張婷瑋 李東寧 張曉嵐 劉璐瑤

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科,遼寧錦州,121001

臨床資料患兒,女,1歲6個(gè)月。右下肢多處皮下丘疹1年余?；純荷?個(gè)月,發(fā)現(xiàn)其右下肢皮下丘疹,質(zhì)硬呈骨樣密度,隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育皮疹漸大,未發(fā)現(xiàn)患兒有不適癥狀。出生史:患兒為第二胎,足月剖宮產(chǎn),出生時(shí)2200 g,屬低體重出生兒,以純?nèi)橹赣?無宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,無嚴(yán)重窒息病史,無外傷史及其他疾病史,雙親體健,均無同類病癥,非近親結(jié)婚,家族中無同類病例。

體檢:身高77.00 cm(18月齡患兒參考值:77.90～84.0 cm),體重8.20 kg(18月齡患兒參考值:9.7～12.0 kg),頭圍43.80 cm(18月齡患兒參考值:44.0～50.5 cm)。系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。未出現(xiàn)癲癇、四肢抽搐、意識(shí)喪失等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

皮膚科查體:右脛前可見浸潤(rùn)性暗紅色斑塊,其上散在豆粒大黃白色質(zhì)硬丘疹,觸之骨樣密度,無觸痛、紅腫、破潰等(圖1、2)。皮損組織病理:真皮及皮下組織可見分化成熟的骨組織,骨組織內(nèi)可見骨細(xì)胞,表皮無異常,呈骨性纖維結(jié)構(gòu)不良改變(圖3)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣2.68 mmol/L(參考值2.1～2.8 mmol/L)、血磷1.67 mmol/L(參考值1.42～2.13 mmol/L);堿性磷酸酶320.00 U/L(參考值128～432 U/L);全型甲狀旁腺素72.80 pmol/L(15～68.3 pg/mg)、游離三碘甲狀腺原氨酸5.76 pmol/L(2.43～6.01 pmol/L)、 游離甲狀腺素14.14 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)、促甲狀腺素0.8647 μIU/mL(0.35～4.94 μIU/mL)、甲狀腺過氧化物酶抗體0.01(0～5.61 IU/mL)、甲狀腺球蛋白抗體0.00(0～4.11 IU/mL),血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均無異常。兒童體格生長(zhǎng)發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià):身高中下等(P7.1),體重下等(P0.7),頭圍下等(P1.9)。建議:當(dāng)前低體重、消瘦。頭圍低于正常。建議進(jìn)一步檢查。注意定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)變化。右下肢體表包塊超聲:皮下未見異常囊實(shí)性包塊,與健側(cè)對(duì)比回聲欠均勻。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,右脛腓骨正側(cè)位,右足正斜位,右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片:右下肢軟組織病變,右膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)高密度影。

經(jīng)對(duì)該患兒臨床表現(xiàn)、體格檢查、相關(guān)輔助性檢查以及皮膚組織病理學(xué)的結(jié)果,最終診斷:Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良。目前隨訪觀察,未進(jìn)行治療。

討論AHO最早在1937年由Fuller Albright描述的,一般在人群中的流行率為1/106～1/105[1,2]。AHO是由Gs-α蛋白的GNAS1基因突變,抑制了固有的GTP酶活性,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)cAMP水平持續(xù)升高[3]。AHO指一系列的體征,包括圓臉、身材矮小、短指、皮下骨化和牙齒異常。而發(fā)育遲緩、肥胖(早發(fā))和相對(duì)大頭畸形可能是遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良的額外特征。并且AHO常見于假性甲狀旁腺功能減退 (pseudohypoparathyroidism,PHP)[4],PHP的發(fā)生是由于位于20號(hào)染色體長(zhǎng)臂(20ql3.2-20ql3.3)的端粒末端GNAS1基因突變,GNAS1基因編碼刺激性G蛋白的a亞基[5],并且有研究證明Gs-α突變通過母系生殖傳遞導(dǎo)致PHPIA,而來自父親的遺傳導(dǎo)致AHO[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括 PTH 升高、血磷升高、血鈣降低、堿性磷酸酶正常等[7]。AHO的另一個(gè)特點(diǎn)為異位骨化,其發(fā)生不依賴于血清鈣磷水平變化,而是由于間充質(zhì)干細(xì)胞中Gs-α的缺乏[8]。AHO的病理組織學(xué)特征是真皮或皮下的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)成熟骨組織,部分頭顱CT可見基底節(jié)及灰、白質(zhì)交界處散在大量鈣化[9]。AHO為多系統(tǒng)疾病,骨外表現(xiàn)包括:性早熟、甲狀腺疾病、低磷血癥、生長(zhǎng)激素過量等,需要多學(xué)科共同監(jiān)測(cè)[10]。本例患兒系低出生體重兒,無外傷、皮膚病史,身材矮小,輔助檢查甲狀旁腺素升高。皮損表現(xiàn)為下肢皮下多發(fā)硬塊,經(jīng)病理確認(rèn)呈骨性纖維結(jié)構(gòu)不良改變,與 AHO的臨床特點(diǎn)相吻合。區(qū)別于先前幾例報(bào)道:首發(fā)表現(xiàn)多為軀干部(如腹部、背部)皮膚骨瘤,進(jìn)而確診為AHO[11,12]。本例患兒下肢病變?cè)贏HO中較為罕見。AHO的診斷需具備除異位骨化外的至少兩個(gè)其他臨床表現(xiàn)[13],該患者具有高PTH、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的特點(diǎn),診斷明確。

在該病鑒別診斷方面,其臨床表現(xiàn)及輔助檢查與進(jìn)行性骨化性纖維發(fā)育不良(FOP)、板樣皮膚骨瘤(PLOC)等有明顯區(qū)別。FOP 是一種以先天性拇指(趾)短、外翻畸形和進(jìn)行性異位骨化為主要臨床表現(xiàn)的結(jié)締組織疾病, 致病基因?yàn)锳CVR1。PLOC是原發(fā)性皮膚骨瘤的一種特殊類型,不伴有潛在的皮膚病變、鈣磷代謝水平正常,非進(jìn)展性,預(yù)后較好。

AHO目前缺乏有效的根治方法,對(duì)于局部骨化,進(jìn)行手術(shù)仍是目前主要的治療方法,內(nèi)分泌方面異常則進(jìn)行激素抵抗或補(bǔ)充治療。本例患者經(jīng)過3個(gè)月觀察隨訪未見新發(fā)皮損,目前仍在隨訪中。