董曉光,丁希艷,李彥冬

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132011)

腦梗死是一種高致殘的腦血管疾病,也是當(dāng)今世界最普遍的一種公共衛(wèi)生類疾病[1]。由于缺血半暗帶的存在,很多腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)腦梗死后的認(rèn)知功能損害,其恢復(fù)周期長(zhǎng)、預(yù)后差,對(duì)患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能有很大影響。

目前,腦梗死后認(rèn)知障礙越來越受到人們的重視,而最基礎(chǔ)的治療方法仍是藥物治療,藥物治療能夠改善大腦微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)大腦神經(jīng)系統(tǒng)等。但因?yàn)檎J(rèn)知障礙沒有特效藥,只能盡可能地以提高患者的認(rèn)知能力、提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。對(duì)于腦血管疾病的治療最常用的是他汀類藥物,它可以起到一定的降脂、抗炎和降低低密度脂蛋白的效果,可減少血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[2]。有研究[3]表明,腦梗死后認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重性與其血清膽固醇水平有著很大關(guān)系,而具有嚴(yán)重認(rèn)知功能損害的患者通常會(huì)出現(xiàn)較為顯著的神經(jīng)功能缺陷,并且其血清膽固醇水平也會(huì)出現(xiàn)偏高情況,對(duì)于腦梗死后認(rèn)知功能障礙臨床上常使用他汀類藥物對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。因此,本研究主要探討阿托伐他汀鈣輔助治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷,確診為腦梗死且合并不同程度的認(rèn)知功能障礙;神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并傳染病者;伴有其他嚴(yán)重疾病者;伴有精神障礙者。

1.2 方 法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療,給予患者常規(guī)藥物,并進(jìn)行相關(guān)的認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。藥物:阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H13021494,神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司,0.3 g/片),口服,0.3 g/次,1次/d;依達(dá)拉奉注射液靜脈滴注(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110125,陜西健民制藥有限公司,10 mL∶15 mg)30 mg,加入0.9%氯化鈉注射液250 mL,2次/d,30 min內(nèi)滴完;靜脈滴注注射用血塞通(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026437,凍干,哈爾濱珍寶制藥有限公司,100 mg/支)200 mg加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液,1次/d。

認(rèn)知功能康復(fù)鍛煉:1)注意力訓(xùn)練。用文字、數(shù)字、字母等進(jìn)行表達(dá)訓(xùn)練,通過重復(fù)短句、播放視頻、播放新聞等方式訓(xùn)練提高患者的注意力。2)空間定向力訓(xùn)練。幫助患者恢復(fù)個(gè)人生活習(xí)慣,培養(yǎng)患者的時(shí)間意識(shí)。3)知覺功能訓(xùn)練。重復(fù)性指導(dǎo)患者觀看不同的圖片,指導(dǎo)患者辨別圖片的顏色、形狀及圖片中的人物,激發(fā)患者對(duì)圖片的記憶能力。通過幫助患者回憶往事,增強(qiáng)患者與家人之間的溝通能力,從而喚起患者的記憶功能。4)思維能力訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字排列及10以內(nèi)的加減法運(yùn)算能力的訓(xùn)練,模擬日常購(gòu)物的方式對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單分析問題、解決問題能力的訓(xùn)練。5)執(zhí)行能力訓(xùn)練。運(yùn)用折紙、剪紙、插花等方法訓(xùn)練患者的執(zhí)行力。6)按患者的興趣偏好選用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式,1次/d,30 min/次以上。

試驗(yàn)組在上述對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上實(shí)施阿托伐他汀鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408,輝瑞制藥有限公司,10 mg/片)輔助治療,初始用量10 mg/d,并根據(jù)患者的實(shí)際情況增加用量,每4周調(diào)整(增加)1次用量,增加10 mg/次,直到增加至40 mg/d。所有患者均連續(xù)治療半年。

1.3 觀察指標(biāo)

1)計(jì)算兩組患者治療的有效率。顯效為癥狀完全消失,有效為癥狀有所改善,無效為癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至更嚴(yán)重,有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2)對(duì)兩組患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用MMSE評(píng)定量表,包含定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力,其得分與能力成正比。

3)對(duì)兩組患者生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(Barthel Index,BI)評(píng)估患者日常生活自理能力,包括10個(gè)項(xiàng)目,總分為0～100分,得分越高表示患者日常生活自理能力越強(qiáng)。

4)對(duì)兩組患者血脂(TC、HDL-C、TG、LDL-C)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5)對(duì)兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察患者治療中是否出現(xiàn)消化不良、失眠、血壓異常等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分

2.3 兩組患者治療后Barthel指數(shù)

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組患者的Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者治療后Barthel指數(shù)

2.4 兩組患者血脂水平

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組患者血脂TC、TG、LDL-C水平較對(duì)照組低,HDL-C水平較對(duì)照組高(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者血脂水平

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

腦梗死在臨床上很常見,是由于患者腦供血不足造成的局部性腦組織萎縮、壞死。大多數(shù)腦梗死患者的發(fā)病都是由腦動(dòng)脈狹窄或阻塞引發(fā),造成血管供血區(qū)腦組織缺血、供氧不足等,最后導(dǎo)致腦血管壞死。腦梗死臨床癥狀以神經(jīng)功能缺損為主,老年人為腦梗死高發(fā)人群,其病程長(zhǎng),預(yù)后效果不佳。受多種因素危害,近年我國(guó)腦梗死患病率呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。

腦梗死是因大腦內(nèi)血供需平衡失調(diào)而引起的一種腦組織缺血性病變。在高脂血癥、吸煙、飲酒以及肥胖的人群中較為常見,患者腦梗死后會(huì)出現(xiàn)突然失語(yǔ)、偏癱以及神經(jīng)功能喪失等臨床癥狀,導(dǎo)致患者致殘率、致死率較高[6]。相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn),對(duì)腦梗死患者在治療期間使用吡拉西坦效果顯著,這主要是吡拉西坦能夠促進(jìn)腦內(nèi)細(xì)胞代謝,提高大腦中的乙酰膽堿含量,增加神經(jīng)興奮。吡拉西坦是一種γ-氨基丁酸的環(huán)形衍生物,對(duì)于化學(xué)和物理因素導(dǎo)致的腦功能損傷有抵抗作用,對(duì)改善腦梗死患者的臨床病癥有較為顯著效果。對(duì)于腦梗死后神經(jīng)血氧供應(yīng)減少而造成的神經(jīng)缺損,臨床上使用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物可以在某種程度上維持和改善神經(jīng)功能,但療效并不滿意。近年關(guān)于腦梗死后認(rèn)知障礙機(jī)制的探討越來越多,越來越多的研究[8]顯示,脂代謝紊亂與腦梗死的發(fā)生發(fā)展有密切相關(guān),而且脂代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致腦梗死后大腦功能損害和認(rèn)知損害。因此,采取積極的脂類調(diào)控措施,或可在某種程度上延遲神經(jīng)功能損害的發(fā)生,并有助于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。大部分腦梗死患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降,如何改善腦梗死后的認(rèn)知能力,提升生存質(zhì)量,是目前腦梗死后最需要關(guān)注的問題之一。盡管像吡拉西坦、前列地爾等藥物對(duì)腦梗死治療和改善患者認(rèn)知功能有很好效果,但也有一些副作用,如果長(zhǎng)時(shí)間服用吡拉西坦,可能會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度激活和興奮,導(dǎo)致患者產(chǎn)生亢奮和頭疼等副作用[9]。阿托伐他汀鈣是一種對(duì)CMG-CoA還原酶有特異性和競(jìng)爭(zhēng)性作用的抑制劑,而HMG-CoA是一個(gè)限速酶,即3-羥基-3-甲基-戊二酰CoA,可以催化乙精-三羥-3-甲基-戊二酰CoA的轉(zhuǎn)換,生成甲基羥戊酸,丙三酯和膽固醇則可以在肝組織中生成更多的濃度小且穩(wěn)定的脂質(zhì),這種低密度脂蛋白膽固醇可以利用血漿的釋放傳遞作用傳遞到周圍,被受體降解。有研究[10]顯示,降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白B水平可降低心腦血管不良風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。

關(guān)于腦梗死后認(rèn)知功能障礙的治療,首先,應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集,可對(duì)患者的血壓和血脂進(jìn)行有效控制,并對(duì)患者的原發(fā)病進(jìn)行有效治療;其次,應(yīng)用具有營(yíng)養(yǎng)作用的藥物改善患者的記憶力和認(rèn)知能力[11],如使用膽堿酯酶抑制劑;此外,還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練,以標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)訓(xùn)練提高患者的認(rèn)知功能。然而,經(jīng)過實(shí)際的臨床應(yīng)用,這種治療方法的效果具有一定的局限性,其療效僅有一定程度的提高。經(jīng)過對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者的發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn),所有腦梗死患者都會(huì)出現(xiàn)脂代謝紊亂,而且隨著患者病情的加重,脂代謝紊亂的程度也會(huì)隨之加重。在臨床上,血清中的脂質(zhì)含量與腦部損害程度密切相關(guān),而脂質(zhì)含量則是腦部損害的主要因素。因此,對(duì)腦梗死后神經(jīng)功能異常患者的血脂水平進(jìn)行合理控制,對(duì)改善病情有很大幫助。阿托伐他汀鈣作為一種他汀類降脂藥,是一種臨床上常用降脂藥,它的作用途徑是通過抑制膽固醇的生成而調(diào)控患者血脂,所以可以通過減少患者體內(nèi)血脂和LDL的生物學(xué)效應(yīng),減少體內(nèi)脂肪,從而保持患者腦血管功能。而患有腦血管疾病的患者需要更嚴(yán)格控制血脂,血脂含量增加會(huì)對(duì)人體的血液循環(huán)造成一定影響,是腦梗死的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。阿托伐他汀鈣則能夠有效地調(diào)控腦梗死后的血脂水平,從而有效地保護(hù)腦梗死后患者的腦神經(jīng),進(jìn)而有效地提高腦梗死后的認(rèn)知能力[12]。

本研究結(jié)果表明,治療后試驗(yàn)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療后患者的認(rèn)知功能評(píng)分試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療后試驗(yàn)組的生活自理能力明顯高于對(duì)照組;治療后試驗(yàn)組TC、TG、LDL-C水平低于對(duì)照組,HDL-C水平高于對(duì)照組;治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。

綜上所述,通過對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者實(shí)施阿托伐他汀鈣輔助治療,能夠有效提升療效,改善患者的認(rèn)知功能障礙,提升患者生活自理能力,改善患者血脂水平,降低并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床上具有較高的推廣價(jià)值。