診斷科就診的90 例GCTB 患者，并回顧性對病理特征及預(yù)后因素進(jìn)行總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2010 年至2023 年通過病理明確診斷為GCTB 的90 例患者，通過Sanger 測序方法對H3F3A 基因的34 密碼子進(jìn)行基因檢測，并對腫瘤組織使用羅氏公司Bench Mark XT 全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀器進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision 法。Sanger 測序是將患者的石蠟組織標(biāo)本按照愷碩提取試劑盒提出DNA，并在提取后使用分光光度計(jì)測量其濃度和純度，按照測序試劑盒說明書投入DNA 總量，經(jīng)過后續(xù)上機(jī)測序前處理，使用ABI 3500XL 型遺傳分析儀進(jìn)行測序。DNA 提取試劑盒來自愷碩生物科技股份有限公司，Sanger 測序中所使用的測序試劑是BigDye mix 測序試劑盒。Sanger 測序結(jié)果中，H3F3A基因測序結(jié)果呈現(xiàn)為G34W 的有75 例，呈現(xiàn)為G34L 有5 例，呈現(xiàn)野生型的有10 例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 軟件對患者的無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用乘積極限法繪制生存曲線，又稱Kaplan-Meier法；對數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，多因素分析采用Cox 回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型，篩選出單因素分析結(jié)果中P＜ 0.05 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，納入多因素Cox 回歸模型分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

90 例GCTB 患者，其中男47 例，女43 例，年齡17～69 歲，平均年齡30.98 歲。其中55 歲以上患者有4 例，55 歲以下患者有86 例。腫瘤位于膝關(guān)節(jié)周圍的有39 例，發(fā)生在肱骨近端的有3 例，發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端的有12 例，發(fā)生在其他部位的有36 例。61 例患者腫瘤直徑≥5 cm，29 例患者腫瘤直徑 ＜ 5 cm。24 例患者手術(shù)后發(fā)生了復(fù)發(fā)，66 例患者手術(shù)至今未發(fā)生復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。48 例患者做了手術(shù)切除術(shù)，42 例做了病灶刮除術(shù)。62 例患者使用了地舒單抗藥物治療，28 例患者未使用地舒單抗藥物。47 例患者P53 結(jié)果陽性，14 例結(jié)果陰性，29 例未做該檢測。63 例患者P63 結(jié)果陽性，11 例結(jié)果陰性，16 例未做該檢測。在Sanger 測序結(jié)果中，突變類型為重組多聚核小體H3.3，G34W（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34W，圖1A）的有75 例，重組多聚核小體H3.3，G34L（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34L，圖1B）的有5 例，野生型有10 例（圖1C）。

圖1 H3F3A 基因sanger 測序結(jié)果圖Figure 1. Sequencing Results of the H3F3A Gene

2.2 PFS 單因素分析

PFS 是以復(fù)發(fā)為結(jié)局的事件，分析其各個(gè)因素對PFS 的影響。結(jié)果顯示：Ki67 蛋白表達(dá)程度和手術(shù)方式對PFS 預(yù)后有顯著影響（P＜ 0.05），而患者的年齡，性別，腫瘤部位，腫瘤直徑大小，是否使用地舒單抗治療，H3F3A突變類型，P53 及P63 的蛋白表達(dá)對PFS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1，圖2）。

表1 骨巨細(xì)胞瘤患者生存期的單因素相關(guān)分析Table 1.Univariate Analysis of Factors Affecting Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

圖2 骨巨細(xì)胞瘤患者生存曲線圖Figure 2.Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

對所有患者進(jìn)行術(shù)后電話隨訪，截止隨訪時(shí)間90 例患者均未發(fā)生死亡，90 例患者隨訪時(shí)間為0.5～36 個(gè)月，總體生存期平均值為43.02 個(gè)月，其1、2、3 年的復(fù)發(fā)率分別為20.00%、25.56%、26.67%。

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2.3 多因素分析

COX 回歸模型多因素分析顯示：Ki67 蛋白的表達(dá)和手術(shù)方式是影響GCTB 患者PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素（均P＜ 0.05；表2）。

表2 PFS 多因素回歸分析結(jié)果Table 2.Multivariate Regression Analysis of Factors Affecting PFS

3 討 論

GCTB 是一種罕見的局部侵襲性骨腫瘤，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的4%～5%［9］。它主要發(fā)生在30 至40 歲的患者中［10］，GCTB 在青壯年中的發(fā)病率比較高［11］。在本研究中，男性占 52.2%，女性占47.8%；平均年齡為30.98（17～69 歲）。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，GCTB 在手術(shù)治療后仍然有30%～50%的復(fù)發(fā)率［12］。在本研究中，根據(jù)90 例患者的術(shù)后隨訪結(jié)果，有24 例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.7%，與以上結(jié)果基本一致。

有研究顯示［13］，在96%的 GCTB 中存在H3F3Ap.G34 改變，而在其他良性骨腫瘤（包括軟骨母細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、成骨細(xì)胞瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤和軟骨粘液樣纖維瘤）中不存在這些改變，這提供了H3F3Ap.G34 突變的證據(jù)在 GCTB 中的高度敏感和特異標(biāo)記。另外，p.G34L 突變比較罕見，2/3 主要發(fā)生在手腳的小骨頭中。這種突變與p.G34W 一樣，似乎僅限于骨腫瘤，在原發(fā)性腦腫瘤中尚未見報(bào)道。本研究中，83.3%的GCTB 患者發(fā)生G34W 突變，僅有5.6%的GCTB 患者為G34L 突變，還有11.1%的患者為野生型。

Ki67 蛋白是在細(xì)胞核中發(fā)現(xiàn)的一種核仁蛋白，它可以參與調(diào)節(jié)染色體的有絲分裂過程，可以反映細(xì)胞的增殖活性，在惡性細(xì)胞中的表達(dá)水平往往高于在正常細(xì)胞中的表達(dá)，這個(gè)特點(diǎn)可以作為用來判斷腫瘤侵襲的依據(jù)［14］。因此Ki67 的指標(biāo)也可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。在本研究病例中，將Ki67 的表達(dá)率大于等于10%的歸為一類，為高表達(dá)組，一共71 例，將小于10%的歸為一類，為低表達(dá)組，一共19 例，我們的研究結(jié)果顯示Ki67 的蛋白表達(dá)結(jié)果對于PFS 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Ki67 的指標(biāo)對于腫瘤的復(fù)發(fā)有重要的影響。一直以來，GCTB 的手術(shù)治療方式也是研究的熱點(diǎn)之一。腫瘤切除可以最大程度的切除腫瘤，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但是對于病人切除后生活造成不便；而病灶刮除術(shù)可以最大程度的保留病人自身的骨組織，但是疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會有所提高。本文中手術(shù)切除的病人有48 例，病灶刮除的病人有42 例，對其進(jìn)行單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對于PFS 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侯子偉等［15］人的研究也表明保留病人的膝關(guān)節(jié)組織與切除病人的組織在疾病復(fù)發(fā)率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明GCTB 的手術(shù)方式對于腫瘤的復(fù)發(fā)有影響。對于惡性GCTB，謝倩云等［16］也報(bào)道了廣泛切除是比較適宜的方法。隨著科技的發(fā)展，3D 打印技術(shù)也發(fā)展的越來越成熟，未來也將應(yīng)用于GCTB 的手術(shù)治療中，用來提高手術(shù)成功率［17］。吳朝陽等［18］在研究GCTB 患者術(shù)后復(fù)發(fā)原因中分析，手術(shù)方式會對GCTB 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有影響，與本次研究結(jié)果較為相似。Kivioja 等［19］報(bào)道，GCTB 患者年齡與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后相關(guān)，患者年齡越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率越。杜俊煒等［20］也報(bào)道腫瘤長徑≥4 cm 是GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中，年齡和腫瘤直徑大小與預(yù)后復(fù)發(fā)不相關(guān)（P＞ 0.05），可能本研究與收集的病例比較少有關(guān)，日后仍需要更大量數(shù)據(jù)的收集以進(jìn)一步驗(yàn)證。

地舒單抗是一種針對破骨細(xì)胞分化因子（RANK）受體的人源化單克隆抗體，可用于成年和骨骼發(fā)育成熟的青少年GCTB 的患者中。研究表明地舒單抗可以和活化因子配體結(jié)合，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的生長的目的［21］。單核基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的RANKL 與破骨細(xì)胞型多核巨細(xì)胞表面的RANK結(jié)合，導(dǎo)致這些巨細(xì)胞的活化和增殖。當(dāng)然在地舒單抗應(yīng)用之前，也有研究表明［22］干擾素和雙膦酸鹽被應(yīng)用在GCTB 的治療當(dāng)中。我國《骨巨細(xì)胞瘤臨床循證診療指南》［23］也推薦地舒單抗用于GCTB 的治療中，這些表現(xiàn)與常規(guī)GCTB 的組織學(xué)不同，與GCTB 中的骨肉瘤或惡性腫瘤相似，可能導(dǎo)致診斷困難。在本研究中，是否接受地舒單抗治療與預(yù)后不相關(guān)（P＞ 0.05），可能由于本研究收集的病例是單中心研究，以期未來更多研究中心的參與，以進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，單因素分析顯示，手術(shù)方式是PFS的相關(guān)預(yù)后因素（P＜ 0.05）；患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑大小、是否接受地舒單抗治療與預(yù)后不相關(guān)（P＞ 0.05）；分子標(biāo)志物中，Ki67 的蛋白表達(dá)是預(yù)后影響因素（均P＜ 0.05），H3F3A、P53 及P63 的蛋白表達(dá)與預(yù)后不相關(guān)（P＞ 0.05）。多因素分析結(jié)果顯示Ki67 和手術(shù)方式是GCTB PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究屬于回顧性研究，存在一定的局限性，需要更大數(shù)據(jù)的研究加以驗(yàn)證。相信未來隨著科技的發(fā)展和檢測手段的進(jìn)步，會發(fā)現(xiàn)越來越多的GCTB 治療等相關(guān)的影響性的因素。

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